1、腹外疝的解剖和手术方式图谱 主讲人：黎明 n 即深环，是腹横筋膜的卵圆形裂隙 n 即浅环，是腹外斜肌的三角形裂隙 n 皮肤皮下组织、腹外斜肌腱膜、外 1/3的腹内斜肌 n 腹横筋膜和腹膜 n 腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘 n 腹股沟韧带和腔隙韧带 内内 口口 外外 口口 前前 壁壁 后后 壁壁 上上 壁壁 下下 壁壁 又称 又称 Hesselbach三角三角 ： 外侧边：腹壁下动脉构成 外侧边：腹壁下动脉构成 内侧边：腹直肌外缘构成 内侧边：腹直肌外缘构成 底边： 腹股沟韧带 底边： 腹股沟韧带 直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下 直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下 动脉和凹间韧带动脉和凹间韧带
2、 v 上口为股环 v 下口为卵园窝 v 前缘为腹股沟韧带 v 后缘为耻骨疏韧带 v 内缘为腔隙韧带 v 外缘为股静脉。股疝最易嵌顿。 股管解剖概要股管解剖概要 腹股沟韧带腹股沟韧带 腔隙腔隙 韧带韧带 股静脉股静脉 股环股环 腹腹 外外 斜斜 肌肌 皮肤、皮下组织和浅筋膜皮肤、皮下组织和浅筋膜 腹内斜肌和腹横肌腹内斜肌和腹横肌 腹腹 横横 筋筋 膜膜 腹膜外脂肪和壁层腹膜腹膜外脂肪和壁层腹膜 好复好复 杂哦杂哦 ！ 皮肤、皮下组织和浅筋膜皮肤、皮下组织和浅筋膜 皮肤皮下组织皮肤皮下组织 腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜 皮肤、皮下皮肤、皮下 组织和浅筋膜组织和浅筋膜 腹外斜肌腹外斜肌 腹内斜肌腹内斜肌
3、 和腹横肌和腹横肌 腹横筋膜腹横筋膜 腹膜外脂肪腹膜外脂肪 和壁层腹膜和壁层腹膜 腹腹 外外 斜斜 肌肌 腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜 外环外环 皮肤、皮下皮肤、皮下 组织和浅筋膜组织和浅筋膜 腹外斜肌腹外斜肌 腹内斜肌腹内斜肌 和腹横肌和腹横肌 腹横筋膜腹横筋膜 腹膜外脂肪腹膜外脂肪 和壁层腹膜和壁层腹膜 腹股沟韧带腹股沟韧带 腔隙韧带腔隙韧带耻骨耻骨梳韧带梳韧带 腹外斜肌腹外斜肌 腹内斜肌和腹横肌腹内斜肌和腹横肌 髂腹下神经髂腹下神经 髂腹股沟神经髂腹股沟神经 腹内斜肌腹内斜肌提睾肌提睾肌 皮肤、皮下皮肤、皮下 组织和浅筋膜组织和浅筋膜 腹外斜肌腹外斜肌 腹内斜肌腹内斜肌 和腹横肌和腹横肌 腹
4、横筋膜腹横筋膜 腹膜外脂肪腹膜外脂肪 和壁层腹膜和壁层腹膜 腹股沟韧带腹股沟韧带 精索精索 弓状下缘弓状下缘 腹内斜肌和腹横肌腹内斜肌和腹横肌 皮肤、皮下皮肤、皮下 组织和浅筋膜组织和浅筋膜 腹外斜肌腹外斜肌 腹内斜肌腹内斜肌 和腹横肌和腹横肌 腹横筋膜腹横筋膜 腹膜外脂肪腹膜外脂肪 和壁层腹膜和壁层腹膜 腹内斜肌腹内斜肌 腹横肌腹横肌腹横筋膜腹横筋膜 腹内斜肌和腹横肌腹内斜肌和腹横肌 皮肤、皮下皮肤、皮下 组织和浅筋膜组织和浅筋膜 腹外斜肌腹外斜肌 腹内斜肌腹内斜肌 和腹横肌和腹横肌 腹横筋膜腹横筋膜 腹膜外脂肪腹膜外脂肪 和壁层腹膜和壁层腹膜 腹腹 横横 筋筋 膜膜 腹横筋膜腹横筋膜腹壁下
5、腹壁下 A、 V 皮肤、皮下皮肤、皮下 组织和浅筋膜组织和浅筋膜 腹外斜肌腹外斜肌 腹内斜肌腹内斜肌 和腹横肌和腹横肌 腹横筋膜腹横筋膜 腹膜外脂肪腹膜外脂肪 和壁层腹膜和壁层腹膜 腹膜外脂肪和壁层腹膜腹膜外脂肪和壁层腹膜 腹膜腹膜腹壁下腹壁下 A、 V 皮肤、皮下皮肤、皮下 组织和浅筋膜组织和浅筋膜 腹外斜肌腹外斜肌 腹内斜肌腹内斜肌 和腹横肌和腹横肌 腹横筋膜腹横筋膜 腹膜外脂肪腹膜外脂肪 和壁层腹膜和壁层腹膜 上壁腹内斜肌、腹 横肌的弓状下缘 下壁腹股沟韧 带和腔隙韧带 后壁腹横筋 膜和腹膜 腹股沟管解剖腹股沟管解剖 外口 内口 v 1岁以下的婴儿 v 年老体弱 v 伴有其他严重疾病而禁
