1、脑卒中的防治 与康复 南京中医药大学第二临床医学院 江苏省中医院 心内科 张洪斌 中医学博士 核心问题 强化脑卒中的预防意识强化脑卒中的预防意识 ! 转变脑卒中临床治疗与康转变脑卒中临床治疗与康 复理念复理念 ! 讲讲 座座 内内 容容 一、概述 二、脑卒中的临床表现与特征 三、脑卒中的康复评定及康复预后 四、脑卒中的中西医防治 五、脑卒中的康复 脑占全身重量的脑占全身重量的 2% ，但，但 耗氧量却约占全身耗氧耗氧量却约占全身耗氧 量的量的 20% ，耗血约占心，耗血约占心 输出量的输出量的 16% ，所以脑，所以脑 组织对缺血、缺氧十分组织对缺血、缺氧十分 敏感，一旦缺氧、缺血敏感，一旦缺
2、氧、缺血 将产生可逆或不可逆的将产生可逆或不可逆的 功能和结构的损害。功能和结构的损害。 （一）概念 （二）流行病学 （ 三） 危险因素 （ 四）发病机理 （ 五）研究现状 一、概一、概 述述 （一）概念 脑卒中或中风，又称急性脑血管病或脑血管 意外（ Cerebral vascular accident， CVA） 。 由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全 脑神经功能障碍，持续时间 24小时或死亡。 以起病急骤，出现局灶神经功能缺失为特征 。 是老年人的常见病、多发病。 中医定义：偏瘫，系指一侧上下肢瘫痪 ，不能随意运动而言，常伴有面部口眼歪 斜，久则有患肢枯瘦、麻木不仁的表现。 相当于
3、“ 偏枯 ” 、 “ 偏废 ” 等范畴。 （二）流行病学（危险性） （ 发病率、 患病率、 死亡率、 致残率、 复发率 ) （ 219/10万 719/10万 116/10万 80% 41% ） 个人不幸，家庭灾难、社会的巨大负担 五高 MONICA 研究： 我国发病率高于大多数工业化和发展中国家，位于前列 我国脑卒中的发病率、死亡率在疾病谱中一直处于前三位 脑卒中在中国 男 性 女 性 其他 15% 肺心病 25% 脑卒中 41% 冠心病 15% 高血压 4% 高血压 3% 2001-2005年在 150万人群中的调研 美国： 2004年估计有 80万人发病， 26.78 万人死亡，存活者需
4、长期医疗照顾 262万 人。 英国：死因前三位，长期残疾居首位， 85%脑梗， 40%反复发生， 10%患者 1月内死 亡。 中风的危险性 中风是人类健康的第二大杀手。全球每年 5500 万死亡人数中，中风死亡者占 550万（ 10%）。 中国每年新发中风 200万人，死亡 150万人。预 计 2030年，中风死亡人数将达到每年 600万人。 中风一般致残率 75%，严重致残率 40%。 中风一年复发率为 30%， 5年内复发率高达 41%。 中风的发病和死亡呈现年轻化趋势， 40岁以下 的患者占 7%； 50岁以下的患者占 23%。 预计 2030年，我国老龄人口将达 3亿以上，而脑 血管病
5、首次发病者约 2/3是 60岁以上的老年人 核心问题之一 强化脑卒中的预防意识 ! （三）脑卒中的危险因素及诱因 不可 纠 治因素 年 龄 60 岁 脑 卒中家族史 男性 曾有 TIA或 脑 卒 中 可 纠 治因素 高血 压 62的 脑 卒中是由高血 压 引起 LVH 房 颤 糖尿病 高脂血症 肥胖 吸烟 常见的发病诱因 1、情绪不佳（生气、激动）； 2、饮食不节（暴饮暴食、饮酒不当）。 3、过度劳累；用力过猛；超量运动；突然坐起 和起床等体位改变。再如大便干结；看电视过久 等。 4、气候变化；用脑不当。 5、各种疾病加重，如糖尿病、高血压、高血脂 、血友病、心脏病、血粘度高、心动过缓、房颤
