1、各类抗菌药物的主要特点及选用各类抗菌药物的主要特点及选用 相关术语 抗感染药物：用于治疗各种病原体（细菌、真菌、衣原体、支原 体、病毒、立克次体、螺旋体、原虫、蠕虫等）所致的感染的药物 ，其概念较抗微生物药物稍宽泛。后者一般不包括抗蠕虫药物。 抗菌药物（抗细菌药）：是指对细菌有杀灭和抑制作用的药物。包 括抗生素和其他合成或半合成的化学药。 抗生素：是微生物（如细菌、真菌、放线菌等）在生活过程中产生 的对病原体或肿瘤细胞具有抑制或杀灭作用的物质 抗菌药物的分类与特点抗菌药物的分类与特点 有多种分类方法。按药效可分为一下有多种分类方法。按药效可分为一下 4类类 第 I 类：繁殖期杀菌剂：如青霉素、
2、头孢菌素类 第 I I类：静止期杀菌剂：如氨基糖苷类、多粘菌素类 第 III类：速效抑菌药：如四环素类、氯霉素类与大环内酯类 第 IV类：慢效抑菌药：如磺胺类 以上 4类药的联用效果为： I+II=协同 (增强 );I+III=拮抗 (可能 );II+III=协同（增强或相加）； I+IV=协同 抗菌药物分类 1.-内酰胺类 又可分为青霉素类、头 孢菌素类、非典型 内 酰胺类和 内酰胺酶抑 制剂等亚类。因其对革 兰阳性（ G+）、革兰 阴性（ G-）菌及部分 厌氧菌都有抗菌作用， 且抗菌活性强、毒副反 应低、适应症广，所以 临床较为常用。 抗菌药物分类 抗菌药物的分类 抗菌药物的分类 头孢菌素
3、的分类 第一代：头孢噻吩 cefalothin 头孢唑啉 cefazolin 头孢氨苄 cefalexin 头孢拉定 cefradin 等 第二代： 头孢呋辛 cefuroxime 头孢孟多 cefamandole 头孢克洛 cefaclor 头孢丙烯 cefprozil 等 第三代： 头孢噻肟 cefotaxime 头孢曲松 ceftriaxone 头孢他定 ceftazidime 头孢哌酮 cefoperazone 第四代：头孢匹罗 cefpirome 头孢 吡肟 cefepime 头孢利定 cefolidin 头孢噻利 cefoselis 第五代 头孢吡普 ceftobiprole 头孢
4、洛林 ceftaroline 等 头孢菌素的分代及其抗菌活性比较头孢菌素的分代及其抗菌活性比较 分代 临床常用品种 抗菌活性 对 -内酰胺酶的 稳定性 G+菌 G 菌 金葡萄 G 菌 第一代 头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒 + + + + 第二代 头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢西丁、头孢 克洛 + + + + 第三代 头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲 松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢 哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头 孢磺啶、头孢咪唑 + + + + 第四代 头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定 + + + + 第五代 头孢吡普、头孢洛林 + + + + 第一代头孢菌素第一代头孢菌素
5、 头孢菌素分论头孢菌素分论 第一代第一代 抗革兰阳性需氧菌活性强抗革兰阳性需氧菌活性强 抗少数革兰阴性需氧杆菌活性抗少数革兰阴性需氧杆菌活性 Gram-positive Gram-negative MSSA 大肠杆菌大肠杆菌 PSSP 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 链球菌组链球菌组 变形杆菌变形杆菌 草绿色链球菌草绿色链球菌 组织穿透力差，脑脊液浓度低组织穿透力差，脑脊液浓度低 对对 -内酰胺酶稳定性差内酰胺酶稳定性差 头孢菌素分论头孢菌素分论 第一代：第一代： 头孢唑啉（先锋头孢唑啉（先锋 ） ， 6g/d u抗菌谱：肺炎链球菌、葡萄球菌、脑膜炎双球抗菌谱：肺炎链球菌、葡萄球菌、脑膜炎双球
6、菌、链球菌属、菌、链球菌属、 大肠杆菌、克雷伯杆菌大肠杆菌、克雷伯杆菌 绿脓杆菌、不动杆菌、脆弱类杆菌耐药绿脓杆菌、不动杆菌、脆弱类杆菌耐药 u注意肾功损害注意肾功损害 u与丁胺卡那、卡那霉素、红霉素、利尿剂等药物与丁胺卡那、卡那霉素、红霉素、利尿剂等药物 勿联合应用勿联合应用 第二代头孢菌素第二代头孢菌素 头孢菌素分论头孢菌素分论 第二代第二代 u抗革兰阳性需氧菌活性略降低，抗革兰阴性需氧抗革兰阳性需氧菌活性略降低，抗革兰阴性需氧 菌活性增强菌活性增强 u几种二代头孢菌素也具有抗厌氧菌活性几种二代头孢菌素也具有抗厌氧菌活性 u肾毒性明显低于第一代肾毒性明显低于第一代 u对对 -内酰胺酶比较稳
