1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 胸部损伤护理 护理系外科教研室 岑晓勇 胸部损伤教学目标 了解胸部损伤病因病理及分类；了解肋骨 骨折、气胸、血胸的病因及诊断要点。 熟悉胸部损伤各病种的临床表现、处理原 则；熟悉胸部损伤病人的护理措施。 掌握胸部损伤的急救原则及胸腔闭式引流 的护理。 重点及难点：反常呼吸、连枷胸、纵隔扑 动。 解 剖 特 点 一：胸廓： 由肋骨、胸骨、胸椎为 支架， 加上肌 肉、软组织组成 二：胸膜腔 :密闭、负压： -0.78-0.98kpa(-8- 10mmH2O) 三：胸腔：右肺间隙、左肺间隙、纵隔 四：重要的解剖标志 胸骨角 胸 廓 解 剖 胸 腔
2、 解 剖 胸 部 生 理 完整的胸廓是支架：支持、保护作用 肺、胸膜腔：参与呼吸、循环 胸膜腔负压生理功能 胸膜腔负压 增加上下 腔静脉的 回心血量 助于肺组织 膨胀、维持 肺的通气和 换气功能 胸部损伤分类 胸膜腔是否与外界相通 闭合伤 开放伤 钝性伤： 胸壁 (软组织 )挫伤、单纯肋骨 骨折 冲击伤：胸腔脏器伤、胸腹联合伤 锐器伤 开放性气胸 火器伤 开放性血胸 按胸部损伤的器官组织可分为 胸壁、肋骨、胸骨损伤 肺和支气管损伤 心脏和大血管损伤 食管损伤 胸导管损伤 膈肌损伤 第一节第一节 肋骨骨折肋骨骨折 (Rib fracture) 肋 骨 骨 折 占胸外伤 40-60% ，中 老年人
3、多见，儿童少 见 第 1 3肋骨：不易 第 4 7肋： 最易 第 8-10肋： 不易 第 11 12肋：不易 肋骨骨折病因 直接暴力 1.外来暴力 2.病理因素 间接暴力 肋骨骨折临床分类 按肋骨骨折的数目、按肋骨骨折的数目、 程度及病理生理改程度及病理生理改 变特点分类变特点分类 单纯肋骨骨折单纯肋骨骨折 多根多处肋骨多根多处肋骨 骨折骨折 单纯单纯 肋骨骨折 临床表现 二痛一响二痛一响 疼痛疼痛 压痛：直接压痛、间接压痛压痛：直接压痛、间接压痛 骨擦感（响）骨擦感（响） 合并血、气胸的表现合并血、气胸的表现 多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折 临床表现 二痛一响二痛一响 胸廓扁平或内陷胸廓扁
4、平或内陷 反常呼吸反常呼吸 呼吸困难呼吸困难 休克表现休克表现 反 常 呼 吸 多根多处肋骨骨折 连枷胸形成 反 常 呼 吸 呼吸功能障碍 多根多处肋骨骨折病理生理 反常呼吸运动 通气减 少 气体摆 动 纵隔 摆动 循环功能障碍 肋骨骨 折 疼痛 反常呼吸产生的 病理生理 吸气时伤侧肺不但不吸入新鲜空气，反将 残气挤向健侧，呼气时浮动胸壁向外突出 ，不但不能呼出残气，反将健侧呼出的残 气吸入，呼吸功能受损。 胸膜腔压力不平衡，吸气时纵隔向健侧移 位，呼气时纵隔移向患侧，纵隔左右摆动 、导致静脉血回流障碍、循环功能受损 肋骨骨折 治疗原则治疗原则 镇痛 清理呼吸道分泌物 固定胸廓 防治并发症 肋
5、骨骨折 治疗原则治疗原则 闭合性单处肋骨骨折多不需特殊处理。 闭合性多根多处肋骨骨折 消除反常呼吸 包扎 牵引 内固定 包 扎 牵 引 第二节第二节 气气 胸胸 （ pneumothorax） 气气 胸：胸： 胸膜腔内积气胸膜腔内积气 形成：肺组织破裂 气管、支气管破裂 食管破裂（经纵隔） 胸壁裂口 气气 胸胸 分分 类类 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸 一、闭合性气胸 胸部受伤后空气经胸部伤口或肺脏、胸部受伤后空气经胸部伤口或肺脏、 支气管破裂口进入胸膜腔，形成气胸后，支气管破裂口进入胸膜腔，形成气胸后， 伤口即闭合，空气不再进入。伤口即闭合，空气不再进入。 闭合性气胸病理生理 呼吸功能