6、。 6、服药不当，如降压药使用不妥，血压波动较 大。 归纳起来包括 情绪激动、用力过猛（清晨 排便）、饮食不节 最为常见。 为预防中风，老年人要学会自我控制。 （四）发病机制 中医学认识 西医学认识 中医学认识 1、病因 久病：正气内 虚； 饮食：脾失健 运，痰湿阴经络； 情志：肝火偏 盛，肝风内动。 2、病 机 风火上扰 痰瘀阻络 3、病理因素 风、火、痰、瘀 4、病理性质 本虚标实，虚实夹杂 西医学认识西医学认识 ： 出血性脑血管意外（ 40%） 缺血性脑血管意外（ 60%） 中风的发生 灶神经缺陷的表现， 通常是局限的， 持续 24小时或更长 中风 = “起始事件 ” “分类 ” Ada
7、pted from Sacco RL. In: Merritts Textbook of Neurology 1995:227243. 栓子阻塞 血栓阻塞 缺血性 中风 出血性 中风血管出血 常见病因常见病因 1、 动脉粥样硬化 是中风最主要的原因，高脂血症是 引起动脉硬化的主要原因之一。 2、 高血压 是中风最主要最常见的病因，脑出血患者 93%有高血压病史。 3、 脑血管先天性异常 是蛛网膜下腔出血和脑出血的 常见原因。 4、 心脏病 ，如：心内膜炎、房颤，有可能产生附壁 血栓；心动过缓则可能引起脑供血不足。 5、 代谢病中糖尿病 ，有 30-40%中风患者有糖尿病。 发病机制 1、出血性
8、脑血管意外： 常见于 50岁以上的高血 压，脑脉硬化患者； 血压 脑血管破裂 血肿 脑组织受压、推移、水肿、软化、坏 死； 受损血管常见于大脑中 的豆纹动脉， 即内囊、基底节部（壳核 ）； 内囊前肢、膝部、后肢 前 1 3处出血，运动性麻痹较轻，且容易恢 复；内囊后肢后部，特别是后 1 3部位出血 ，运动性麻痹较重，锥体束症状明显，恢复 困难。 发病机制 2、缺血性脑血管意外（脑梗塞）： 50 85（发病率占总的脑 血管意外发病率）； 动脉硬化导致动脉内膜发生 病变，血管腔变狭或闭塞，致血流缓慢或中断，伴 血中有形成分沉积、粘着，形成血栓 缺血、缺 O2 变性、水肿 坏死； 多发于大脑中动脉及
9、其分枝 ，椎、基底动脉分枝； 起病缓慢，常发生于安静或 睡眠状态。 了解缺血性中风 选自 Sacco RL. In: Merritts Textbook of Neurology 1995:227243; Hart RG et al Ann Intern Med 2003;138:831 838; Phillips SJ et al. In: Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management 1995:465478; Rothrock JF, Hart RG. In: Hemostasis and Thrombosis: Basi
10、c Principles and Clinical Practice 1994:14381451. 粥样斑块 房颤 (栓子形成 ) 血栓形成 栓子阻塞 血栓性阻塞 缺血性 中风 斑块碎片 斑块破裂 出血性中风血管出血 1、强调预防，防治并重、强调预防，防治并重 2、由基础研究转向临床运用型研究、由基础研究转向临床运用型研究 3、强调早期的康复介入，中西并重、强调早期的康复介入，中西并重 中医康复 中西并举 现代康复 （五）现代研究进展（五）现代研究进展 二、脑卒中的临床表现与特征 （一）先兆症状 ：认识中风的早期症状， 这对及时救治和预后都是非常重要的。尤 其是高血压、房颤、糖尿病患者： 面部
11、、上肢或腿部无力或 麻木，尤其出现在一侧肢体时； 思维混沌、说话困难或理 解困难； 单眼或双眼视力出现问题 或单眼失明； 行走困难、头晕眼花，失 去平衡或协调能力； 不明原因的剧烈头痛。 二、脑卒中的临床表现与特征 （二）临床典型表现 ：局限性神经症状： 发生在一侧大脑半球者， 有对侧三瘫，即对侧的偏瘫、偏身感觉障碍 、偏盲症状，或同时有失语。 发生在脑干、小脑者则有 同侧脑神经麻痹、对侧偏瘫或偏身感觉障碍 ，同侧肢体共济失调。 严重病例有头痛、呕吐、 意识障碍，甚至发生脑疝或死亡。 中风的症状表现多种多样，以下症状亦当慎重 ： 头晕 ,头胀 ,头痛 ,持续不缓解 , 记忆力减退 ,失眠； 肢
