1、胸、腹腔镜联合食管癌根 治术 郑州大学附属洛阳中心医院 国内胸外科微创发展史及目前国内胸外科 微创现状： 食管癌胸腹腔镜手术的优点与缺点 由于 VATS具有放大作用 ,对肿大淋巴结的识别优 于开胸手术 ,对一个有经验的 VATS医生而言 ,都能 比较有把握地针对不同部位肿瘤的引流淋巴结进 行清扫 近几年的研究表明 , VATS食管癌切除术可缩短术 后恢复时间 ,减轻肺功能损伤。 手术创伤小 ,术后早期和长期的疼痛轻 ,术后恢复快 ,并达到了美观的效果。 目前报道的 VATS食管癌切除术后生存率与开胸手 术基本相同。 适应症 无论是早期还是中期，只要常规开胸能够 切除的肿瘤，基本上通过腔镜都能够
2、切除 估计不能耐受开胸手术的食管癌 ; 肿瘤已侵犯食管全层 ,但影像学检查提示肿 瘤无明显外侵及淋巴结转移 无严重胸膜或肺脏疾病 无胃小弯大块淋巴结转移及腹部手术等导 致的腹腔广泛粘连等。具有特别的优势。 禁忌证 VATS食管癌切除术禁忌证 ,如肺功能严重损 害 ,合并有严重心脏疾病 ,已有肝、肺、骨骼 等身体其他器官转移等。这些患者建议采 用放疗，化疗，生物治疗等。 胸腹腔严重粘连，密闭胸 ;病变长，侵犯范 围广，手术困难；不能耐受单肺通气的患 者。 手术方法 一、手辅助腔镜手术：腹部切口，以手经 食管隔裂孔进胸，在手辅助下经胸腔镜游 离食管。 二、胸腹腔镜联合游离食管及胃。 三、胸腔镜游离
3、食管，腹腔应用蓝蝶游离 胃。 四、纵隔镜游离食管，腹腔镜或应用蓝蝶 游离胃。 五、全腔镜手术。 麻醉方式的选择 Univent阻塞导管：最佳 双腔气管插管：食管中段癌，特别与气管 、主支气管关系紧密的肿瘤首选 普通气管插管：早期肿瘤比较合适，避免 不必要的出血 常用体位 一、俯卧位 二、侧卧位 三、侧俯卧位 人工气胸的应用 8-10cmh2O的 CO2气胸可以使术侧肺在不 通气的情况下快速、均匀萎陷 可以完成非单肺通气下的各种纵膈手术 打开纵膈胸膜后，由于气体的溢入，使得 组织间隙增大，利于解剖 随时与麻醉师沟通，避免人工气胸的并发 症 腔镜与传统手术切口比较 胸腔镜 常规开胸 胸部游离侧俯卧
4、位 腹部游离体位及切口位置 食管癌清扫双侧喉返神经淋巴结的 意义 胸段食管癌发生喉返神经淋巴结转移的率 为 20-35% 即便早期癌，发生喉返神经淋巴结转移也 不是低概率事件 是标准三野清扫的手术要求 喉返神经淋巴结清扫的难度 术野暴露困难，尤其是左侧 一旦发生损伤，增加手术并发症，影响术 后生活质量 右侧喉返神经 解剖标志：锁骨下动脉与迷走神经 手术开始即探查并清扫改组淋巴结：视野 清晰、术者精力集中 右侧喉返神经 左侧喉返神经淋巴结 暴露最困难：放最后处理 易损伤：行程长，尤其上段偏左侧 在主动脉窗部位，有大出血风险 v左侧喉返神经 管状胃的制作 管状胃的制作 颈部吻合 颈部吻合的选择 食
5、管及肿瘤的切除长度增加，切除更彻底 ，符合肿瘤切除的原则。 颈部吻合发生吻合口漏等并发症后，处理 较为简单，并发症及死亡率低。 并发症及处理 气管损伤 右主支气管，超声刀损伤。给予 腔镜下缝合，术后恢复良好。 肝固有动脉损伤 请普外科会诊，术后给 保肝对症治疗，肝功能 3周后恢复。 脾动脉损伤 脾切除 胸腹腔镜联合食管癌根治术对肺功 能的影响 目的 对比应用胸腹腔镜联合手术和常规左胸切口，颈 胸腹三切口手术治疗食管癌对肺功能的影响。 方法 将 216例病人随机分为三组，胸腔镜腹腔镜联合 组 A组，左侧开胸组 B组，右侧开胸颈胸腹三切口组 C组 比较两组患者术前及术后肺功台旨改变。采用最大肺活量