6、忌手术者 非手术疗法非手术疗法 不上麻醉不上麻醉 烙铁、沸油止血烙铁、沸油止血 切除疝囊及睾丸切除疝囊及睾丸 Eduardo Bassini 1844-1924. 1884年年 Bassini手术手术 腹股沟疝治疗的里程碑腹股沟疝治疗的里程碑 1、疝囊高位结扎、疝囊高位结扎 手术治疗方法手术治疗方法 加强后壁加强后壁 Bassini、 Halsted 、 Mc Vay 、 Shouldice 2 、 传统传统 的张的张 力疝力疝 修补修补 加强前壁加强前壁 Ferguson Ferguson法法 腹内斜肌腹内斜肌腹股沟韧带腹股沟韧带 精索精索 n 适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的
7、斜疝；适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝； 一般的直疝一般的直疝 Bassini法法 腹股沟韧带腹股沟韧带 腹内斜肌腹内斜肌 精索精索 n 适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者 Bassini手术手术 加强后壁 腹内斜肌下缘和联合肌腱 腹股沟韧带上 n 由加拿大的由加拿大的 Edward Earle shouldice医生在医生在 1945年提出年提出 ; n 强调了腹横筋膜及内环的修补强调了腹横筋膜及内环的修补 ,使复发率得使复发率得 到进一步降低到进一步降低 ; n 适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者。适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者。 S
8、houldice法法 McVay法法 耻骨梳韧带耻骨梳韧带 腹内斜肌 腹内斜肌 精索精索 n 适用于大斜疝、复发疝、直疝、股疝、老年病人适用于大斜疝、复发疝、直疝、股疝、老年病人 传统的张力修补术：传统的张力修补术： “拆东墙补西墙拆东墙补西墙 ”的做法，即用患者缺陷的的做法，即用患者缺陷的 邻近组织进行修补，它可邻近组织进行修补，它可 造成邻近组织变造成邻近组织变 形损伤以及强度的减弱，同时不符合组织形损伤以及强度的减弱，同时不符合组织 的解剖结构和功能结构。的解剖结构和功能结构。 复发率高，不适感和并发症多。复发率高，不适感和并发症多。 1. 符合生理、简单、术后恢复快；符合生理、简单、术
9、后恢复快； 2. 无张力，不打破人体局部的生理解剖层次；无张力，不打破人体局部的生理解剖层次； 3. 广泛覆盖和加强薄弱区或缺损区，广泛覆盖和加强薄弱区或缺损区， 如耻骨肌孔如耻骨肌孔 。 4. 一次性修补术就能够将内环、海氏三角和股环同一次性修补术就能够将内环、海氏三角和股环同 时覆盖，具有治疗疝和预防其它腹股沟疝复发的双时覆盖，具有治疗疝和预防其它腹股沟疝复发的双 重作用；重作用； 5. 能使局麻成为更好实施，使患者适应症增大，并能使局麻成为更好实施，使患者适应症增大，并 能减轻费用；能减轻费用； 6. 无须禁食，无须导尿。无须禁食，无须导尿。 由由 Fruchard医生提出：医生提出：
10、n 它位于腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔。它位于腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔。 n 它的构成是：它的构成是： 上界：腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘；上界：腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘； 下界：上耻骨支的骨膜；下界：上耻骨支的骨膜； 内侧：腹直肌；内侧：腹直肌； 外侧：髂腰肌。外侧：髂腰肌。 n 此区被腹股沟韧带和其后的髂耻束分为上下两个此区被腹股沟韧带和其后的髂耻束分为上下两个 区：区： 上区被腹壁下动静脉分为斜疝区和直疝区；上区被腹壁下动静脉分为斜疝区和直疝区； 下区有股血管、下区有股血管、 N和股管通过（股疝）。和股管通过（股疝）。 20世纪世纪 80年代年代 1989年年 Lichten
