1、肺小 细胞未分化癌综合治疗 赤峰学院附属医院肿瘤内二科 王翠英 发病率 占整个肺癌的 20-25% 由于病理学的发展，发病率有 上升的趋势。它是肺癌中恶性 程度最高的一种，早期易发生 全身广泛转移，故被认为是一 种全身性的疾病 小 细胞肺癌的特点 1 发病年龄： 40岁左右为发病高峰年 龄， 最小年龄为 16岁； 2 具有特异的生物学行为，如恶性程 度高、 生长快、倍增时间短、分裂指数高 、早 期出现远处转移； 3 具有神经内分泌的功能 , 能合成和分 泌 多种激素、生物活性肽、蛋白及酶 类， 如 ACTH、 ADH、 PTH、 NSE等； 肿瘤细胞倍增时间 小细胞肺癌 33 天 腺 癌 18
2、3 天 鳞 癌 100 天 大 细 胞 癌 93 天 4 在 胸片或 CT片上常常以肺门、纵隔淋巴 结转移为主要表现，原发灶可以较小甚 至不易发现，部分病人在治疗过程中 治疗后才出现原发灶； 5 由于具有神经内分泌功能，临床上常 伴 有肺癌的肺外表现，如柯兴氏征、低 钠 血症； 肺癌的肺外表现 1 一般情况：食欲不振、消瘦、发烧、免疫 功能下降， 2 内分泌： 异位甲状旁腺素分泌 -高血钙 （多见于上皮细胞癌），异位 ACTH分泌 - 柯兴氏综合征 （多见于小细胞肺癌），抗利 尿激素分泌 -低血钠（多见小 细 胞癌）。 3 骨骼系统：杵状指、肥大性骨关节病 4 神经肌肉：癌性肌无力（ Eato
3、n-Lambert) 周围神经炎、多发性肌炎、亚急性肌 萎缩。 5 血液系统：贫血、粒细胞增多症。 6 凝血系统：血栓性脉管炎、静脉血栓、 非细菌性心内膜炎、 DIC等。 7 皮肤： 皮肌炎、硬皮病。 8 肾脏： 肾病综合征、肾小球肾炎。 病 理 癌细胞较小，呈圆形或卵圆形，类 似淋巴细胞，分裂像多见，人为地受挤 压现象明显。 分三个亚型： 1 燕麦细胞型（淋巴细胞样）占 15% 2 中间型胞型（梭形细胞、多角形细 胞 占 70% 3 混合细胞型 占 15% NSE对小细胞肺癌的诊断意义 神经元特异性烯醇化酶（ NSE） 是一种很 有价值的分子生物学标志物，它可以作为 肺癌和儿童神经母细胞瘤的
4、肿瘤标志物。 其意义 ： 1 小细胞肺癌和非小细胞肺癌的鉴 别诊断； 2 监测病情、治疗反应及复发。 正常人血清中 NSE水平为 5-15ng/ml, SCLC 可明显增高， 25ng/ml。 阳性率可高达 90% 以上，而 NSCLC仅为 12% 。 7 自然生存期短，单一治疗效果较 差； 8 临床上常采用综合治疗的方法， 化 疗和放疗均较敏感，预后好于非 小 细胞肺癌。 转移途径 1 直接蔓延：占 10-15% ； 2 淋巴转移：占 85% ； 3 血行转移：占 75-80% ，死检发现心 脏转移 15-35% ，（心包 +心肌），心包转 移多于心肌，大多数病人两者均有转移 ， 分化差的肿
5、瘤转移率比分化好的高， 肾上腺转移占 35-40% 。 骨转移时：骨穿、 X片和 ECT的阳性率 骨穿阳性率：鳞 癌 3.6% 大细胞癌 12.5% 腺 癌 18.5% 小细胞癌 46% （本院报告 32% ） 骨髓阳性者， X片证实骨转移仅占 16% 骨髓阳性者， ECT证实骨转移占 69.2% 骨髓阴性者， X片证实骨转移占 3.5% 骨髓阴性者， ECT证实骨转移占 16% 临床分期 按 1973年国际分期标准： 局限期：肿瘤局限于一侧胸腔，同侧肺门 、同侧纵隔及锁骨上有无转移，合并少量胸 腔积液，轻度上腔静脉压迫征。 2 广泛期：凡是病变超出局限期者均列入 广 期，同时有中、大量胸腔积