7、定内酰胺酶比较稳定 头孢菌素分论头孢菌素分论 第二代第二代 抗菌谱抗菌谱 Gram-positive Gram-negative MSSA 大肠杆菌 MSSA 大肠杆菌 PSSP 肺炎克雷伯杆菌 链球菌组 变形杆菌 草绿色链球菌 流感嗜血杆菌 卡它莫拉菌 奈瑟菌属 头孢菌素分论头孢菌素分论 第二代：第二代： 头孢呋辛（西力欣、力复乐、伏乐头孢呋辛（西力欣、力复乐、伏乐 新、安可欣、赐福乐信）新、安可欣、赐福乐信） u对对 G+与与 G-杆菌均有效杆菌均有效 u对呼吸、泌尿系统等感染有效对呼吸、泌尿系统等感染有效 u与利尿剂合用加重肾功不全与利尿剂合用加重肾功不全 u肝肾双相排泄，可以透过血脑屏
8、障肝肾双相排泄，可以透过血脑屏障 头孢菌素分论头孢菌素分论 第二代口服头孢菌素：第二代口服头孢菌素： 头孢丙烯（施复捷）头孢丙烯（施复捷） 轻、中度感染较好疗效轻、中度感染较好疗效 头孢克洛（希刻劳）头孢克洛（希刻劳） 用于呼吸系、泌尿系、中耳炎、用于呼吸系、泌尿系、中耳炎、 鼻炎、皮肤软组织感染等鼻炎、皮肤软组织感染等 以上两种抗生素的口服吸收率高以上两种抗生素的口服吸收率高 头孢呋辛酯（西力欣片）头孢呋辛酯（西力欣片） 第三代头孢菌素第三代头孢菌素 头孢菌素分论头孢菌素分论 第三代头孢菌素特点第三代头孢菌素特点 对对 G+球菌具有相当或一定的活性，但较第球菌具有相当或一定的活性，但较第 1
9、、 2代为弱代为弱 对对 G-杆菌包括肠杆菌科的一些耐药条件致病菌均具有杆菌包括肠杆菌科的一些耐药条件致病菌均具有 相当活性相当活性 很多品种对绿脓杆菌有一定活性，其中以头孢他啶的很多品种对绿脓杆菌有一定活性，其中以头孢他啶的 作用最为突出作用最为突出 有一定量渗入炎症脑脊液中有一定量渗入炎症脑脊液中 对肾脏基本无毒性。因大多数品种主要经肾脏排出，对肾脏基本无毒性。因大多数品种主要经肾脏排出， 故肾功减退时用量宜酌减故肾功减退时用量宜酌减 头孢菌素分论头孢菌素分论 第三代头孢菌素的适应症第三代头孢菌素的适应症 严重严重 G-杆菌感染（耐药菌，院内），如败血杆菌感染（耐药菌，院内），如败血 症、
10、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等 病原未明的严重感染：如绿脓杆菌或其他假单病原未明的严重感染：如绿脓杆菌或其他假单 胞菌可能大时，应采用头孢他啶胞菌可能大时，应采用头孢他啶 严重病例联合用药：如免疫缺陷者感染需联合严重病例联合用药：如免疫缺陷者感染需联合 用药用药 头孢菌素分论头孢菌素分论 第三代：第三代： 头孢噻肟（凯复隆、菌必灭）头孢噻肟（凯复隆、菌必灭） u应用于临床的第一个三代头孢菌素应用于临床的第一个三代头孢菌素 u对肠杆菌科细菌有强大的活性，对绿对肠杆菌科细菌有强大的活性，对绿 脓杆菌无抗菌活性脓杆菌无抗菌活性 u现耐药情况严重，我国的现耐药情况严重，我国的 E
11、SBLs主要主要 是分解头孢噻肟的是分解头孢噻肟的 CTX-M型型 头孢菌素分论头孢菌素分论 u头孢曲松（罗氏芬、菌必治、安头孢曲松（罗氏芬、菌必治、安 塞隆）塞隆） u对淋球菌、肠杆菌科有较强抗菌活对淋球菌、肠杆菌科有较强抗菌活 性，对绿脓杆菌抗菌作用差性，对绿脓杆菌抗菌作用差 u肝肾双相排泄，肝肾双相排泄， 60%以原形从肾以原形从肾 脏排出脏排出 u前列腺浓度也较高前列腺浓度也较高 u半衰期长，是三代头孢菌素中唯一半衰期长，是三代头孢菌素中唯一 的一种长效制剂的一种长效制剂 u可以透过血脑屏障可以透过血脑屏障 头孢菌素分论头孢菌素分论 第三代：第三代： 头孢地嗪（莫头孢地嗪（莫 敌敌 、
12、迪秦、高德、迪秦、高德 ） u是首次应用于临床的兼有生物反应是首次应用于临床的兼有生物反应 调节作用的抗生素，对免疫应答有调节作用的抗生素，对免疫应答有 增强效应增强效应 u激活巨噬细胞，提高吞噬能力激活巨噬细胞，提高吞噬能力 u提高提高 CD4T淋巴细胞淋巴细胞 uCD4+/CD8+比值增加比值增加 头孢菌素分论头孢菌素分论 第三代：第三代： 头孢哌酮（先锋必）头孢哌酮（先锋必） u对绿脓杆菌良好作用对绿脓杆菌良好作用 u对大肠杆菌高度亲和力对大肠杆菌高度亲和力 u胆汁浓度高为主要特点之一胆汁浓度高为主要特点之一 u广泛应用呼吸系统、尿路、肝胆系统感广泛应用呼吸系统、尿路、肝胆系统感 染染
