1、 骨关节炎 Osteoarthritis, OA 老年人常见疾病 内科： 心脑血管病、 DM、 前列腺肥大等 骨科： 骨性关节炎： 65岁以上 90有 OA表现 骨质疏松 椎管狭窄 2002 2012年 中国骨与关节十年 中国骨骼与关节健康十年 骨关节炎 1994年，骨关节炎是一种有不同病因但 有相似的生物学、形态学和临床表现的 疾病。不仅发生关节软骨损害，还累及 整个关节，包括软骨下骨、韧带、关节 囊、滑膜和关节周围肌肉，最终发生关 节软骨退变，纤维化，断裂及整个关节 面的损害 好发部位 膝关节 41% 手 30% 髋 19% 同义名称 骨关节病、老年性关节炎、增生性关节炎 肥大性关节炎、软
2、骨软化性关节病 临床特点： 关节疼痛、变形和活动受限 病理特点 最初发生在软骨 以后侵犯软骨下骨板、及滑膜等周围组织 局灶性侵蚀性软骨破坏 软骨下骨硬化、囊性变和代偿性骨赘形成 流行病学 人群发病率为 3% 60岁以上发生率为 50- 60% 病因及分类 原发性和继发性 原发性骨关节炎 手等部位的结节 Heberden 或 bouchard结节 特发性骨肥厚等 继发性骨关节炎 肥胖 创伤 先天性发育异常 神经源性关节病 潜水员病 代谢性疾病 血友病性关节炎 肥 胖 体重增加关节负担 姿势、步态和运动习惯改变 手 OA与脂类、嘌呤和糖代谢 肥胖 体重指数 BMI30kg/m2 损伤和过度应用 突
3、发性创伤 交叉韧带损伤 半月板裂伤 反复重复性活动 纺棉工人：手 Heberden结节 长期蹲跪工人：膝 OA 创伤性关节炎 半月板切除术后 先天性发育异常 先天性发育异常 髋臼发育不良 血友病性关节炎 滑膜软骨瘤病 滑膜软骨瘤病 发病年龄 65岁以上的老人 60-90患有明 显骨性关节炎 45 64岁人群中 25 30患有 骨性关节炎 年 龄 肌肉功能减退 神经肌肉不协调，易于关节损伤 关节内的软骨组织发生退行性改变 供应关节的血流减少 发病机制 正常软骨的作用 提供了一个平滑而且可以称重的表 面 传导负荷 发病机制 正常负荷 +关节周围组织性能下降（肌 肉。韧带等） 软骨损伤 过量负荷 +
4、关节周围组织性能正 常 临床表现 OA的好发部位 远端指间关节 近端指间关节 第一腕掌关节 髋、膝关节 第一跖趾关节 颈椎和腰椎 其他如掌指、腕、肘、肩和踝关节 症 状 OA 疼痛特点 软骨内无神经支配，关节疼痛原因 骨小梁重建引起静脉压力增加 一过性滑膜炎 软骨下微骨折 骨赘引起骨膜上抬 肌肉痉挛 滑膜绒毛受压 关节囊膨胀和韧带牵拉 症 状 活动受限：缓慢发生 OA的晨僵和 RA的晨僵不同 体 征 关节肿胀、触痛 活动时弹响和摩擦音 畸形和功能障碍等 特殊部位 OA 髋关节 OA先影响内旋和外展，随后内收、外旋 和伸展受限 如先出现伸展受限，怀疑腰大肌脓肿和髂耻滑囊炎 膝 OA表现上、下楼困
5、难，以下楼困难为主 脊柱 OA： 三、四腰椎好发 特殊类型 OA 原发性全身性骨关节炎 侵蚀性炎症性骨关节炎 弥漫性特发性骨质增生症（ DISH ） 后纵韧带钙化症 典型的骨性关节炎手部表现 Bouchard结节 Heberden结节 OA X线特点 关节间隙狭窄 关节面硬化、变形 关节边缘骨赘 关节游离体（ Loose Body） 软骨下骨囊性改变，边界清楚 骨变形或关节半脱位 骨赘形成 : 原因 &结果 Osteophyte 增加受损关节表 面积，有助于承 受机械压力 关节活动受限和 引起关节疼痛原 因之一 OA的 X线分级 级： 显著性可疑的小骨赘 级： 明确的骨赘，但关节间隙没有损坏