6、受损呼吸功能受损 通气换 气减少 肺萎陷 胸内积 气 肺呼吸面 积减少 闭合性气胸 临床表现 症症 状状 少量气胸：无症状或仅有轻度气促少量气胸：无症状或仅有轻度气促 大量气胸：胸闷、气急、呼吸困难大量气胸：胸闷、气急、呼吸困难 体体 征征 视视 呼吸幅度降低，伤侧部位饱呼吸幅度降低，伤侧部位饱 满肋间隙增宽满肋间隙增宽 触触 气管向健侧移位气管向健侧移位 叩叩 呈鼓音呈鼓音 听听 呼吸音减弱或消失呼吸音减弱或消失 闭合性气胸治疗 小量积气：不需处理 大量积气 胸穿 抽气 胸腔闭式引流 防治感染 二、开放性气胸 胸壁有开放性伤口，呼吸时空气经伤胸壁有开放性伤口，呼吸时空气经伤 口自由进出胸膜腔
7、口自由进出胸膜腔 开放性气胸 病理生理 负压消失 纵隔摆动 V/Q失调 引起循环及 呼吸功能的 受损 开放性气胸 纵隔扑动 示意图 开放性气胸临床表现 症症 状状 呼吸系统：气促、紫绀、呼吸困难呼吸系统：气促、紫绀、呼吸困难 循环系统：脉快、血压循环系统：脉快、血压 甚至休克甚至休克 体体 征征 视视 -开放性伤口开放性伤口 触触 -气管向健侧移位气管向健侧移位 叩叩 -呈鼓音呈鼓音 听听 -“ 嘶嘶 -嘶嘶 -” 声，呼吸音减弱或消声，呼吸音减弱或消 失失 开放性气胸 治疗 急救处理：使开放性变为闭合性气胸 胸腔穿刺抽气 胸腔闭式引流术 预防处理并发症：纠正缺氧、休克、感染 开放性气胸急救
8、三、张力性气胸 伤道或裂口与胸膜腔相通且呈伤道或裂口与胸膜腔相通且呈 活瓣活瓣 状，状， 吸气时空气由创口进入伤侧胸膜腔内，吸气时空气由创口进入伤侧胸膜腔内， 呼气时活瓣关闭，胸膜腔内的空气不能呼气时活瓣关闭，胸膜腔内的空气不能 排出。排出。 胸膜腔内压力不断增高，导致呼胸膜腔内压力不断增高，导致呼 吸、循环功能障碍，又称高压性气胸。吸、循环功能障碍，又称高压性气胸。 张力性气胸 张力性气胸病理生理 伤侧肺严重受压萎陷 健侧肺亦受压 纵隔移位 腔静脉扭曲变形 回心血减少 张力性 气胸 张力性气胸临床表现 症症 状状 进行性呼吸困难、紫绀及休克进行性呼吸困难、紫绀及休克 ,病人有病人有 濒死感濒
9、死感 体体 征征 视视 呼吸幅度明显降低、伤侧胸部饱呼吸幅度明显降低、伤侧胸部饱 满肋间隙增宽满肋间隙增宽 触触 握雪感、气管向健侧移位握雪感、气管向健侧移位 叩叩 呈鼓音呈鼓音 听听 伤侧呼吸音消失伤侧呼吸音消失 张力性气胸皮下气肿 张力性气胸治疗 急救：可用粗针头行胸膜腔穿刺暂时减 压，并可连接 一末端剪有小口的、起 到单向活瓣作 用的塑料袋、或气球、 避孕套、胶指套。 胸腔闭式引流术； 必要时开胸手术 抗炎、及对症处理。 单向活瓣 单向活瓣排气减压 第三节第三节 血血 胸胸 （ hemothorax） 胸膜腔积血称为血胸 血 胸 分 类 按胸腔积血量多少可分为 出血量 胸部 X片 少量
10、1000ml 上界达肺门平面以上 可达胸膜腔顶 血 胸 分 类 血胸病理生理 大出血导致循环障碍 肺受压 纵隔受压移位 腔静脉回流障碍 胸腔血凝块；可导致脓胸、纤维 板形成； 血胸临床表现 血胸的临床表现与出血量、速度 、 体质有关 小量血胸 无明显症状 中量血胸 胸腔积液 大量血胸 气促、 P 、 BP 、休克 血 胸 治 疗 小量：自然吸收，勿需穿刺 中、大量：早期胸腔闭式引流、胸穿 、 补充血容量、抗休克：补充血容量、抗休克： 进行性：剖胸探察 凝固性血胸：血块和纤维组织剥除 抗感染 进行性胸内出血的征象 脉搏逐渐增快，血压持续下降 输血或补液后血压不回升，或升高后又 下降 血红蛋白，红
11、细胞压积及红细胞呈进行 性下降 胸腔穿刺无血，但 X线示阴影继续增大 闭式引流后，引流血量持续 3小时每小 时超过 5ml/Kg/h（ 200 ml/h） 第 四 节 心 脏 损 伤 心 脏 损 伤 心脏、大血管创伤多为致命性的， 在临床上很少见，约占胸外伤的 2 4，死亡率较高，大多在受伤现场 或运送至医疗机构途中死亡，只有 小部分获得救治。 心脏损伤分类 心脏挫伤：钝性损伤 心脏破裂：锐器伤、严重钝性伤 心脏损伤病理生理 心脏挫伤：心肌出血，心肌纤维断裂，心 肌坏死，心率失常、心力衰 竭 心脏破裂： 裂口大，流出道通畅 :低血容量休克 裂口小，流出道不通畅： 心脏压塞症 心脏压塞症 心包弹