13、u应用本药时饮酒或接受含乙醇药物者可应用本药时饮酒或接受含乙醇药物者可 以出现戒酒硫样反应以出现戒酒硫样反应 u个别病例可以出现个别病例可以出现 PLT减少、凝血酶原时减少、凝血酶原时 间延长，甚至出血。间延长，甚至出血。 头孢菌素分论头孢菌素分论 第三代：第三代： 头孢他啶（复达欣、凯复定）头孢他啶（复达欣、凯复定） u抗菌谱广，抗菌活性好抗菌谱广，抗菌活性好 u对多种对多种 -内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定 u对对 +球菌、球菌、 G-杆菌有效，尤其是绿脓杆杆菌有效，尤其是绿脓杆 菌、克雷伯氏菌、大肠杆菌、变形杆菌菌、克雷伯氏菌、大肠杆菌、变形杆菌 u与氨基糖苷类合用对绿脓杆菌更有效，与氨基糖苷
14、类合用对绿脓杆菌更有效， 是目前临床应用的头孢菌素中对绿脓杆是目前临床应用的头孢菌素中对绿脓杆 菌活性最强者菌活性最强者 u可通过血脑屏障可通过血脑屏障 u可引起二重感染可引起二重感染 头孢菌素分论头孢菌素分论 第三代：第三代： 头头 孢孢 匹胺匹胺 （先福吡兰）（先福吡兰） u抗菌谱广，抗菌活性好抗菌谱广，抗菌活性好 u对多种对多种 -内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定 u对对 +球菌、球菌、 G-杆菌有效，尤其杆菌有效，尤其 是绿脓杆菌、克雷伯氏菌、大是绿脓杆菌、克雷伯氏菌、大 肠杆菌、变形杆菌肠杆菌、变形杆菌 头孢菌素分论头孢菌素分论 第三代口服头孢菌素第三代口服头孢菌素 谱广，对 G+和 G-菌
15、均有较强的抗菌活性，部分对厌氧 菌有活性 对 Bush 型酶（除 ESBLs外）大多比较稳定 对肠球菌、 MRSA和绿脓杆菌无抗菌作用 不少为酯化物，与食物同时服用生物利用度改善 头孢菌素分论头孢菌素分论 第三代头孢菌素与第三代头孢菌素与 -内酰胺酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂 头孢哌酮舒巴坦（舒普深、铃兰欣）头孢哌酮舒巴坦（舒普深、铃兰欣） v属于深谱、广谱抗生素属于深谱、广谱抗生素 v增强头孢哌酮对葡萄球菌属、假单胞菌属等的活性增强头孢哌酮对葡萄球菌属、假单胞菌属等的活性 v胆系浓度高胆系浓度高 v可引起二重感染可引起二重感染 v用于各种重症用于各种重症 感染感染 v对产对产
16、ESBLs的细菌具有良好的抗菌活性的细菌具有良好的抗菌活性 第四代头孢菌素第四代头孢菌素 头孢菌素分论头孢菌素分论 第四代第四代 两个特点两个特点 u抗菌谱扩大抗菌谱扩大 抗阳性菌活性：与头孢曲松相似抗阳性菌活性：与头孢曲松相似 抗阴性菌活性：与头孢他啶相似，包括铜绿假单胞菌；也包括产抗阴性菌活性：与头孢他啶相似，包括铜绿假单胞菌；也包括产 beta-内酰胺酶的肠杆内酰胺酶的肠杆 菌属细菌菌属细菌 u对对 -内酰胺酶稳定；诱导内酰胺酶稳定；诱导 ESBL活性低活性低 头孢菌素分论头孢菌素分论 第四代：第四代： 头孢吡肟头孢吡肟 （马斯平）（马斯平） u对大肠杆菌、绿脓杆菌、阴沟杆菌、流感杆菌对
17、大肠杆菌、绿脓杆菌、阴沟杆菌、流感杆菌 和淋球菌（产酶株）均高效和淋球菌（产酶株）均高效 u对对 G+球菌作用增强球菌作用增强 u对弗劳地枸橼酸杆菌、摩根杆菌、产气杆菌抗对弗劳地枸橼酸杆菌、摩根杆菌、产气杆菌抗 菌活性强菌活性强 uMRSA、 MRSE耐药耐药 头孢菌素分论头孢菌素分论 第四代第四代 头孢匹罗头孢匹罗 v 对多种对多种 -内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定 第五代头孢菌素第五代头孢菌素 头孢菌素分论头孢菌素分论 第五代第五代 两个特点两个特点 u具备第三、四代头孢菌素特点具备第三、四代头孢菌素特点 u对耐药对耐药 G+球菌有效：球菌有效： MRS（耐甲氧西林葡萄球菌）、（耐甲氧西林葡萄球
18、菌）、 VRSA（ 万古霉素耐 药金黄色葡萄球菌、 PRSP（青霉素耐药肺炎链球菌） 头孢菌素分论头孢菌素分论 第五代：第五代： 头孢吡普头孢吡普 具有抗 MRS活性 具有一般第三、四代头孢菌素特点，对各种革兰阳性菌、肠 杆菌科细菌及铜绿假单胞菌具有良好抗菌活性 对 ESBLs不稳定，对屎肠球菌抗菌活性较差 美国已经批准用于复杂性皮肤软组织感染治疗， 500 mg静 脉注射， 3次 /d 不良反应少见，主要为恶心、呕吐等胃肠道反应，特殊不良 反应为焦糖样异常味觉 头孢菌素分论头孢菌素分论 第五代：第五代： 头孢洛林头孢洛林 对各种革兰阳性菌，包括 MSSA、 MRSA、 hVISA（异质性万古