6、 (FVC)，第 1秒用力呼气量 (EFVl)作为肺功能评价指标。 胸腹腔镜联合食管癌根治术对肺功 能的影响 胸腔镜腹腔镜联合组 A组 左侧开胸组 B组 右侧开胸颈胸腹三切口组 C组 手术前三组肺功能的比较 EFV1（ L ） FVC（ L） P值 A组 2.100.53 3.230.54 P 0.05 B组 2.120.62 3.150.33 P 0.05 C组 2.140.76 3.380.12 P 0.05 手术后 1周三组肺功能的比较 EFV1（ L） FVC（ L） P值 A组 1.720.43 2.910.23 P 0.05 B组 1.640.61 2.640.42 P 0.05
7、C组 1.320.52 1.730.11 P 0.05 手术后 1周三组肺功能的比较 胸腔镜腹腔镜联合组 A组 EFV1（ L ） FVC（ L） P值 手 术 前 2.100.53 3.230.54 P 0.05 术 后 1周 1.720.43 2.910.23 P 0.05 胸腔镜腹腔镜联合组 A组 左侧开胸组 B组 EFV1（ L ） FVC（ L） P值 手 术 前 2.120.62 3.150.33 P 0.05 术 后 1周 1.640.61 2.640.42 P 0.05 左侧开胸组 B组 右侧开胸颈胸腹三切口组 C组 EFV1（ L ） FVC（ L） P值 手 术 前 2.1
8、40.76 3.380.12 P 0.05 术 后 1周 1.320.52 1.730.11 P 0.05 右侧开胸颈胸腹三切口组 C组 结论 常规开胸术中要切断大面积的胸部肌群，损伤了 胸背神经、肋间神经；而且手术切断肋骨，破坏 了胸廓的完整性。这些均损害呼吸运动的生理机 能，形成限制性通气障碍。表现在 B组， C组患者 术前后肺功能明显减少。 而电视胸腔镜术不用切断肋骨，只需沿着前锯肌 和胸大肌的肌肉纤维走行方向分离肌肉，对呼吸 肌损伤小；开胸、关胸快；手术采用双腔气管插 管，使患侧肺萎陷，对肺组织造成挤压，牵拉损 伤小。表现在 A组患者术前后肺功能减少较少。 体会 1、由于 VATS具有
9、放大作用 ,对肿大淋巴结的识别优于开 胸手术 , 淋巴结清扫个数明显增多 2、在胸部切口的选择上针对不同的患者，应有所区别， 否则会导致游离食管困难或操作时器械相互干扰。 3、在胸腔镜游离食管时，电钩和超声刀各有利弊，我们 主张在游离食管降主动脉界面时采用超声刀更好，减少出 血，保持术野清晰。 4、游离食管时，下界以显露两侧膈角为准，过多游离会 导致游离胃时漏气，腹部空间不足。上界可适当向上游离 。 5、清扫淋巴结时不同区域注意事项不同，右喉返神经旁 应先显露神经再清淋巴结为好，而隆突下应沿左主支气管 下缘，将淋巴结与支气管分离显露隆突下再清淋巴结更好 ，界限清，出血少。 体会 6、腹部游离在无粘连时，断胃左动脉后，可经胃 后壁游离胃短血管，显露清晰；如有粘连在断胃 左动脉后适当游离胃小弯侧后沿胃大弯侧游离会 更好。 7、腹腔镜游离胃有优势，尤其对胃短与食管胃交 界处的游离，但对于肥胖、腹腔粘连的患者，不 必强求，可在腹腔镜辅助下手术或切开手术。 8、对于颈部吻合手工与器械各有千秋，我们在早 期应用器械吻合漏率较高，改进方法后漏率降低 。 但对于管胃较短的患者手工较器械好，这种情况 少见。 谢 谢！