12、力差，急性积液超过 120ml即 可压迫心脏。达到 150ml即可引起致 命的心包填塞症。 心包填塞可压迫心脏引起心脏血流回 流障碍、排出量降低。从而导致动脉 压降低，静脉压升高，循环衰竭。 心脏损伤临床表现 心前区疼痛、心悸、呼吸困难 休克 心律失常 心力衰竭 心脏压塞症： Beck三联征 静脉压增高 15cmH2O 心音遥远，脉搏微弱 脉压小，动脉压低 心脏损伤治疗 急救：心包穿刺减压 卧床休息 病情观察 吸氧 镇痛 手术 控制并发症：心力衰竭、心律失常，感染 第 四 节 胸部损伤护理 胸部损伤 护理评估 健康史 一般资料 受伤史 身体状况 生命体征、疼痛情况、骨折情况 咳嗽、咳痰、咯血情
13、况 辅检结果 心理和社会支持状况 胸部损伤 主要护理问题 护 理 诊 断 相关因素 预 期目 标 气体交 换 受 损 肺 组织 萎陷 缺氧状况改善、 PaO2 恢复正常 低效型呼吸型 态 分泌物 过 多、 疼痛、肺部 损伤 呼吸状况改善、呼吸 困 难 减 轻 或消失 清理呼吸道无效 肺 扩张 不全、疼痛 呼吸道通 畅 、呼吸音 清 焦 虑 急性 损伤 、呼吸困 难 、疼痛 获 得心理支持、焦 虑 程度减 轻 胸部损伤 主要护理问题 护 理 诊 断 相关因素 预 期目 标 疼 痛 胸部 损伤 引流管的刺激 疼痛 缓 解 直接消失 心 输 出量减少 体液不足 组织 灌注量改 变 大量失血 心衰、心
14、包 压 填心功能受 损 心律失常 维 持正常心 脏 功能循 环 血 量 维 持水和 电 解 质 平衡 胸部损伤 护理措施 1.现场急救 反常呼吸：厚敷料加压包扎患处胸壁，消除 反常呼吸 开放性气胸：敷料（有条件用凡士林纱布） 封闭胸壁伤口，变开放性气 胸为闭合性气胸 张力性气胸 ：粗针头排气减压后立即胸腔 闭式引流术 胸部损伤 护理措施 2.维持呼吸功能 镇痛 保持呼吸道通畅 半卧位、吸氧 有效咳嗽、深呼吸 祛痰解痉 /雾化吸入、体疗 吸痰、气管切开、呼吸机辅助 胸部损伤 护理措施 3.密切观察病情 神志、呼吸、肢体活动、循环情况 4.补充血容量，维持正常心功能 5.减轻疼痛与不适 6.预防感
15、染 7.床边急救 8.心理护理 胸腔闭式引流护理 1.目的 排除胸膜腔积液、积气 恢复胸膜腔负压 促进肺复张 2.适应症 气胸、血胸、脓胸、开胸术后 胸腔闭式引流护理 3.胸腔闭式引流安置部位 引流积气：锁骨中线第二肋间、引 流管径为 1cm、 引流积液：腋中线和腋后线之间的 第 6-8肋间、引流管径为 1.5-2cm 脓胸：脓液积聚的最低点 胸腔闭式引流装置 4.装置：单瓶、双瓶，三瓶封闭式引流 胸腔闭式引流护理 体位与活动 保持管道的密闭 严格无菌操作，防止逆行感染 保持引流管通畅 观察和记录 拔管 胸腔闭式引流管负压波动明显减 少或停止原因 管道内堵塞：血块、脓块、残渣 胸带和 /或敷料
16、压折引流管或引流管有扭 曲现象 创口 /身体压迫引流管 衔接处有松脱漏气现象 肺复张 拔 管 指征：引流液 50ml/24h，脓液 10ml/24h ，无气体溢出 ,无呼吸困 难 ，听诊双肺呼吸音恢复、 x线示肺膨胀 良好 方法：深吸一口气后屏气拔管、迅速用 凡士林纱布覆盖 观察：拔管后有无胸闷，呼吸困难、引 流口处是否有渗液及皮下气肿 健 康 教 育 置入闭式引流前，向病人或家属说明治疗目 的，意义以取得配合 向病人说明深呼吸、有效咳嗽的意义 告知病人肋骨骨折恢复期仍有轻微疼痛 胸部损伤应戒烟，戒酒，并避免刺激物吸入 加强体育锻炼，增强抵抗力 少到公共场所，预防感染 定期复诊 胸部损伤 重点内容 胸腔闭式引流的目的 胸管置入位置 胸管从胸壁伤口脱出和水封瓶不慎打破 如何急救？ 气胸及分类 开放性气胸急救措施 张力性气胸方法简易急救 反常呼吸急救措施