19、霉 素中介金黄色葡萄球菌）、 VRSA（万古霉素耐药金黄色葡萄球 菌）、 PRSP（青霉素耐药肺炎链球菌）和肠杆菌也具有抗菌效 果 对产 ESBLs和 AmpC酶细菌没有抗菌效果 对肠球菌和铜绿假单胞菌抗菌作用弱，对厌氧菌的抗菌效果不确 定 美国批准用于治疗成人社区获得性细菌性肺炎和急性细菌性皮肤 和皮肤结构感染（ ABSSSI 常见感染时头孢菌素的选择常见感染时头孢菌素的选择 注意特殊修正因子 /特别是先期抗菌药物对细菌学的影响 不同感染部位的常见感染性病原体 急性细菌性上呼吸道感染急性细菌性上呼吸道感染 病原体病原体 溶血性链球菌溶血性链球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 葡萄球菌葡萄球菌 流感嗜
20、血杆菌流感嗜血杆菌 可选择用药：可选择用药： 一、二代头孢菌素一、二代头孢菌素 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 病原体病原体 住院（ ICU） 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌 革兰阴性杆菌 流感嗜血杆菌 门诊 肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒 住院（非 ICU ） 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 呼吸道病毒 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 可选择用药可选择用药 住院（ ICU） 无假单胞菌感染 同前 假单胞菌感染 头孢哌酮 /舒巴坦 头孢吡肟 头孢他 啶 头 孢 匹胺 门诊 二代头孢菌素 三代头孢菌素 头孢曲松 头孢噻肟 住院（非
21、ICU ） 二代头孢菌素 三代头孢菌素 头孢曲松 头孢噻 肟 头 孢唑 肟 头孢地嗪 头 孢米 诺 医院获得性肺炎医院获得性肺炎 病原体病原体 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 沙雷氏菌沙雷氏菌 革兰阳性球菌 金葡菌 表葡菌 肠球菌 其他 嗜肺军团菌 真菌 厌氧菌 医院获得性肺炎医院获得性肺炎 可选择用药可选择用药 二代头孢菌素二代头孢菌素 三代头孢菌素三代头孢菌素 四代头孢菌素四代头孢菌素 五代头孢菌素五代头孢菌素 泌尿系感染泌尿系感染 病原体病原体 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺
22、炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 葡萄球菌葡萄球菌 肠球菌肠球菌 可选择用药可选择用药 二、三及四代头孢菌素二、三及四代头孢菌素 中枢神经系统感染中枢神经系统感染 病原体病原体 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌 葡萄球菌葡萄球菌 李斯特菌李斯特菌 厌氧菌厌氧菌 可选择用药可选择用药 可透过血脑屏障的药物可透过血脑屏障的药物 头孢呋辛头孢呋辛 头孢曲松头孢曲松 头孢他啶头孢他啶 头孢吡头孢吡 肟肟 头孢唑肟头孢唑肟 肝胆系统感染肝胆系统感染 病原体病原体 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 厌氧菌厌氧菌 可选择用药可选择用药 二、三及四代头孢菌
23、素二、三及四代头孢菌素 抗菌药物的分类 总体来说 1.头孢菌素类对 -内酰胺酶一代比一代稳定。 2.对肾的毒性一代比一代低。 3.前三代头孢类药物，对革兰氏阳性菌的抗菌力一代不如一代，而对革兰氏阴 性菌的抗菌力则一代比一代强。 4.第四代头孢对革兰氏阳性、阴性菌的抗菌力都较强。 5.个别第三代和第四代能透入脑脊液。 所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌、肠球菌属抗菌作用均差 ，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。 头孢菌素的不良反应头孢菌素的不良反应 1.过敏反应：过敏反应： 似青霉素，偶见过敏性休克，似青霉素，偶见过敏性休克， 与青霉素有交叉过敏与青霉素有交叉过敏 2.肾毒性：第一代最重，忌与
24、氨基苷类合用肾毒性：第一代最重，忌与氨基苷类合用 3.低凝血酶原血症或血小板减少低凝血酶原血症或血小板减少 严重出血严重出血 用用 V.K和新鲜血浆治疗和新鲜血浆治疗 4.二重感染：二重感染： 二、三代药偶致二、三代药偶致 肠球菌、肠球菌、 绿脓杆菌和绿脓杆菌和 念珠菌的增殖现象念珠菌的增殖现象 5.CNS反应：反应： 大剂量大剂量 头孢菌素的不良反应头孢菌素的不良反应 6.双硫仑（ disulfiram,双硫醒，戒酒硫）样反应： 头孢孟多、头孢哌酮、拉氧头孢等头孢孟多、头孢哌酮、拉氧头孢等 有与戒酒硫相似的化构有与戒酒硫相似的化构 （其含甲硫四唑侧链，与双硫仑结构相似），对乙醇耐受（其含甲硫