6、液、中或重 度上腔压迫征、膈肌麻痹、对侧纵隔、对 侧锁骨上淋巴结转移。 1993年中科院修改草案 ED1-对侧纵隔、对侧所骨上淋巴结转移 ED2-少量胸腔积液 ED3-轻度上腔静脉压迫征 ED4-膈肌麻痹 ED5-声带麻痹 治疗前常规检查 血常规 肝肾功能 心肺功能 胸片或 CT 腹部 B超 脑 CT 骨 ECT 骨穿 支气管镜 治疗方法 手术 化疗 放疗 治疗原则： 1 局限期：先化放疗，然后酌 情考虑能否手术。 2 广泛期：以全身化疗为主，酌情姑息 放疗。 局限期 -手术 -化疗、放疗 局限期 -先化后放或化放化 -化疗 - 化疗 -放疗 广泛期 -化疗 -酌情放疗 -化疗 化疗方案 ：
7、COME、 COMC、 COMVP、 CE-CAP 手术为主的综合治疗结果 分期 5年生存率 % 外院 本院 I 62 50 II 37 42.9 III 35 16.7 手术为主综合治疗的生存率 组别 1年 % 3 年 % 5 年 % R0 49/53 92.4 24/41 58.5 14/32 43.8 R1.2 7/11 63.6 1/6 16.7 0/6 0 总计 56/64 87.5 25/47 53.2 14/38 36.8 胸部放射治疗的地位 化 +放与单化疗结果比较 疗 效 化 +放组 单化组 2 年生存率 28-38% 14-24% 5年生存率 15-25% 6-10% 中位
8、生存期 12-18月 10-12月 局部复发率 28-36% 64-82% 1992年两个 Meta-分析 化放疗综合 明显提高生存率。 Pignon报告 13个随机研究组 2140例病人 3年生存率 化放疗组 14.3% 单化疗组 8.9% P=0.001 放 射 治 疗 1 放射部位 2 照射野的设计 3 照射剂量 4 化放疗的次序和时间 5 脑预防性照射 6 放射性肺炎 放射治疗部位 原发灶、同侧肺门、 双侧纵隔、上叶病变或上纵隔淋巴结 转移时，应做锁骨上预防照射， DT40-50GY/4-5周。 照射野的设计 大野照射 -化疗前肿瘤体积 小野照射 - 化疗后肿瘤体积 照射野大小与局部复
9、发（ PR和 SD） 例数 局部复发 大野 93 32% 小野 98 28% 照射剂量 放疗剂量与局部复发 放疗剂量（ GY） 局部复发率（ % ） 35 79-90 40 43-23 45 39-16 50 36-25 60 30-13 放疗总量与局部控制 Turrisi and Choi 总量（ GY） 局部控制率 % 40 0-31 40 55-77 45 58-75 60 53-96 Arriagada 45 58 50 75 60 62 不同放疗剂量疗效比较 结 果 Coy 本 院 25Gy 37.5Gy 60Gy 中位 生存期 9.5月 12 月 15月 肺内复发率 53% 46%
10、 12% 纵隔复发率 27% 17% 3% 野内复发率 65% 60% 18% 放疗剂量与失败的关系 剂 量 局部复发 % 远处转移 % 局 +远 % 原发灶 50Gy 纵隔 30Gy 15/96 15.6 57/96 59.4 14/96 14.5 原发灶 60Gy 纵隔 60Gy 10/90 11 64/90 71 5/90 5.6 放疗剂量与生存 剂 量 1年 % 3 年 % 5 年 % 中位生存期 原发灶 50Gy 纵 隔 30Gy 40.6 18.6 12.5 10月 原发灶 60Gy 纵 隔 60Gy 52.2 18.9 15 14月 目前认为 小细胞肺癌合适的放射 治疗剂量为 5
