1、小儿心力衰竭（ heartfailure） 沿河县人民医院儿科 李彪 目 录 1 2 3 4 6 心力衰竭的概念 心力衰竭的病因与诱因 心力衰竭的分类 心力衰竭的临床表现 心力衰竭的诊断 心力衰竭治疗 5 心脏的收缩和 (或 )舒张功 能发生障碍 第一节 心力衰竭的概念 心输出量 绝对或相对下降 不能满足 机体代谢需要 （ Concept of heart failure） 小儿心衰 60次 /min，幼儿 50次 /min， 儿童 40次 /min 2、心动过速：婴儿 180次 /min，幼儿 160次 /min 儿童 120次 /min，不能用发热或缺氧解释 3、肝脏肿大，达肋下 3cm以
2、上 4、心音明显低顿或出现奔马律 5、突发烦躁不安，面色苍白或发黑。而不能用原 有疾病解释 6、除外其他原因引起的尿少、水肿 诊 断 （二）具备以上前 4项结合其他几项加以下 1项即可进 一步确诊心衰 （ 1） X-线胸片检查：心影 增大，肺淤血、肺水 肿。 （ 2）心电图检查：不能表 明有无心衰，但有助于病 因诊断及指导洋地黄的应用 （ 3）心功能检查和血 液动力学测定 巨大室缺，心衰，肺动脉高压 心功能检查和血液动力学测定 无创检查（超声心动图） （ 1）射血分数（ EF）：心搏量与左室舒张 末期容量之比；正常值 50%，心衰时 45 35 28 170 115 100 90 3cm 二、
3、改良 ROSS心衰分级记分法 改 注： 02分无心衰， 36分轻度心衰， 79分中度心衰， 1012分重度心衰 心衰超声心动图 可检测心腔内径及形状、 心壁厚度、心室 收缩及 舒张功能。 多种技术参数： M 型 超 声 心 动 图 LVEF10 ug/min/kg）兴奋 a1受体 适应症： 急性 心衰伴有心源性休克、低血 压、少尿等 缺点：正性变速性作用，心肌耗氧增加 -受体激动剂 -受体激动剂 （ 2）多巴酚丁胺：多巴胺的衍生物，主要作 用于 1受体， 增加心肌收缩力，增加心排量 易产生耐药，一般不超过 2472小时 适应症：不伴有低血压的急性心衰， 特别是 先心术后低心排综合症 -受体激动
4、剂 多巴胺、多巴酚丁胺：心肌收缩力减弱导致急 性心衰、慢性心衰急性发作及难治性心衰心 源性休克的短期用药，两者合用有协同作用 缺点：心律失常、增加耗氧、静脉用药 磷酸二酯酶抑制剂 氨力农：首剂 0.75-1mg/Kg IV，然后 5- 10ug/kg.min维持 米力农（ 10倍）：首剂 25-75ug/Kg IV，然后 0.25-0.5ug/kg.min维持。一般不超过 3天， 32 mm Hg）心排血量轻至中度下降者，宜选用 静脉扩张药 血管扩张剂 主要用于 心室充盈压增高者 ，可使 心排血量增加， 而对左室充盈压降低或正常者不宜使用。选用血 管扩张剂，应根据患儿血流动力学变化而定： 血管
5、扩张剂 对心排血量明显降低，全身血管阻力增加，而肺 毛细血管嵌压在正常或略升高时，宜选用小动脉扩张 药 心排血量明显降低，全身血管阻力增加，肺毛细 血管 嵌压升高时，宜选用均衡扩张小动脉和静脉药物 急性心衰时常用静脉注射的硝酸甘油或硝普钠 血管扩张剂 主要用于难治性心衰，心脏后负荷或前后负荷均 增加者，使用时须注意血容量是否足够，密切注 意疗效和血压，及时调整剂量， 婴幼儿慎用 。 酚妥拉明 0.1-0.3mg/Kg IV. 2.5-15ug/kg.min 血管扩张剂 硝酸甘油 1-5ug/kg.min 硝普钠 0.5-8ug/kg.min 应用血管扩张剂时，需密切观察动脉血压心排血 量，有条
6、件应监测肺毛细血管嵌压剂量一般从小 剂量开始，疗效不明显时再逐渐增加剂量 慢性心衰的治疗 一、 ACEI 1、卡托普利：短效制剂，初始剂量 0.5mg/kg.d,每 周递增 1次 ,每次增加 0.3mg/kg.d,最大耐受量 5mg/kg.d， q8h口服。持续时间至少 6个月以上， 平均 2年，至心脏缩小至正常为止。 2、苯那普利：长效制剂，初始剂量 0.1mg/kg.d，每 日 1次口服，每周递增 1次，每次增加 0.1mg/kg.d 最大耐受量 0.3mg/kg.d，维持时间同上。 一、 ACEI 3、依那普利：长效制剂，初始剂量 0.05mg/kg.d， 每日 1次口服，每周递增 1次