25、四唑侧链，与双硫仑结构相似），对乙醇耐受 力力 抑制乙醛脱氢酶抑制乙醛脱氢酶 血中乙醛积聚血中乙醛积聚 醉酒样症状如恶心、呕醉酒样症状如恶心、呕 吐等，发生于用药吐等，发生于用药 72h后后 服药期间和停药服药期间和停药 3天内应忌酒天内应忌酒 注意事项 1.必须详细询问相关过敏史，并先做皮肤实验。对相关药物过敏者 禁用； 2.青霉素钾盐不可快速静脉注射； 3.头孢哌酮、拉氧头孢可导致低凝血酶原血症或出血；头孢哌酮、 头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢可因其戒酒硫样反应，应注意预防 ； 4.今年来发酵菌尤其是不动杆菌属细菌对碳氢霉烯类药物的耐药率 迅速上升，肠杆菌科细菌中亦出现部分碳氢霉烯类耐药，已
26、严重影 响其临床疗效。因此，该类药物不宜用于轻症感染，更不可作为预 防用药。 抗菌药物的分类 2.氨基糖苷类 作用与细菌核糖体 70S、 30S 亚基，抑制蛋白质合成，破环细菌细 胞膜完整性，属静止期、浓度依赖性杀菌剂。目前仍是治疗需氧 G- 杆菌严重感染的重要药物。其共同特点是抗菌谱广，抗 G-杆菌活性 强于青霉素类和第一代头孢菌素类药物；对葡萄球菌属细菌有良好 抗菌作用；与 -内酰胺类、万古霉素类何用可产生协同作用等；无 抗厌氧菌活性；对链球菌作用差；有耳、肾毒性。 常用者包括；链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡 星、奈替米星、依替米星、西梭霉素、核糖霉素、异帕米星、达地 米星、
27、阿斯米星、地贝卡星和新霉素等。 抗菌药物的分类 具体适应症包括： 1.中、重度肠杆菌科细菌等 G-杆菌感染； 2.庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿卡米星、异帕米星、小诺米 星、依替米星等对铜绿假单胞菌有强大抗菌活性。常和具有抗铜绿 假单胞菌作用的 -内酰胺类或其他抗菌药物联用于中、重度铜绿假 单胞菌感染。但链霉素。卡那霉素等对铜绿假单胞菌无作用。 3.链霉素或庆大霉素科治疗土拉菌病和鼠疫及布鲁菌病，用于后者 需和其他抗菌药物连用 抗菌药物的分类 4.联合用于严重葡萄球菌属、肠球菌属或鲍曼不动杆菌感染的治疗 （非首选）； 5.链霉素、阿卡米星和卡那霉素可用于结核病联合化疗。 6.新霉素仅可口服用
28、于结肠手术前准备，或局部用药；巴龙霉素仅 可口服用于肠道隐孢子虫病； 7.用药期间应检测肾功能，严密观察患者的听力、前庭功能、神经 肌肉阻滞症状并及时处理；因毒性较大，门、急诊中常见的呼吸道 感染及单纯性尿路感染初发病例不宜选用 抗菌药物的分类 3.大环內酯类 作用与细菌核糖体 50s 亚基，抑制蛋白质合成。通常为速效抑菌剂 ，高浓度时对敏感菌为杀菌剂。对大多数 G+菌、部分 G-菌及一些 非典型病原体，如军团菌、螺旋体、肺炎支原体、衣原体、立克次 体、弓形虫、非典型分支杆菌感染也有良效。 第一代药物包括红霉素、琥乙红霉素、麦白霉素、交沙霉素、乙酰 螺旋霉素、麦迪霉素等，目前已较少应用。第二代
29、药物包括罗红霉 素、克拉霉素、阿奇霉素，副作用减少，疗效增加。但细菌对这类 药物的耐药性已不断增多。泰利霉素和喹红霉素为第三代该类药， 对前述耐药菌有良好作用，且抗菌谱更广，有较好应用前景。 大环内酯类抗生素 14元环 ： 红霉素 、 克拉霉素 、罗红 霉素、地红霉素 15元环 ： 阿奇霉素 16元环 ： 交沙霉素 、螺旋霉素、乙 酰螺旋霉素、柱晶白霉 素、麦迪霉素、乙酰麦 大环内酯类抗生素的特点 抗菌谱窄 需氧 G+和 G-菌、部分厌氧菌、不典型病原体 不同品种间 交叉耐药性 碱性环境 中抗菌活性较强， 故尿路感 染时要碱化尿液 血药浓度低， 在 前列腺 浓度相对较高 药物不易透过血脑屏障
30、大环内酯类抗生素的特点 主要经 胆汁排泄 ，进行肝肠循环； 毒性低微， 主要不良反应为 胃肠道 反应和肝功能损害； 口服给药时不耐酸，常采用肠溶片 或酯化衍生物； 细胞内浓度 细胞外浓度 ，有利于杀 灭细胞内繁殖的病原体。 大环内脂类抗菌谱 抗菌活性 金黄色葡萄球菌 、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、 肺炎链球菌 红霉素 脑膜炎球菌、 淋球菌 、 流感杆菌 、百日咳杆菌、脆弱拟杆菌和梭状杆 菌以外的厌氧菌 军团菌、支原体、衣原体、螺旋体 交沙霉素 罗红霉素 克拉霉素 阿奇霉素 抗菌谱相仿，抗菌作用略差，非诱导耐药型。 对流感杆菌、卡他莫拉菌的作用比红霉素弱，对厌氧菌与红霉 素相仿，对 嗜肺军团菌