12、体麻木，突然感到一侧脸部 或手脚麻木，有的为舌麻、唇麻或一侧上下肢发 麻； 突然出现原因不明的跌跤或晕 倒 ； 精神改变，个性的突然改变和 短暂的判断或智力障碍； 突然出现一时性视物不清或自 觉眼前一片黑蒙 ； 恶心呕吐或呃逆， 或血压波动 并伴有头晕、眼花、耳鸣； 鼻出血，特别是频繁性鼻出血 。 出现这些症状时，要 及时去医院 作正确地 诊断和治疗； 通过 CT、磁共振 等检查，明确究竟是缺血 性还是出血性抑或是混合性中风； 患者发病后，应将患者就地放平，头偏向 一侧，开解钮扣，开窗通风，但不要给任 何药物， 不宜随意搬动体位 。 （三）特征 常有一定的诱因和中风先兆； 突发性，进行性； 出
13、血性中风，多为动态发 病，病情进展迅速 缺血性中风，多为静态发 病，病情进展缓慢 以神经功能缺损为主要特征； TIA及小中风常不为人所重视，常有多次 中风发作病史。 中枢性瘫痪的特征：中枢性瘫痪的特征： 三、脑卒中的康复评定及康复预后 （一）康复评定 1、评定的目的： 认识中枢性瘫痪的本质 评定功能障碍程度，功能 残存程度； 指导如何康复治疗； 评估康复治疗的效果； 评估康复预后。 认识中枢性瘫痪的本质 过去认为： 中枢性瘫痪 痉挛性瘫痪 周围性瘫痪 弛缓性瘫痪 两者在本质上有差别，在恢复上有差别吗 ? 瑞典学者： Brunnstrom（ 1970s） 中枢性瘫痪 质的变化 -运动模式的改 变
14、 周围性瘫痪 量的变化 -肌肉力量的改 变 联带运动（共同运动）模式 能抗重力抬高手臂， 为什么不能将肘关节伸展？ 能屈曲、抬高肘关节 却不能自然地伸展肘关节 ？ 正确认识脑卒中所致的 运动功能障碍的本质！ 上运动神经元 下运动神经元 下运动神经元 失 去 控 制 异常原始的运动 反射释放、运动模式异常 司令部 大脑 前敌指挥部 肌张力增加 肌群间协调紊乱 异常反射活动 正常运动调节 功能下降 平衡反应 直立反应 共同运动 联合反应 紧张性反射 痉挛型模式 正确认识脑卒中 运动功能恢复的本质！ 中风的恢复过程 中风 运动功能降低或丧失 肌肉和神经元 继发性改变 挛缩、痉挛废 用改变 病人期望运
15、动 通过治疗引发 肌肉活动及训 练运动控制 创造环境、激励学习 “代偿 ” 病人陷入无效的 刻板的协运动 恢复有效的 各种运动 + 周围性瘫痪 中枢性瘫痪 I 迟缓期 II 痉挛期 III共同运动 V分离运动VI正常 治疗的目标 IV部分分离运动 0 1 2 3 4 5 中枢性瘫痪 I 迟缓期 II 痉挛期 III共同运动 V分离运动VI正常 治疗的目标 IV部分分离运动 核心问题之二 转变脑卒中的临床转变脑卒中的临床 评估、治疗与康复理念评估、治疗与康复理念 ! 既往临床的一些误区 重视临床疾病的诊断和症状的评估， 忽视了功 能和生活质量的评估。 治疗中重视病因治疗与症状治疗 ,忽视了功能康
16、 复和残疾预防。 疗效的评定标准偏面于症状的改善，片面地、 甚至错误地以 “ 肌力的改善 ” 来评价肢体运动 功能的康复。 治疗中只注重药物及针灸等 “ 静态疗法 ” ，忽 略了 “ 运动功能的再学习性 ” ，甚至是错误的 运动指导。 错误地认为 “ 康复 ” 是临床治疗稳定后延续。 对偏瘫评价标准的改变 上世纪前末叶，美欧儿麻流行针 对受累肌肉进行训练 MMT和肌力训练占上风 以中枢瘫为主的治疗方法 Bobath法、 Brunstrom法、 PNF法 易化技术或促通技术 以恢复运动模式为主 2、脑卒中的主要功能障碍： 偏瘫（运动障碍） 失语（语言障碍） 感觉障碍 认知障碍 心理障碍 针对这些
17、障碍，脑卒中的主要功能评定包括 : 运动功能评定、日常生活能力评定、语言评定 、认知功能评定 、心理评定 3、康复评定方法 1）昏迷及脑损伤严重程度的评定 （急性期 ） 2）神经功能缺损程度和病情严重程度的评 定（急性期） 3）运动机能评估 （ 1） Brunstrom六级评定法 （ 2）上田敏十二级评价法（见光片） 上肢、下肢、手指 （ 3） Fugl-meger评价法（ FMA） Brunnstrom 运动功能 恢复 的 6阶段理论 阶段 1 弛缓状态 阶段 2 出现肌张力 ， 进入肌痉 挛 阶段 3 联带运动（共同运动） 阶段 4、 5 出现 分离运动 阶段 6 协调运动大致正常 4）痉
