1、血友病性骨关节病影像学诊断 及鉴别诊断 葛英辉 河南省人民医院 （郑州大学人民医院，河南省血友病防治中心 ） 2011.11.12 血友病的概念 骨关节病（ HA） 影像学对 HA的评估价值 研究意义： 1、临床角度： 青少年男性；致残率高，随着关节 内出血越来越频繁，关节进展性损毁性破坏也越 来越严重；少见，容易误诊 2、科研角度： 早期软骨破坏成像序列；早期少量 关节内出血的检出与临床治疗的相关性 血友病的概念和分型 血友病（ haemophilia）是一种性连锁隐性遗传疾病，女 性携带，男性发病 由于凝血因子 或 等缺乏或功能缺陷导致凝血障碍 分型：血友病甲型（ A型 , 第 VIII因
2、子缺乏） 乙型（ B型 , 第 IX因子缺乏 ） 丙型（ C型 , 第 XI因子缺乏 ） 实验室检查： VIII:C, IX:C 或 XI:C 活性降低 血友病 A: 最常见，约占血友病的 85%，发病率约为（ 5- 10） /10万 血友病 B: 约占血友病的 15%-20%，发病率约为（ 1-1.5 ） /10万 18M APTT 99.8s（正 常值 23.4-28.6s） VIII因子活性 36.3%（正常值 83-124%） 血友病的临床表现 皮肤粘膜出血：最常见，皮下及肌肉出血，可形 成血肿，时间久者血肿周围可形成包膜，称血友 病性囊肿（假肿瘤），压迫和破坏周围组织 关节出血：为血
3、友病的特有症状，发生率为 70% -80%，各关节均可累及，先有疼痛和压痛，继 之肿胀 内脏出血：血尿及消化道出血亦较常见。颅内出 血发生率为 2.5%-7.8%，死亡率高，一般为硬膜 外出血或蛛网膜下腔出血 血友病的临床分级 血友病的出血程度常常与第八因子活性（ F :C）缺乏的程度平行 根据血浆 F :C 水平，我国将血友病分为 以下几型： 重型（ F :C 2% ） 中型（ F :C 2%-5% ） 轻型（ F :C 6%-25% ） 亚临床型（ F :C为 26%-45%） 预防性治疗 低剂量替代治疗：治疗措施主要是凝血因 子替代治疗， 2万加元或 10万美元 /年 中国血友病患者约
4、6. 5万 -10万 50的患者每年用于凝血因子替代治疗的 费用低于 5 000元 国内：绝大多数血友病患者未得到及时的 诊断和治疗。替代治疗开始年龄晚， 4岁 左右时才开始 血友病性骨关节病的概念 血友病性骨关节病（ haemophilic arthropathy, HA）是由于长期、反复发作 的出血引起关节不可逆损害，以关节僵硬 、慢性疼痛和关节活动度严重受限为特征 的一种多关节疾病 最常受累关节：膝关节、踝关节、肘关节 反复关节积血、慢性滑膜炎导致血友病性 关节病变，剧痛、畸形、功能毁损是外科 手术的指征 HA发病机制 确切发病机制不完全清楚，尤其是关节早期改变 实验研究：血友病性骨关节
5、病是多因素作用的结 果，关节内铁沉积似乎发挥了主要的作用 （ 1）铁通过催化有氧代谢的形成而刺激软骨细胞的凋亡， 说明关节内的出血在滑膜改变之前对软骨有严重的刺激 ，而且是独立于滑膜的改变而存在的 （ 2）铁也可以作用于滑膜，通过诱导有关原癌基因细胞增 殖、刺激炎性细胞因子和废除细胞凋亡而有利于滑膜的 增生 病理分期 一般将 HA的病理过程分为 3 期 : 单纯积血期：滑膜增厚和关节囊肿胀，关节结构 基本保持正常 关节炎期：主要特点是关节内反复出血，又不能 很快吸收，引起骨质疏松，滑膜增厚；进而关节 软骨侵蚀、吸收，关节软骨下囊性变，关节间隙 狭窄，关节面粗糙 修复期：积血逐渐吸收，炎症逐渐消