31、作用略强于红霉素。 对大多数革兰阳性菌抗菌活性较红霉素强，对 革兰阴性菌 的抗菌活性明显增强，部分肠杆菌科细菌敏感，对 肺炎支 原体 作用最强。 对 G+菌的抗菌活性最强，对 流感杆菌 的抗菌活性较红霉素增 高，对 嗜肺军团菌、肺炎支原体、溶脲脲原体 抗菌活性强。 大环内脂类吸收、分布、排泄 吸收 分布 排泄 红霉素 交沙霉素 罗红霉素 克拉霉素 阿奇霉素 易被胃酸破坏 ，肠道吸收 组织和体液中 有广泛的分布 主要经 胆汁排泄 ， 部分肠道重吸收， 尿液排出 7 15 口服吸收迅速完全 体内分布广泛，药代动力学与红霉素 相仿 部分在 肝代谢 ， 胆汁排泄较多， 尿中排出 10 耐酸，生物利用度
32、高 72 85，进食使吸收减少。 渗透性好 半衰期较长， 8.4- 15.5h， 胆管、肺、 尿 排泄 胃酸稳定 ，口服 吸收迅速良好 50 60， 进食不影响吸收 。 组织和细胞 穿透性好 尿液 浓度高 胃酸稳定，生物利用度高 37 40，半衰期长 48 72h 组织浓度为血药 浓度 10 100倍 主要以原形自 胆 管、 小部分自尿排 出 新大环内酯类抗生素的特点 p抗菌谱相似及抗菌活性增强； p对胃酸稳定，口服生物利用度高； p组织穿透力增强，药物浓度高且持久； p药代动力学改善，半衰期延长； p胃肠道不良反应轻，提高病人顺应性。 大环内酯类 -药物相互作用 只有 红霉素 和 克拉霉素
33、是细胞色素 p450系 统抑制剂，可使很多药物清除率降低： 茶碱类 地高辛 卡马西平 环孢素 阿司咪唑 西沙必利 华法林 大环内酯类 -不良反应 胃肠道反应 ： 腹痛、腹胀、恶心、呕吐 机制：内酯环 C3及 C5位上的双甲基氨结构能诱 发胃肠蠕动素释放而刺激胃肠蠕动。 肝损害 ： 以 胆汁淤积 为主，亦可发生肝实质损害 耳毒性 ： 耳聋为主，听力下降，前庭功能受损 剂量高于 4g时易发生 用药 1-2周时出现 老年肾功能不良者发生机会多 大环内酯类 -不良反应 静脉给药常可见 血栓性静脉炎 ，注入肌肉或皮下会引 起剧痛、局部硬结甚至坏死 心脏毒性 ： 心电图复极异常、 Q-T间期延长 、恶 性
34、心律失常、尖端扭转型室性心动过速 临床出现晕厥或猝死 静脉滴注速度过快时易引起 药疹、药物热 溶血性贫血、间质性肾炎、肾功能衰竭等罕见 机制：选择性阻滞心肌细胞膜上的延迟整流钾外向电流 的快速成分 延长心肌动作电位时程 大环内酯类 -临床应用 链球菌感染 ： 咽炎、猩红热、丹毒 用于青霉素过敏患者 百 日 咳 ： 携带者的治疗； 密切接触人员的预防； 早期用药，缩短病程； 若已发病，能清除鼻咽部病原体， 但不能明显缩短病程。 白 喉 ： 根除白喉棒状杆菌； 不能改变白喉棒状杆菌急性感染进程。 社区获得性肺炎 (CAP)治疗中的地位 青壮年，无基础疾病 首选 大环内酯类 老年人，或有基础疾病 建
35、议联合 大环内酯类 需要住院患者 建议联合 大环内酯类 重症患者 首选 大环内酯类 联合治疗 门诊患者 住院患者 非典型病原体在 CAP中发生率逐渐增高 CAP（不包括重症社区获得性肺炎）的各种病 原体比例为：肺炎链球菌（ 10） 支原体（ 8） 衣原体（ 5） 流感嗜血杆菌（ 5） 金葡菌（ 2） 革兰阴性菌（ 1） 病原体未知（ 49） Park D R, Sherbin VL, Goodman M S, et al. The etiology of community- acquired pneumonia at an urban public hospital: influence o
36、f human immunodeficiency virus infection and inial severity of illness. J Infect Dis, 2001,184(3):268 社区获得性肺炎治疗中的地位 n无心肺疾病和危险因素 p肺炎链球菌 p肺炎支原体 p肺炎衣原体 p流感嗜血杆 菌n伴心肺基础疾病 和 /或危险因素 p肺炎链球菌（耐药） p肠道 G-杆菌 p金黄色葡萄球菌 p军团菌 新大环内脂类 （阿奇、克拉 ） 内酰胺类，必要时联合 大环内脂类 内酰胺类 二、三代头孢菌素 内酰胺复方制剂 阿莫西林 /克拉维酸 氨苄西林 /舒巴坦 常见病原体 治疗用药 多西环素