18、挛程度的评定 对于残留的局部痉挛的程度， Ashworth量 表 5） ADL能力评定 用改良的 Barthel指数，作为基本的 ADL进 行评定。 如需兼评定语言、 认知和社交功 能可用 FIM （ 效度、 信度）。（ Functional Independence Measure） 6）认知、知觉功能评定 7）言语功能评定 8）心理评定 ADL功能评定 日常生活活动评定 （ Activities of daily living,ADL) 是人在独立生活中反 复地进行的最必要的基本活动 Barthel 指数分级法 （ Barthel index of ADL） 分 3级 10项评分法（见表）
19、 大于 60分者为良； 6041分为中，有功能障碍 ，稍依赖； 小于 40分者差，依赖明显或 完全 。 Barthel ADL指数 （二）康复预后 1、全面预测 发病后出现以下症状，一般说康复的预后很 差，多数恢复困难。 1） 弛缓性麻痹持续一个月以上 2）去脑强直及去皮层状态 3）无言无动症 4） 昏迷意识障碍持续时间长一个月以上 5）长时间持续尿、便失禁 6）两侧性瘫 2、局部预测 上肢的预测 （ 1） 发病当日手指同时作屈伸运动的几乎 全部可恢复到实用手水平 （ 2） 发病后一个月内手指能作屈伸运动时 大部分恢复到实用手，少数停留在辅助手的水 平 （ 3）发病后 3个月内手指仅可作部分运
20、动， 则大部分成为废用手，仅少数可恢复到辅助手 水平 （ 4）发病 3个月后不能完成屈伸动作，则全 部为废用手 下肢的预测 （ 1）在发病初期， 让病人抬起患肢并可作屈伸 膝关节运动，那么 90的能恢复步行， 60 70能 独立步行， 20 30为辅助步行， 10左右不能步 行 （ 2）在发病初期， 病人能抬起伸展位患肢离床 面，膝关节能稍稍屈曲运动，则 90能步行，其中 独立步行 44 55，辅助步行 35 45，不能步行 10 （ 3）发病初期，病人患肢能屈膝立位， 并能保 持 2 3秒以上，则能独立步行的 25 35，辅助步 行 55 65，不能步行的 10 （ 4）发病初期上述动作均不
21、能做的， 能独立步 行的 33，辅助步行的 33 ， 不能步行的 33 。 四、脑卒中的中西医防治 （一）脑卒中的预防 （二）脑卒中的饮食防治 （三）脑卒中的药物治疗 中药治疗 西药治疗 （一）脑卒中的预防 1.生活规律，劳逸结合，特别是高危中老年人； 安排好作息时间，不要熬夜 。， 保持大便通畅，避免因用力 排便而使血压急剧升高。 2.每天安排半小时或一小时锻炼， 能促进胆固醇分解从而降低 血脂，降低血小板的凝集性， 并能解除精神紧张和疲劳。 3.减少在酒吧、茶馆等环境拥挤、人多、空气不 流通的地方驻留。 4.使用空调室内外温差不要超过 7 ，尽可 能减少进出空调房间的次数。 避免一冷一热对
22、人体血管 。 老年人应尽量避免在烈日 下活动。 5. 重视中风的先兆征象，如头晕、头痛、 肢体麻木、昏沉嗜睡、性格反常时，要及 时就诊。 尤其是糖尿病、高血压、 冠心病、工作压力大以及过去有潜在疾病的 人。 6、积极、有效地控制血压， 坚持长期服药 长期观察血压变化情况，及 时调整。 7、控制并减少短暂性脑血管缺血发作是预防中 风关键的一个环节。 即一过性偏肢麻木、无力或 眩晕、复视、吞咽困难、走路不稳等症状 8、避免中风的诱发因素，如情绪波动、过度疲 劳、用力过猛等，应自我控制和避免。 9、及时、有效地治疗可能引起中风的疾病，如 糖尿病、冠心病、高血脂病、高粘滞血症、肥 胖病等。 10、饮食