7、，每次增加 0.025mg/kg.d最大耐受量 0.1mg/kg.d，维持时间 同上。 二、 ARBS 1、氯沙坦 2、替米沙坦 慢性心衰的治疗 ACEI和 ARBS应用注意事项： 1、必须在心衰稳定期使用，同时应与地高辛维持量 联合应用； 2、小剂量开始，逐步递增，剂量应个体化，长疗程； 3、适应征以心肌疾患所致的心衰为首选（如心内膜弹 力纤维增生症、扩张型心肌病等） ； 4、 低 血压、肾功能不全，有血管神经性水肿者均不 宜使用 ； 慢性心衰的治疗 三、 受体 阻滞剂 1、美托洛尔：为选择性 1一受体阻滞剂，初始剂 量 0.2-0.5mg/kg.d，每周递增 1次，每次增加 0.5mg/k
8、g.d, 最大耐受量 2mg/kg.d，分 2次口服， 持续至少 6个月以上，平均 2年，至心脏缩小到接 近正常为止 。 2、卡维地洛非选择性 受体阻滞剂，兼有 受体阻 滞作用，故有血管扩张作用，降 低肺楔压。初始 剂量 0.1mg/kg.d，分 2次服，每周递增 1次，每次 增加 0.1mg/kg.d,最大耐受量 0.3-0.8mg/kg.d 慢性心衰的治疗 受体阻滞剂的注意事项 1、宜在心衰症状稳定时使用 , 可与其他抗心衰药物 （地高辛的维持量）合并应用； 2、小剂量开始 , 逐步增加至最大耐受量 , 长疗程。 3、适应证以心肌疾患所致的的心衰为首选（如心内 膜弹力纤维增生症、扩张型心肌
9、病等）。 慢性心衰的治疗 四、利尿剂（醛固酮拮抗剂） 常用氨体舒通： 2-4mg/Kg.d,分 2次口服。 慢性心衰的治疗 病历分析 男性， 4个月，咳嗽 35天，气喘 12天。 患儿 35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治 疗无效， 12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢 哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近 2天 咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳， 大便 4-5次 /日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加 1kg，平 素有夜惊，多汗史。既往体健，第 2胎第 1产，足月顺产， 母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。 查体： T37.2 , P186次 /分，
10、 R 70次 /分， Bp80/50mmHg，体重 8kg，身长 63cm，头 围 40cm，胸围 39cm，前囱 22cm，发育 正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自 动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出 血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅 表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃 (+)， 眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周 发绀，呼吸急促，鼻扇 (+),三凹征 (+),胸廓 无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。 皮肤无发花，心界不大，心率 186次 /分，律 齐，腹平软，肝肋下 3cm，无压痛，脾及边， 肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布 氏征 (-)，双巴氏征 (-) 化验：血常规：
11、 Hb 91g/L,RBC 4 .231012/L, WBC 11.0109/L, 分叶 65%， 淋巴 35%， plt135109/L。尿粪常规正常 1、该患儿诊断及诊断依据是什么？ 诊断 ：支气管肺炎； 心力衰竭 诊断依据： 先有上感表现咳嗽等 ,以喘憋、烦 燥、呼吸急促、发热为主要表现 查体：口周发绀，鼻扇征 (+),三凹 征 (+)，两肺可闻及喘鸣音及湿罗音 ,有心衰体征： 呼吸增快 60次 /分，心率明显增快 (180次 /分 ), 心音低钝 ,肝大 ,双下肢水肿 血常规： WBC数及中性分叶粒细胞 增高 2、应进一步做哪些检查？ .查 病原体（细菌培养和血清抗体） .血气分析、 X线胸片 .肝肾功能、血电解质 .心电图、超声心动图