6、退，关节功 能慢慢恢复，重者骨性关节病或遗留关节强直 血友病假肿瘤 （ hemophilic pseudotumor） 治疗目的和评估 增生后的关节滑膜血供非常丰富，轻微 的损伤可引起关节再次出血，又引起滑 膜增生。 关节内出血一滑膜炎一关节内再出血形 成一恶性循环，并逐渐累及关节软骨和 骨 彻底切除反复出血的滑膜，是控制出血 和消除疼痛，改善功能的关键 高增鑫 ,等 中华外科杂志， 2008,46（ 11）： 809-812 HA的治疗方法 预防性补充缺失的凝血因子或激素 开放性或关节镜下滑膜切除术 放射性滑膜切除术 关节周围截骨术 人工关节置换术 晚期口服 D盐酸青霉胺 血友病的影像表现
7、关节囊肿胀 骨质疏松 软骨侵蚀 关节间隙变窄 骨骺或骨端增大 软骨下骨表面侵蚀 软骨下囊变 髁间窝增宽加深 滑膜增生伴含铁血黄素沉积 关节腔积液（血） X线 Pettersson 评分 征象 结果 评分 骨质疏松 不存在 / 存在 0/1 骨骺增大 不存在 / 存在 0/1 软骨下表面不规则 不存在 / 部分 /全部 0/1/2 关节间隙狭窄 不存在 0 关节间隙 1mm 1 关节间隙 1mm 2 软骨下囊变形成 不存在 0 1个囊变 1 1个囊变 2 关节边缘侵蚀 不存在 / 存在 0/1 关节骨末端不一致 不存在 / 轻微 / 明显 0/1/2 关节畸形（成角或脱位） 不存在 / 轻微 /
8、 明显 0/1/2 Denver MRI 评分 评分 MRI 表现 0 正常关 节 渗液 /关 节积 血 1 少量 2 中等 3 大量 滑膜增生 /含 铁 血黄素沉 积 4 少量 5 中等 6 大量 囊 变 /侵 蚀 7 1个囊 变 或部分表面侵 蚀 8 1个囊 变 或全部表面侵 蚀 软 骨缺失 9 50% 软 骨厚度缺失 10 50% 软 骨厚度缺失 X线 - CT 表现 急性期：关节囊肿胀，或关节积液 关节炎期：骨质疏松、关节间隙狭窄、关 节面不光整、关节面下囊变、骨骺增大、 股骨髁间窝及尺骨鹰嘴窝增宽加深、骨赘 关节畸形、肌肉萎缩 CT 对早期骨侵蚀、关节积血、滑膜增生 / 含铁血黄素沉
9、积等征像较 X线敏感 超声影像表现 超声检查是对血友病 关节病的有效补充， 对关节囊软组织改变 显示非常有效 急性期的关节积血呈 低回声，不同时期的 出血有不同的回声改 变 滑膜的增厚和其中的 血流也可以显示 *髌上囊积液，滑膜结节样增生， Doppler显示异常血流信号 MRI影像表现 MRI具有较好的组织分辨率，不仅能显示滑膜的 增生和含铁血黄素沉积，而且能够清晰地看到早 期软骨的改变 含铁血黄素沉积 T1WI、 T2WI均呈极低信号 关节积液可以根据出血的不同时期 T1WI、 T2WI 呈不同的信号 Jelbert. A, Vaidya. S, Fotiadis. N. Imaging
10、and staging of haemophilic arthropathy . Clinical Radiology (2009) 64: 1119-1128 8岁，左踝关节含铁血黄素沉积 T1WI T2WI 38岁，左膝关节冠状位 T2WI 男， 9岁 ，左膝关 节 出血 3年 Pettersson 评分大于 4分 膝关节 CT平扫 膝关节 CT增强 动脉期左膝滑膜明显 强化，右侧几乎无强 化 提示炎症活动期 左膝关 节 T1WI 、 T2WI 、 C+ Denver评分 9分 男， 46岁， 20岁确诊血友病 肌间血肿 CT动脉期及延迟期重建 双膝关节 T2WI像 男， 7岁 血友病 A