23、要有合理结构； 以低盐、低脂肪、低胆 固醇为宜，适当多食豆制品、蔬菜和水果。 应忌烟，少酒，每日饮 酒不应超过 100毫升（白酒）。 定期有针对性地检查血 糖和血脂。 11、要注意心神调摄，保持精神愉快，情 绪稳定。 Kaplan et al. Circulation 1987;76:1364-1372 Kaplan 896: 145-61 对心理社会应激敏感 下属 有竞争力 支配者 心理平衡 - 欲养身先养心 配方： 慈爱心一片 孝顺 常想 好肚肠两寸 老实 适量 正 气三分 奉献 不拘 宽 容四钱 回报 不求 养心八珍汤养心八珍汤 心理平衡 - 欲养身先养心 做法： 1、八味药先放宽心锅内
24、文火慢炒，不骄不躁。 2、再放公平钵内，精磨细研，越细越好。 3、三思为末，淡泊为引。 服法： 1、菩提子大小，和气汤送下 2、清风明月，早晚分服 养心八珍汤养心八珍汤 （二）脑卒中的饮食防治 1、预防饮食：、预防饮食： 1） 高钾食物 。富含高钾的食物 有菠菜，番茄，青蒜，大葱，土豆及香蕉，柑橘，甜 瓜，柚子等。 2） 富含类黄酮与番茄红素食物 。 日常饮食中富含类黄酮与番茄红素的有洋葱，香菜 ，胡萝卜，南瓜，草霉，苹果，红葡萄，番茄，西瓜 ，柿子，甜杏，辣椒等。 3） 多食优质蛋白食物 。研究显 示多吃富含硫氨酸，赖氨酸，葡氨酸，牛磺酸的食物 （如鱼类和鸡鸭肉、兔肉、鸽肉等），不仅对维持正
25、 常血管弹性及改善脑血流有益，还能促进钠盐的排泄 ，有利于防止中风的发生。 多食水果和黄绿色蔬菜好！多食水果和黄绿色蔬菜好！ （二）脑卒中的饮食防治 2、预防中风食疗方：、预防中风食疗方： (1)黑木耳 6克，用水泡发，加 入菜肴或蒸食。可降血脂、抗血栓和抗血小板聚集 。 (2)芹菜根 5个，红枣 10个，水 煎服，食枣饮汤，可起到降低血胆固醇的作用。 (3)吃 鲜山楂 或用山楂泡开水， 加适量蜂蜜，冷却后当茶饮。它能扩张血管，具有 降压和促 进胆固醇排泄的作用。若中风并发糖尿病 ，不宜加蜂蜜。 (4)生食 大蒜或洋葱 10 15克， 可降血脂，并有增强纤维蛋白活性和抗血管硬化的 作用。 (5
26、)饭前后饮食 醋 5 10毫升， 有软化血管的作用。 (6)香蕉花饮 ：香蕉花 5克，水 煎代茶饮。可预防中风及脑血管意外。 (7)芹菜 汁：芹菜适量。将芹 菜洗净去根，捣烂取汁。每日服 3次，每次 3汤匙 ， 7天为一疗程。清理内热，降压安眠。主治中 风、高血压，对血管硬化亦有较好疗效。 (8)小米麻子粥 ：冬麻子、薄 荷叶、荆芥穗各 50克，小米 150克。将冬麻子炒 熟去皮研细；砂锅内放水先煮薄荷叶、荆芥穗， 而后去渣取汁，再将麻子仁、小米同放汁内，加 水煮成粥即可。滋养肾气，润肠，清虚热。可辅 治中风以及大肠滞涩。 桑寄生煲鸡蛋 每次取桑寄生 15克，鸡 蛋 1只 (去壳 )，加水适量
27、同煮。每日晨起空腹温服 。功能补益肝肾，强壮筋骨，养血祛风。治疗中 风后遗症或用于防止中风发生，有一定作用。 海带绿豆糖水 每次取海带 60克绿豆 150 克，加水同煮，再加入红糖适量，每日温服 1碗。 本品具有清热利水、软坚散结的功能。可用于预 防中风发生。 土豆有一定预防中风的效 果。 2、饮食营养治疗 1）饮食营养的重要性 （ 1）营养失调与脑年中： 脂肪摄入过多，占总热能 40的地区，脑缺血、脑梗死发病率高， 而低脂肪、低蛋白质、高 盐饮食地区，脑出血发病率高。 低蛋白质（优质蛋白）， 则易发生高血压病、脑卒中。 饮食为高钠、低钙、低钾 ，也易发生高血压和脑卒中。 2）饮食亦影响脑卒中
28、预后康复： 因脑卒中病人存在不同程 度的脑功能衰竭，病程中，轻症患者进食减 少，重者禁食，饮食营养摄入明显低于需要 量。易加重营养失调和水、电解质紊乱。 如果没有足够的热能、必 需氨基酸、磷脂和维生素等，必然会影响脑 卒中的预后和恢复。 3）饮食营养治疗方法 （ 1）重症病人的饮食治疗： 以鼻饲营养为主； 不用易胀气的食物，防呕 吐； 按标准体重供给热量，匀 浆膳按低盐、低脂、高蛋白、高纤维素，平 衡膳食制备。 匀浆膳配制所需原料为： 鲜牛奶 600毫升，鸡蛋 1 个，瘦肉 50克，浓米汤 350毫升，蔬菜 250克，白 糖 50克，香油 10克及食盐 3克混合煮熟后，可用高 速电动捣碎机或手