6、级： 关节间隙中等程度减小 级： 关节间隙明显减小，伴软骨下骨硬化 骨赘并不能等同于 OA，也不能预测病情发展 RA与 OA鉴别要点 RA OA 发病年龄 20-50 随年龄增加逐增 诱发因素 HLA-DR4 创伤、肥胖和先天异常 起 病 缓慢，偶为急性 缓慢 全身症状 有 几乎无 晨 僵 1h 30min 受累关节 多发、对称四肢小关节 远端指间关节、膝、髋 和颈、腰椎 皮下结节 + Heberden + Bouchard + RF + X线特征 软组织肿胀 骨赘，骨硬化 关节间隙变窄 关节间隙变窄 关节变形，半脱位或强直 正常膝关节 股 骨 胫 骨 髌 骨 ACL PCL 半月板 侧 副
7、韧 带 正常关节软骨 正常关节软骨结构 I 关节软骨早期退变 I 关节软骨早期退变 症状：疼痛及轻度功能受限 II 关节软骨退变进展 II 关节软骨退变进展 II 关节软骨退变进展 III 软骨退变晚期 软骨缺失 III 软骨退变晚期 III 软骨退变晚期 骨赘增生、软骨大面积剥脱、软骨下骨硬 化 软骨下骨囊性 变 骨质缺损 骨性关节炎伴明显滑膜炎 表现 行动障碍，生活质量严重下降 严重畸形，丧失功能 诊断中容易忽视的问题 疼痛的来源：排除膝关节本身的疼痛和 腰椎引起的疼痛 疼痛的起因可能是腱鞘炎引起 和类风湿性疾病的鉴别 X线片站立位或负重位 治疗： 一、控制负重活动 1. 少走路，上下楼及
8、蹲起 2. 骑车，散步及游泳 日常生活膝关节活动度 Kettelkamp1973 67 83 90 93 (105 最好 ) 运动（非负重） 改善血液循环，使机体获得充分的营养 使关节保持较大的活动范围，软骨面不 致软化 使肌肉，韧带有力，维持关节的稳定性 关节囊分泌滑液，润滑软骨 控制体重 治疗： 二、药物治疗： 1.消炎止痛药： 非甾体类：扶他林、芬必得、西乐葆等； 2.保护关节软骨： 氨基葡萄糖（维固力、葡立） 硫酸氨基葡萄糖 维固力天然的氨基单糖，刺激软骨细胞 产生有正常多聚糖结构的蛋白多糖 Geginster等人报道，使用硫酸氨基葡萄糖 三年，胫股内侧间隙增加 0.12mm，安慰 剂
9、组降低 0.24mm 硫酸氨基葡萄糖组的疼痛分下降 15%， 安慰剂组增加 5% 中医药治疗 骨关节炎属中医痹证和痿证范畴。 发病模式因虚致病：关节痹阻，发为 骨痹 因病致虚：跌扑闪挫或风寒 湿邪外侵，经络不通，痹阻骨节筋脉致 病 中医治疗重点是恢复关节软骨的平整和关 节的功能 骨质疏松症的治疗 阻止骨量丢失 抑制胶原酶和前列腺素 E2的活性，减少 炎症，保护软骨 三、理疗： 1.医院 红外线理疗、大型超短波等； 2.家庭 周林频谱仪、冷热敷等 治疗：治疗： 四、股四头肌锻炼： 治疗：治疗： 治疗：局部治疗 五、封闭： 关节周围局部痛点封闭 外用药物： 治疗： 六、关节内注射： 透明质酸钠（施
10、沛特），每周 一次，五次为一疗程。 骨关节炎的外科治疗 力线调整手术 各种类型的截骨术 不同方式的截骨术 早早期力线期的 力线矫正术早期力线矫正术 治疗： 七、关节镜手术： 软骨磨损，关节游离体，软 骨下骨钻孔，半月板损伤，韧 带损伤 骨性关节炎外科治疗 （骨性关节炎早中期） 软骨修复及关节清理手术 关节清理术：关节镜 软骨下骨钻孔术 软骨修复类手术：自体软 骨移植、软骨细胞移植 是否真正有效？ 治疗： 八、人工关节置换（晚期） 晚期髋膝关节最成熟的手术 膝关节表面置换模式图 股骨髁 胫骨平台 胫骨平台垫及髌骨 手术适应证选择 严重的关节疼痛、不稳、畸形 日常活动严重受限 经保守治疗无效 各种炎症性关节炎： RA、 AS、 OA等 创伤性关节炎 感染性关节炎治愈后 原发或继发骨坏死性关节炎 手术禁忌证 严重的心、肺、脑疾病 全身或局部活动性感染存在 膝关节周围肌肉瘫痪或无力 单侧膝关节长期融合于功能位，无痛 相对禁忌证： 年轻患者 高活动量和体力劳动患者 肥胖 68岁， H-350414 双膝内翻屈曲畸 形 ROM:左 110-20 右 110-30 1998年 5月 4日行 双 TKR 人工关节置换术 髋臼发育不良；继 发性 OA 积极预防和治疗目的减轻 疼痛，提高生活质量