11、，左踝关节出血 2年 CT矢状位重建 T1WI、 T2WI 男， 17岁，自幼发现，面包师 左肘关节正侧位片 左肘关节 CT重建 T1WI、 T2WI、 PDWI 男， 13岁，骨内血肿，右膝关节正侧位片 右膝关节 CT冠状位及矢状位重建 MRI 早期病变检出： X线片：未见异常 小结 诊断要点： 家族史，出血倾向，多关节受累，发病年龄小 影像特点：骨质疏松，骨骺增大，关节间隙变窄 ，软骨下囊变，骨凹加深，关节滑膜增生和含铁 血黄素沉积等 关注要点： MRI早期诊断和分级、治疗评估和随 访、 CT能否部分替代 MRI， MRI动态增强扫描 鉴别诊断： 鉴别诊断 浆液性或化脓性滑膜炎 退行性骨性
12、关节炎：非特异性滑膜炎 类风湿性关节炎 反应性关节炎 痛风性关节炎 色素沉着绒毛结节样滑膜炎 (PNVE) 关节结核 牛皮癣性关节炎，淀粉样沉积，黄色瘤物沉积， 良恶性骨肿瘤：病史和实验室检查 退行性骨关节病 （ degenerative osteoarthrosis） 是关节软骨变性引起的关节疾病 多见于中老年，无性别差异 好发于承重关节和多动关节 多关节累及、对称性发病 病理：关节软骨弹性下降、软骨层 变薄，剥脱。软骨下骨质反应性硬 化，边缘骨赘。滑液假囊肿。软骨 和骨质碎裂脱落入关节腔 典型 X线表现 关节间隙不对称狭 窄 关节面骨质硬化和 变形，边缘性骨刺 和骨桥 关节面下假囊肿和 关
13、节囊内游离体 66 M 右膝痛， PE:股骨内侧髁可触及 活动块（游离体） 类风湿性关节炎 （ Rheumatoid Arthritis， RA） 慢性、全身性、自身免疫性疾病，容易反复急性 发作 2530岁，多见于中青年女性，男 :女 = 1:3 部位：手足小关节起病，对称性，周围性多关节 炎，少见髋、寰枢关节。骨外多系统病变 多发性、对称性分布 晨僵，活动后疼痛或压痛，关节肿胀，皮下结节 ，血沉（ ESR)加快，血清类风湿因子 (RF)和 C反 应蛋白 (CRP)阳性等 病理：滑膜肿胀、充血和渗出。慢性期滑膜慢性 炎症，血管翳形成，关节软骨破坏 X线表现 早期：关节梭形肿胀，渗液和关节周围
14、水 肿 关节边缘部骨侵蚀， 尤以掌骨头为著 ，头 下骨质假囊肿形成，直径大于 3mm 晚期：关节腔均匀变窄，骨性关节面破坏 ，普遍骨质疏松 关节纤维性或骨性强直，半脱位，固定畸 形 RA插图 RA插图 反应性关节炎（ Reactive Arthritis ） 莱特氏综合征 (Reiters syndrome， RS)，莱特氏关节病 ，小儿 Reiter病：罕见 尿路炎、关节炎、眼结合膜炎 “三联症 ”为特征 主要见于青年男性，儿童甚少 临床特点：即尿道炎、结膜炎、关节炎 (HLA)-B27 阳性 关节炎：多在病程第 2 周出现，从单关节受累发展至多 关节，好发于负重的下肢关节，如膝关节及踝关节
15、，也 见于手指、足趾、腕、髋、脊柱关节。一般预后良好 。 其它： (1)腊肠指 (趾 )(sausage digit toes) (2)骨膜炎 (3)骶髂关节炎 J Pediatr. 2011 July; 54(7): 313315. Published online 2011 July 31. doi: 10.3345/kjp.2011.54.7.31 反应性关节炎 12M 肠炎（沙门氏菌感染）发病一周后多关节痛，伴龟头炎 。 PE: 发热 38OC， WBC 21,860/mm3， ESR 74 (0 -15) mm/hr, CRP 3.97 (0 - 0.5) mg/dL， (HLA)-