37、大环内脂类 或 喹诺酮类 左氧氟沙星、莫西沙星 大环内酯类的非抗菌作用大环内酯类的非抗菌作用 慢性呼吸道疾病的免疫调节作用 p 减少促炎细胞因子、增加抗炎细胞因子 p 减少中性粒细胞趋化 p 减少白细胞粘附 p 减少氧化代谢 p 促进炎性细胞凋亡 p 抑制粘液高分泌、促进粘液纤毛的清除 p 具拟类固醇作用、减轻平滑肌痉挛 弥漫性泛细支气管炎（ DPB）、囊性纤维化、慢性阻塞性肺 病、 闭塞性细支气管炎、支气管哮喘、慢性鼻窦炎 大环内酯类抗生素 分类 抗菌谱和抗菌活性 抗菌作用机制和耐药机制 药物相互作用和不良反应 感染性疾病中的应用 非感染性疾病中的应用 抗菌药物的应用 具体适应症包括： 1.
38、作为青霉素类过敏患者的替代药物，用于治疗链球菌敏感株所致 的五官科感染及轻、中度肺炎、猩红热和蜂窝组织炎； 2.治疗白喉及白喉带菌者、空肠弯曲菌肠炎、百日咳、气性坏疽、 梅毒、李斯特菌病； 3.用于心脏病及风湿热患者预防细菌性心内膜炎和风湿热； 4.治疗军团菌、衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系 统感染。 抗菌药物的分类 5.第一代药物主要用于上述感染的轻症患者。 6.阿奇霉素、克拉霉素等尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致 的社区获得性呼吸道感染；或于其他抗菌药物合用于鸟分支杆菌复 合群感染的防治。克拉霉素也可用于油门螺旋菌的联合治疗； 7.红霉素及克拉霉素禁与特非那丁合用，以免引
39、起心脏不良反应。 肝功能损害者如有指征应用，需适当减量并定期复查肝功能。 抗菌药物的分类 4.四环素类 包括四环素、金霉素、土霉素及半合成的多西环素、美他环素和米 诺环素。可作用与细胞核糖体 30s 亚基，抑制细菌蛋白质合成。抗 菌谱广，对葡萄球菌属、链球菌属、大肠埃希菌、克雷伯菌、布鲁 菌属、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等，有良好抗菌活性。 抗菌药物的分类 作为首选或可选药物，可用于以下疾病的治疗 1.立克次体病，如流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、 恙虫病、柯氏立克次体肺炎和 Q热； 2.支原体感染。如支原体肺炎、解脲脲原体所致的尿道炎等； 3.衣原体属感染，如衣原体肺炎、鹦鹉热、
40、性病淋巴肉芽肿、宫颈 炎及沙眼衣原体感染等。 4.回归热、布鲁菌病（需与氨基糖苷类联合应用）、霍乱、兔热病 和鼠疫。 抗菌药物的分类 5.治疗青霉素类过敏患者的破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病 和钩端螺旋体病； 6.炎症反应显著的痤疮； 7.米诺环素科作为多重耐药鲍曼不动杆菌感染的联合用药。 抗菌药物的分类 5.喹诺酮类 科作用与细菌 DNA旋转酶，阻断 DNA复制。常用者包括诺氟沙星、 氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。其中左氧氟沙 星、莫西沙星对 G+球菌、衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病 原或厌氧菌的作用强。 最新分类 第一代 萘啶酸、 吡哌酸 对 G-杆菌作用强 ，仅适
41、用于尿路、肠道感染 第二代 诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星 对 G-杆菌作用强 ，体内较稳定，毒性降低，可用于各系统感染 第三代 左旋氧氟沙星 、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星、 司帕沙星、格帕沙星 在第二代基础上增加了对 G+球菌、衣原体、支原体、军团菌 和结核杆菌的作用 ，安全性高，半衰期长 第四代 克林沙星 、加替沙星 、 莫西沙星莫西沙星 、吉米沙星 在第三代基础上增加了对抗 G+球菌的活性 ，增加了对 厌氧菌 的抗菌活性 指南的变迁 自 2000年后， IDSA陆续出版的指南推荐氟喹诺酮类 抗菌药物治疗社区和院内各种感染，区别在于 定位更为明确，针对不同感染类型选择相应的氟喹诺酮类 抗菌
42、药物治疗 明确各代氟喹诺酮类药特点才可更好指导临床合理 应用： 呼吸氟喹诺酮类 莫西沙星，左氧氟沙星，吉米沙星 抗铜绿假单胞菌喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星 氟喹诺酮类共同特点 抗菌谱广 抗菌力强 组织浓度高 口服吸收好 喹诺酮类药物抗菌谱的变化 喹诺酮类药物 抗菌谱 应用范围 分代 代表药 第一代 萘啶酸、吡哌酸 G-杆菌 尿路、肠道感染 第二代 氧氟沙星、环丙沙星 G-杆菌为主、 G+球菌 各系统感染 第三代 帕珠沙星、司帕沙星左氧氟沙星 G-杆菌、 G+球菌、分枝 杆菌、支原体、衣原 体、军团菌 各系统感染 第四代 加替沙星、莫西沙星吉米沙星 G-杆菌、 G+球菌、分枝 杆菌、支原体、衣