29、工磨碎食物匀浆。 上述这 1000毫升匀浆膳 中含蛋白质 36克，脂肪 40克，糖类 125克，热量 4184千焦耳 (1000千卡 )。 病人若并发糖尿病，要 免加白糖。 （ 2）一般病人饮食治疗： 肥胖者 ：低热量、低盐、 低脂肪、高纤维； 体重正常者 ：正常热量， 低盐、低脂、高蛋白、高纤维素的； 高蛋白质 饮食：鱼类、 家禽、瘦肉等，豆类每天不少于 30g。一般每日饮 牛奶及酸牛奶各一杯 。 限制食盐 的摄入，每天 在 6g以内，如使用脱水剂，或是利尿剂可适当增 加。 足够的维生素 ，每天应 供给新鲜水果和黄绿叶蔬菜 400g以上。 少吃鸡汤、肉汤。忌暴饮 暴食 无吞困难者 ：宜以清淡
30、、 少油腻、易消化的柔软平衡膳食为主； 进食时有时发生呛咳者 ， 则应给予糊状饮食， 其饮食内容为蒸蛋羹、 肉末菜末烂面条、牛奶冲藕粉、水果泥或将饭菜 捣烂后给病人食用。 多吃些含 碘 丰富的，如海 带、紫菜、虾米等； 多吃富含 钾、钙 的食品； 富含钾的 水果 有香蕉、 西瓜、哈蜜瓜、柑桔、梨、桃等； 蔬菜 有土豆、 豆类及菇类； 海产品 中有紫菜、海带、虾米、干 贝、淡菜等。 定时定量，少量多餐 ，每 天 4餐，晚餐应清淡易消化。 （ 3）药膳二则 葛粉羹 【 特点 】 滋肝，祛风开窍 。适用于中风、言语謇涩、神志昏聩、手足 不遂、中老年人脑血管硬化及 预防 中风等。 【 原料 】 葛粉
31、250克 荆芥 穗 50克 淡豆豉 150克 【 制作过程 】 将葛粉捣碎成细粉末，再制成面条；把荆芥 穗和淡豆豉用水煮六七沸，去渣取汁，再将 葛粉面条放入淡豆豉汁中煮熟。 芪蛇汤 【 原料 】 黄芪 500克，蛇 200克，当归 10克，枸杞子 15克，红枣 6枚。 【 制作过程 】 取蛇去头、肠杂，加生 姜 3片过油锅，把全部用料一起放入砂锅内，加清 水适量，文火煮 2小时，调味即可，随量饮用。 【 特点 】 补气活血，适用 于中风体虚的病人。 （三）脑卒中的药物治疗 1、中药治疗 急性期：平肝熄风、涤痰 通络、破血逐瘀、开窍醒神等； 制水蛭 30，制大黄 30， 桃仁 15， 郁金 15
32、，石菖蒲 15 缓解期：益气养阴、养血 活血、平肝潜阳、化痰通络等； 补阳还五汤、血府逐瘀 汤、镇肝熄风汤、华佗再造丸、大活络丹，等等 2、西医治疗 对症治疗：醒脑、脱水、 降压等等 溶栓治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 脑保护治疗（脑神经营养 ） 外科手术治疗 （四）脑卒中的康复治疗 脑卒中临床康复治疗的发展 现代康复治疗技术 中医针灸康复 脑卒中临床康复治疗的发展 1、中风偏瘫的治疗效果 中风的治疗方法在世界有 200余种之多 , 但是疗效均有限！ 光量子、自体血、体外反搏、针灸、蛇毒、中 医药 中风偏瘫能恢复吗？ 功能永久性缺失的悲观论点统治了多个世纪。 vCNS无法再生 v严格的功能定位研
33、究的热潮 2、临床和实验证实 临床观察 病人自己可以恢复。 客观试验 u1824年 Flourens P发现人 CNS损伤后能恢复 u1917年 Sherrington 证明摘除猴皮质运动区 ， 运动功能能够恢复 u1933年 Gardner发现大脑切除 520g， 人可走 路，生活自理 u1955年 Glees P证实半球切除后的患者能恢 复工作 3、脑可塑性（ CNS损伤后功能恢复 的主要理论 ） 上世纪 30年代 BetheA首先提出 l 中枢 N系统在受到打击后重新组织保持适当的 功能，不是再生而是功能重新组织 60年代 Luria完善 l 脑损伤后残留部 功能重组 以新的方式完 成已