16、B27 阳性 痛风 性关节炎（ Gouty Arthritis， GA ） 一组嘌呤代谢紊乱所致疾病，发病率上升趋势， 家族遗传倾向，可因精神紧张、疲劳、饮食过多 、酗酒、创伤、感染等诱发 临床：高尿酸血症。男 :女 = 20:1。长期高尿酸 血症引起痛风性关节炎 病理：尿酸盐结晶沉积于关节、软组织、肾脏、 ，引起异物炎症反应（痛风结节） GA: 滑膜增生，肉芽和血管翳形成，侵蚀软骨和 骨。软骨变性，软骨下骨穿凿样改变，关节间隙 变窄，晚期半脱位、边缘骨赘、关节强直（骨性 /纤维性） GA影像表现 早期偏侧性软组织肿胀，好发于手足小关节，尤 第一跖趾关节（ 80.4%） 急性关节炎症以肿胀、积
17、液为主。 痛风石沉积：平片常见钙化，见于软组织、骨 骨质破坏：由皮质开始，累及松质。呈穿凿样、 圆形、分叶或不规整，晚期呈大块或蜂窝状破坏 。边缘清楚或线样硬化。向心性骨质吸收呈铅笔 尖样畸形。骨质疏松。 关节软骨破坏， 受累关节间隙部分保持正常 ，晚 期狭窄。边缘骨刺翘起 痛风石， 痛风性关节炎痛风性关节炎 痛风石， 痛风性关节炎痛风性关节炎 色素沉着绒毛结节样滑膜炎 (PNVE) 一种少见的来源于关节滑膜、粘液滑囊和腱鞘的良性增 生性病变。明显侵袭性，复发率 10% 75%，可发生转 移 临床表现：单关节肿痛，好发于膝、髋、腕关节。青壮 年多见。发病缓慢，病程长 病理：关节、腱鞘、滑囊的滑
18、膜增生，伴含铁血黄素沉 着。滑膜血管翳可穿出关节囊破坏关节软骨及邻近骨质 。关节液呈巧克力色 X线表现：关节周围软组织肿胀及关节积液，密度较高 结节状软组织肿块，关节间隙变窄，边缘部骨侵蚀 MRI表现：典型表现为任何序列都是低信号的软组织肿 块（与肌肉相比），边缘清晰。血管翳、液体、囊变为 长 T1、长 T2信号，增强后滑膜明显强化 PNVE 51F 右腕关节周围软组织结节十多年，查体： 多个结节围绕腕关节生长，质地柔韧，有压痛 44F 2个多月前右膝肿不能行走 化脓性关节炎 关节结核 化脓性关节炎 ： 常见于婴幼儿、儿童，急性起病，发展快，病 程数周 病理 ：滑膜炎症，炎性渗出积液，关节软
19、骨 及软骨下骨质广泛破坏，晚期关节强直 影像 ：病变发展迅速，关节面骨质破坏与骨质 增生发生早，承重面破坏显著，关节间隙窄 结核性关节炎： 起病缓慢，症状轻，病程数月。骨破坏发展慢 ，见于非承重骨边缘。骨质疏松明显。 2F 右膝关节肿 胀疼痛数天。诊 断：滑膜炎并股 骨骨髓炎。抗感 染 1周后痊愈 51 M 反复右髋流脓 4个月，局部疼痛、肿胀， 伴高烧。诊断：有髋关节结核伴化脓性感染。 15年前右髋结核手术。抗痨治疗不正规 Q？ 为什么化脓性关节炎骨质侵蚀容易发生于 承重部位，而结核容易发生于非承重部位 ？ 牛皮癣性关节炎 （ Psoriatic Arthritis, PA） 好发于中年男性 牛皮癣病史， 7 20的 PA关节受累 好发于手足远端指 /趾间关节，但不对称 骨性关节面虫蚀状破坏，关节间隙消失和 骨刺形成，严重时受累指骨远端可萎缩变 尖、溶解消失 滑膜炎症轻，残存软骨面保留时间较长 牛皮癣指间 关节滑膜炎 牛皮癣晚期 : 指间、掌指关节 破坏、增生 “笔尖笔帽 ” 征