11、stein提出无张力疝修补提出无张力疝修补 (tension-free operation)概念概念 n 1000例腹股沟疝，例腹股沟疝， 5年内复发年内复发 为零。为零。 n 并发症少、恢复快、操作简并发症少、恢复快、操作简 单、可用局麻。单、可用局麻。 传统张力手术传统张力手术 (tension operation) 无张力手术无张力手术 (tension-free operation) 显著地降低了手术后疝的复发率显著地降低了手术后疝的复发率 有效地减少了术后患者的不适感有效地减少了术后患者的不适感 n 重量轻重量轻 n 厚度薄厚度薄 n 孔隙较大孔隙较大 n 有较好的张力和一定的硬度有
12、较好的张力和一定的硬度 n 无无 “记忆效应记忆效应 ”（ 材质存在着皱缩或打卷趋势的特性为材质材质存在着皱缩或打卷趋势的特性为材质 “记忆记忆 ”效效 应应 ,补片在经受拉力和热处理后即呈现补片在经受拉力和热处理后即呈现 “控制记忆控制记忆 ”效应）效应） n 置入后能保持平坦置入后能保持平坦 n 平片法（平片法（ Lichtenstein手术，手术， 1984年年 ） n 疝环充填式法或疝环疝环充填式法或疝环 充填式无张力疝修补充填式无张力疝修补 法（法（ Gilbert, mesh plug & patch ,1994年年 )：聚：聚 丙烯卷成伞状填塞疝丙烯卷成伞状填塞疝 环缺损，或环缺
13、损，或 /和用平片和用平片 加强腹股沟管后壁。加强腹股沟管后壁。 n 疝手术的又一里程碑疝手术的又一里程碑 腹膜前间隙无张力疝修补方法腹膜前间隙无张力疝修补方法 实现对内实现对内 环、直疝三角、股环三个潜在缺损在环、直疝三角、股环三个潜在缺损在 腹膜腹膜 前间隙层次上前间隙层次上 进行整体修补，这就是全腹进行整体修补，这就是全腹 股沟修补概念股沟修补概念 ，同时防治了直疝、斜疝和，同时防治了直疝、斜疝和 股疝。股疝。 n 应用应用 Stoppar 腹膜前修补方法，对整个耻骨腹膜前修补方法，对整个耻骨 肌孔进行腹膜前修补，利用腹腔内的压力使肌孔进行腹膜前修补，利用腹腔内的压力使 补片紧贴于腹壁补
14、片紧贴于腹壁 n 利用各种类型的中间结合体利用各种类型的中间结合体 (connector),对疝对疝 环进行不同程度的填塞、并固定补片；环进行不同程度的填塞、并固定补片； n 用表层片用表层片 (onlay patch)，修补腹股沟管后壁。，修补腹股沟管后壁。 整个修补无人为间隙产生，符合解剖整个修补无人为间隙产生，符合解剖 力学原理，并覆盖了整个耻骨肌孔，可望成力学原理，并覆盖了整个耻骨肌孔，可望成 为为 理想术式。理想术式。 n 普理灵三合一（普理灵三合一（ prolene hernia system ， PHS）一个底层）一个底层 片置于腹膜前修补片置于腹膜前修补 耻骨肌孔；一个类耻骨肌
15、孔；一个类 似塞子的中间体修似塞子的中间体修 补疝环；一个表层补疝环；一个表层 片修补腹股沟管后片修补腹股沟管后 壁。壁。 PHS修补效果图修补效果图 n 圆形记忆圆形记忆 弹力弹力 片置于腹膜前片置于腹膜前 修补耻骨肌孔修补耻骨肌孔 ；固定带通过；固定带通过 疝环固定于腹疝环固定于腹 横筋膜；加强横筋膜；加强 片修补腹股沟片修补腹股沟 管后壁。管后壁。 n 圆形补片置于腹膜圆形补片置于腹膜 前修补耻骨肌孔；前修补耻骨肌孔； n 四片花瓣通过疝环四片花瓣通过疝环 固定于腹横筋膜固定于腹横筋膜 ,腹腹 股沟后壁；股沟后壁； n 加强修补腹股沟管加强修补腹股沟管 后壁。后壁。 腹腔镜腹股沟疝修补腹腔镜腹股沟疝修补 (laparascopic repair of inginal hernia) 1982年，减轻患者的疼痛有一年，减轻患者的疼痛有一 定的好处定的好处 ，现研究认为：标准的剖腹手术，现研究认为：标准的剖腹手术 法更好，并发症或复发的危险要比腹腔镜法更好，并发症或复发的危险要比腹腔镜 疝修补术降低两倍以上。疝修补术降低两倍以上。