34、丧失了的功能 l 强调特定的康复训练是必须的 (再训练理论 ) 脑可塑性 是指脑有适应能力，即在 结构和功能上有修改自身以适应改变了 现实的能力。 v将所有的学习都认为是脑 的可塑性的表现， v通过 学习和训练及条件反 射的形成 ，脑可以完成原先 不能完成的功能。 （三）中枢神经系统的可塑性（三）中枢神经系统的可塑性 远隔远隔 功能抑制论功能抑制论 发芽学说发芽学说 功能转移论功能转移论 突触突触 调整学说调整学说 远隔远隔 功能抑制论功能抑制论 发芽学说发芽学说 功能转移论功能转移论 突触突触 调整学说调整学说 （ 1）突触阈值的变化：在中枢神经 系统内存在着数以亿计的、数量庞大 的神经元，
35、神经元间的联系广泛而复 杂，因而突触的数量则更是甚为可观 ，正常时中枢神经系统内的绝大多数 突触，不常被使用，因而阈值高，处 于难被使用的状态，称为 “休眠突触 ” 。 一部分被使用着的突触，由于频繁 地使用而降低了阈值变得越发容易使用 ，称为 “活化突触 ”。神经回路网由很多神 经元形成，当中枢神经系统发生病变， 一部分活化突触丧失了，其周围的 “休眠 突触 ”就可能由于不得不被使用而降低阈 值，被活化。从这个角度上讲，由大量 神经元形成神经回路网，具有可塑性。 上世纪八十年代后形成 中枢可塑性理论核心 中枢神经残留部分有巨大代偿能力 训练可使大脑学会生来不具备的运动 训练可使大脑发生形态学
36、改变 现代康复治疗技术现代康复治疗技术 脑卒中康复治疗的巨大发展脑卒中康复治疗的巨大发展 现代康复治疗技术 急性期的康复治疗 恢复期的康复治疗（略） 从发病到开始坐位、站立训练这一期间为卧 床期，有时亦称为 “ 急性期 ” 。 一般说梗塞是 1 2周左右，出血是 3 4周左 右； 病情稳定梗塞大约在发病后 2 3天，出血在 发病后一周左右。 急性期康复治疗 预防压疮、呼吸道和泌 尿道感染、深部静脉炎及关节挛缩和变形 ； 预防关节挛缩、变形 按摩、被动运动、体位治疗 从床上的被运动向主动 活动过渡； 为主动活动训练创造条 件； 尽早开始床上生活自理 ； 恢复期功能训练作准备 。 1、康复目的 2
37、、急性期康复治疗 一般措施 体位摆放 体位变换 被动运动 床上活动 （ 1）一般措施 此阶段主要是在护士配合下的训练。 加强患侧空间视觉、本体感觉、运动 觉的刺激，以对抗感觉丧失的结果。 a、 房间的布置，有助于患侧感觉和运动 觉的刺激 b、 所有医护工作应在患侧进行 （医师、护士、家属） c、 床垫宜软硬适中、被子以松软为好、 枕要低平。 d 、 在肘、踝、尾骶等骨突处用海棉或 羊皮垫好。 （ 2）床上体位（抗痉挛体位）的摆放 在初期，患者的大部分时间都在 床上度过的，而且脑卒中开始多为弛 缓性麻痹，一段时间后随着肌张力的 恢复，出现痉挛现象： 上肢以屈肌， 下肢以伸肌痉挛为主，应充分熟悉和
38、 掌握偏瘫恢复过程中的联带运动模式 ，从而采取其拮抗体位，以预防关节 挛缩和变形。 . 患侧卧 患侧卧位是所有体位中最重要的体位。 a.增加了对患侧的知觉 刺激输入； b.牵拉整个患侧肢体， 从而减少痉挛； 头应有良好支持，避免颈部后伸。 躯干稍向后旋转，后背用枕头稳固支持。 患侧上肢应前伸，与躯干角度不小于 90 ， 前臂旋后，腕被动背伸，五指伸展。 健侧上肢可放在身上或身后。 健侧上肢放在前面，它将带动整个躯干向 前，这将引起患侧肩胛骨后缩。 健腿髋、膝屈曲，并由枕头在下面支持，偏 瘫侧腿保持在伸髋、稍屈膝的体位。 . 健侧卧 头仍由枕头良好支持； 躯干与床面成直角， 偏瘫上肢由枕头支持在
39、患者的前 面，上举约 100 。 偏瘫下肢向前屈髋屈膝，并完全 由枕头支持。 . 仰卧位 应尽可能少用仰卧位，因为这种 体位受颈紧张性反射或迷路反射的影 响，异常反射活动最强。且易引起局 部压疮。 头部由枕头良好支持，注意不能使胸 椎屈曲； 在患侧臂部，大腿下面放置一个枕头 ，以使骨盆向前，防止患腿外旋。 患侧肩胛下放一个枕头，上肢处于外 旋、伸展、抬高的位置，伸肘、腕、 指。 作为一种替换体位， 白天可在一段时间内将患侧上肢伸直放于 头上。 下肢轻度屈曲，但避免膝过度屈曲， 两点注意事项： A、足底避免接触任何支撑物； B、尽可能避免半卧位。 （ 3）体位变换 作用：体位变换不仅对保持关节活