11、4-56Gy/5-6w 两 组 近期疗效比较 （ % ） 组 别 例数 CR PR SD Pro 先化后放组 228 31.6 44.3 10.5 5.7 化放化组 214 25.7 54.7 11.2 3.7 两 组 失败原因比较（ % ） 组别 例数 局部复发 远地转移 局 +远 先化后放组 228 28.5 51.3 6.1 化放化组 214 26.6 49.5 8.4 加速超分割与常规放疗比较 作者 N0. 5年生存率 % 中位 生存期 AHF-RT RT AHF-RT RT Turrisi 23 36 25 1987 胸内复发率 % Turrisi 419 26 16 36 52 1
12、999 化放疗的次序和时间 1 序贯法 优点减少同时治疗所产生的 严 重毒性反应，缺点是治疗强 度 降低，肿瘤复发的可能性增 加。 2 交替法 其特点是能充分发挥同时和序 贯的优越性，化 放疗的短暂间 隔而减少了毒性反应，同时也提 供了对微小转移灶的早期化疗。 3 同步法 缩短整个治疗时间，在短时间内 获得较大强度的治疗，并对微小 转移灶提供早期治疗，其主要缺 点是毒性反应大。 放射治疗方式与疗效 N0 . 方式 5 年 生存率 Perr 426 单化 3% 同时 7% 序贯 13% 本院 442 序贯 17.1% 交替 17.6% 作 者 病例数 早放疗 晚放疗 Murray 308 155
13、 153 Goto 231 118 113 Jeremic 103 52 51 结果：无病生存率和总生存率早放疗组 比晚放疗好， P 0.05。 结 论 1 Walter and Hiroko 认为以 CE或 PE方案为 主化放疗同步进行是目前治疗局限期小细 胞肺癌的标准治疗，在化疗第 6周开始放疗 2 Turrisi认为 EP方癌化疗同时加速超分割 放疗应作为局限期小细胞肺癌的常规治疗 。 预防性脑照射（ PCI） 脑转移发生率 初诊时 10-14% 死亡时确诊 33-42% 尸检发现 50% 生存 2年者 50-80% 预防性照射目的 降低脑转移率，提高生存率 。 不 主张作预防性脑照射的
14、理由 可降低脑转移率，但没有提高生存率 2 脑预防照射后仍有发生脑转移的可能 3 脑预防照射后中枢神经系统的损伤， 生存大于 2年，神经损伤可高达 45-63% 4 出现脑转移后再治疗缓解率高 1999年 Pignon Meta-analysis 987例 3年生存率 预防组 20.7% P=0.05 非预防组 15.3% 目前观点 局限期化放疗后达到 CR的 病人应作预防性脑照射。 预防剂量 24-36GY/3周 脑转移治疗方法 激素 放疗 化疗 X-刀 外科 中位生存期 不治疗 1月 激素治疗 2月 放射治疗 3-6月 本院 5年生存率 8.6% （ 7/81） 决定最佳治疗方案应考虑下列因素 1 全身转移情况 2 确诊时神经系统状况 3 脑转移部位和数目 RTOG研究 全脑放射剂量 20-50GY/1-4周比较缓解 率和缓解时间无差异。 单发转移灶 手术 +全脑照射 多发转移灶 全脑照射 VP-16高剂量治疗对脑转移有效， 10/22例 治疗前景 1 泰素 +VP16+铂诱导治疗缓解后 做大剂量化疗有望提高 CR率无 病生存和长期生存率 2 3D放疗增加局部剂量，提高局部 控制率 3 脑转移 全脑照射 +X-刀或全脑照 射 +化疗