43、原 体、军团菌、厌氧菌 各系统感染 抗菌活性 1、 氟喹诺酮类药物 对肠杆菌科细菌 具有强大抗菌作用， 以 环丙沙星为最高 ，左氧氟沙星和氧氟沙星次之； 对不动杆菌和绿脓杆菌的抗菌作用较肠杆菌科细菌差； 流感嗜血杆菌呈高度敏感，奈瑟氏菌属多呈敏感 2、氟喹诺酮类药物 对 G+球菌 亦具有抗菌作用，但其抗菌 作用明显较对肠杆菌科细菌低，以 左氧氟沙星相对最高 ， 环丙沙星和氧氟沙星略低；对金葡萄球菌（除甲氧西 林耐药外）具抗菌活性； 3、对衣原体、支原体、军团菌和结核分支杆菌及其他分支 杆菌具有一定作用 中华医学会呼吸分会 06年 CAP指南 推荐初始经验性应用抗生素 中华医学会呼吸病学分会 .
44、中华结核和呼吸杂志 , 2006, 29:651-655 中国最新版 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华结核和呼吸杂志 2006年 10月第 29卷第 10期 不同人群 常见病原体 初始经验性治疗的抗菌药物选择 青壮年、无基 础疾病患者 肺炎链球菌、 肺炎支原体、 流感嗜血杆菌、 肺炎衣原体等 (1)青霉素类（青霉素、阿莫西林等）； (2)多烯环素（强力霉素）； (3)大环内酯类； (4)第一代或第二代头孢菌素； (5)呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西 沙星等） 老年人或有基 础疾病患者 肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、 需氧革兰阴性杆菌、 金黄色葡萄球菌、 卡他莫拉菌 (1)第二代头孢菌素（头孢
45、呋辛、头孢丙 烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯 类； (2)-内酰胺类 /-内酰胺酶抑制剂 （如阿莫西林 /克拉维酸、氨苄西林 /舒 巴坦）单用或联合大环内酯类； (3)呼吸喹诺酮类 中国最新版 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华结核和呼吸杂志 2006年 10月第 29卷第 10期 不同人群 常见病原体 初始经验性治疗的抗菌药物选择 需入院治 疗、但不 必收住 ICU的患 者 肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、 混合感染（包括 厌氧菌）、 需氧革兰阴性杆 菌、 金黄色葡萄球 菌、 肺炎支原体、 肺炎衣原体、 呼吸道病毒等 (1)静脉注射第二代头孢菌素单用或 联合静脉注射大环内酯类； (2)静脉注
46、射呼吸喹诺酮类 ； (3)静脉注射 -内酰胺类 /-内酰胺酶 抑制剂（如阿莫西林 /克拉维 酸、氨苄西林 /舒巴坦）单用或 联合静脉注射大环内酯类 (4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合 静脉注射大环内酯类 抗菌药物的分类 其主要适应症包括： 1.肺炎克雷伯菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等 G-杆菌所致的尿 路及下呼吸道感染、前列腺炎和非淋菌性尿道炎、宫颈炎； 2.诺氟沙星限用与单纯性下尿路感染或肠道感染，但耐药株已超过 50%； 3.左氧氟沙星、莫西沙星等可用于链球菌所致的五官科感染；肺炎 链球菌、支原体、衣原体，及敏感 G-杆菌所致的下呼吸道感染。 4.可首选用于伤寒沙门菌、志贺菌属、非伤寒沙
47、门菌属、副溶血弧 菌等所致的成人肠道感染； 抗菌药物的分类 5.治疗腹腔、胆道及盆腔感染时，需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用 ； 6.莫西沙星可单药治疗轻症复杂性腹腔感染； 7.治疗 MSSA属感染。但 MRSA对本类药物耐药率高； 8.左氧氟沙星等部分品种可作为耐药结核分枝杆菌和其它分枝杆菌 感染的二线联合用药； 9.已不推荐本类药物用于淋球菌感染，并严格限制其作为外科围手 术期预防用药。 注意事项： 18岁以下未成年患者避免使用。制酸剂和含钙、铝、镁 等金属离子的药可减少本类药物吸收，应避免同服。不宜用于癫痫 或其他中枢神经系统基础疾病的患者 抗菌药物的分类 6.林可酰胺类 包括林可霉素和克林霉素。可作用于细菌核糖体 50S 亚基，抑制蛋 白质合成；并能清除细菌表面 A蛋白和绒毛状外衣，使其容易被吞 噬和杀灭。对