40、动 度，保持肢体的良好位置和防止挛缩 有利，而且对防止压疮、呼吸道感染 、改善血循环也有利。 生命体征稳定、保证呼吸道通畅的前 提下应每 2 3小时变换体位一次。 重症或并发呼吸道感染的患者以左右 侧卧位为佳，有益于呼吸道分泌物的 外流，从而防坠积性肺炎的发生。 （ 4）被动运动 被动运动的作用 a.保持关节活动度，防止关节挛缩和变 形； b.保持肌张力，防止肌萎缩； c.改善局部血流循环； d.增加本体感受器的刺激。 各关节的各活动度方向范围内进行被 动活动。（每日 2次，每次 5遍） 动作要轻、慢、稳，活动范围以不 引起疼痛为宜，切忌粗暴，过量活动 ，多做抗痉挛模式动作。 自我辅助式被动运
41、动 诱发随意运 动。（病人意识清楚） 被动的拍打按摩。 （ 5）床上活动 上肢的自助被动运动 ; 患肢的拍打按摩 ; 桥式运动 ,以练习躯干控制 ; 从一侧向另一侧翻身的训练 ; 仰卧 坐位训练 ; 该期作业疗法成分 鼓励视扫描 注意患侧上肢的体位（ RIP） 用静止夹板将手保持于相对张开位 置 鼓励多用患手 ADL ： 转移、自助具 防肩手综合征和肩关节半脱位 中医传统的针灸康复 1、传统手法： 取穴以手足阳明经为主，辅以太阳少阳 经。上肢取肩髃、曲池、手三里、外 关、合谷，下肢取环跳、风市、足三 里、阳陵泉、绝骨、丘墟、昆仑、太 冲 2、巨刺法： 将中风分为 3期， 早期患侧虚，健侧实，只
42、针健侧，泻实以补 虚（ Brunnstrom 、 期者在健侧取鱼际、 合谷、外关、手五里、肩髃穴，强刺激手法 ，患侧取鱼际穴，以较强刺激手法，不留针 ）； 中期虚中挟实，宜双侧同刺，调和气血，均 衡阴阳（ Brunnstrom 期配合患侧针刺， 取穴同健侧，留针，痉挛明显者另在曲泽放 血，每次 15ml以上。）； 后期病久机能下降，寒滞经脉，气血不通， 治宜患侧，温经通脉调补气血（发病一年） 3、石氏的醒脑开窍法 以阴经取穴为主，阳经为辅 主穴取人中、内关、三阴交，配穴取 极泉、委中、尺泽、风池、天柱。吞 咽障碍加风池、翳风、完骨；手指握 固加合谷；语言不利加金津、玉液放 血。（主张针灸治疗越
43、早，治愈率越 高） 4、对症取穴法： 1）治法： （ 1）以恢复肢体远端 运动功能为主。 （ 2）同时选取患侧伸 肌和屈肌上的穴位，在上肢是阳经和阴经 同时取穴。 （ 3）调整肌张力，松 解挛缩肌群。 2）取穴： （ 1）上肢取臑会、曲 池、肱中、郄上。 （ 2）下肢取殷门、陵 后、伏免、承筋。 （ 3）备用穴取臑上、 合谷、环跳、阳陵泉。 3）方义： 臑会、曲池 位于上肢伸肌， 属阳经腧穴。 其中 臑会 下是肱三头肌， 曲 池 深层有桡神经，支配前臂伸肌群。两穴合用，增 强伸肘、伸腕和伸指运动，恢复上肢伸肌功能。 肱中、郄上 在上肢屈肌，属 阴经分布区的腧穴。 肱中 在肱二头肌中点， 郄上
44、在手厥阴心包经郄门上 3寸，前臂屈肌群中。该两穴 可使过强的肌张力得到抑制，有助于解除屈肌挛缩 和纠正关节屈曲畸形，恢复上肢屈肌功能。 臑上 肱中 曲池 殷门 属下肢屈肌腧穴。 陵 后 有腓总神经通过，支配小腿前侧和外侧 肌群，依据其解剖功能，也可视为下肢屈 肌范畴的腧穴。 其中 殷门 在大腿后群肌中 ，与 陵后 穴合用，加强屈膝、屈足背和足外翻 运动，恢复下肢屈肌功能 。 伏兔、承筋 在下肢伸肌群中 。 伏兔 在股直肌的肌腹中， 承筋 在腓肠肌中央，此两穴可降低伸肌张力， 解除肌挛缩和改善关节僵直状态，恢复下肢伸 肌功能。 承筋 臑上 在三角肌中点，有提 高肩关节外展、前屈后伸运动功能。 合谷 透 后溪 ，主要经过拇 收肌和蚓状肌，属上肢屈肌腧穴，可降低 其肌张力，减轻或解除手指挛曲畸形。 环跳 在臀大肌中，属下肢 伸肌腧穴，可降低该肌张力，改善髋关节 强直状态。 阳陵泉 正当腓总神经延续 为腓浅和腓深神经分支处，其作用与陵后 穴相同。 4）操作：先取臑
