1、醫學教育制度 謝孟雄 博士 台北醫學大學教授 實踐大學講座教授 慶熙大學榮譽教授 廣州中山大學客座教授 北京大學醫學院講座 授課大綱 v何謂醫學教育 v我國醫學教育制度 -目前醫學教育現況、我國醫學教育問題 v國外醫學教育制度改革現況 v未來醫學教育趨勢 v淺論我國之老年醫學次專科課程 v結論與未來展望 醫學教育的定義 廣義： v 培育各種醫療保健專業人才的教育，包括醫師、 牙醫師、護理師 (謝博生， 1997 ) v 培育醫療、公共衛生及生物醫學科學之專業人才 (宋瑞樓， 2004) 狹義： v 培育醫師的教育 (謝博生， 1997) v 訓練醫學生成為專業醫師而不斷成長的過程 (顏裕庭，
2、1998) 醫學教育的功能與特質 v 造就醫師 ，治療疾病、維護大眾健康 v 科技人文並重的教育：疾病診療與病患照護並 重 v 生涯教育： 在學期間 的醫師成教育： 1.醫預階段 (premedical) 2.臨床預備階段 (preclinical) 3.臨床見習訓練 (clerkship) 4.臨床實習訓練 (internship) 畢業後 的專科醫師教育與生涯繼續教育 謝博生， 1997；顏裕庭， 1998 醫學教育特質 (續 ) v 學生： - 應有關懷、體恤、悲憫、負責、正直 的人格個性，醫學教育應擇才而教 v 教學醫院與病患： - 須有附設或合作之教學醫院組織，直 接影響教育的品質與
3、成效 v 教師： 需要大量高品質的教師，臨床教師 v 教學體系及方式： 臨床教學體系 (床邊教學 ) v 學科： 本質與其他教育領域差異大 v 1945年 國立臺灣大學醫學院 。 v 1949年 國防醫學院 ，屬軍系醫學院。 v 1954年 成立 高雄醫學院 ，為第一所私立醫學院校。 v 1958年 設立 中國醫藥學院 。 v 1960年 成立 臺北醫學院 。 v 1977年 中山牙醫專科學校改制為 中山醫學院 。 v 1971年 國立陽明醫學院 誕生。 v 1983年 設立 國立成功大學醫學院 。 v 1987年 奉准成立 私立長庚醫學院 。 v 1994年 成立 花蓮慈濟醫學院 。 v 2
4、000年 私立輔仁大學新設醫學院 。 (教育部歷史文化學習網 戰後臺灣醫療演進史 ) 目前醫學教育的現況 十一家醫學院 綜合性的醫學教育，設有其他醫事科系 入學名額與醫師人力人口比 v 至 2006年底，職業醫師共 35,000名、平均每位醫 師約服務 653人 (醫師公會全國聯合會網站統計資料， http:/www.tma.tw) v 依據行政院經建會決定，以每 750人口一位醫師為政策目 標及醫學系招生名額以人口為基準訂定，以上醫師人力 人口比業已超過經建會醫師人力建議 v 經依行政院衛生署對我國醫師人力總量控管要求， 全國醫學 系招生人數每年以不超過 1,300名為原則 ，避免醫師過剩造
5、 成社會問題 http:/www.edu.tw/EDU_WEB/EDU_MGT/E0001/EDUION001/menu 01/sub05/01050011b.htm） 台灣地區人口、醫師公會會員 近十年動態分析 年份 人口數 年增率 會員數 年增率 每位會員服務 人口數 1997 21683316 0.99 26514 2.48 818 1998 21870876 0.86 27358 3.18 799 1999 22034096 0.75 28346 3.61 777 2000 22216107 0.83 29643 4.58 756 2001 22339759 0.56 30818 3.
6、96 739 2002 22453080 0.51 31845 3.33 720 2003 22595744 0.64 32767 2.9 705 2004 22679763 0.37 33787 3.1 686 2005 22760038 0.35 34846 3.13 669 2006 22866741 0.47 35936 3.13 653 學制 -公私立醫師教育制度 分類 年 制 錄取方式 修習方式 醫學系 7年 高中畢業生 1-2年：基本及人文科學 3-6年：基礎及臨床醫學 7年：臨床實習 學士後醫 學系 5年 大學畢業生 1-2年：基礎醫學 3-4年：臨床醫學 5年：臨床實習 中醫
7、學系 7年 高中畢業生 與 7年制醫學系相似，另修中醫學課程， 多執行西醫 學士後中 醫學系 5年 大學畢業生 與 5年制學士後醫學系相似，只修最低學 分，主修臨床中醫學，只能考中醫執照 謝博生， 2003 已逐漸 廢除 目前 最盛行 現行醫師養成及專科訓練制度 謝博生， 2003 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 見習 實習 專科 醫師 訓練 年數 現況 入學 畢業、執業 專科醫師 細專科醫師 當前台灣之醫學臨床教育問題 v大學部 (undergraduate)採科學知識及技 術導向，學生實際照顧病人經驗不足， 且對醫療社會心理層面認識不夠 v畢業後 (postgradu
8、ate)訓練直接進入各 專科接受專科醫療訓練制度，欠缺 一般醫療能力培養 衛生署， 2004b v美國、英國、日本等先進國家採取一至 二年 一般臨床訓練或一般醫學訓 練 v養成基本診療技能， 獲得 獨立行醫能力 ， 再接受 專科醫師訓練 畢業後一般醫學臨床訓練 -外國概況 衛生署， 2004b；謝博生， 2003 美國概況 v 1970年代 (廢止 intern制度 )，畢業生在畢業前經臨床 教學後，已有一定水準之基本診療技能， 畢業後直接 進入專科教育。 v 各 專科第一年訓練 仍以 一般臨床訓練 (一般內 /外 、小兒科 )為主要內容 v 第一年訓練結束必須參加國家醫師考試， 合格始取得
9、執業許可 v 有意進入各專科者再繼續接受專科醫師訓練 畢業後第一年一般臨床訓練畢業後第一年一般臨床訓練 是專科醫師訓練的基礎是專科醫師訓練的基礎 1 2 3 4 5 6 7 內 科 系 家醫科 老人醫學 皮膚科、神經內科 一般內科 心臟、內分泌、腫瘤 血液、消化器、腎臟、 呼吸器、感染、關節 小兒科 過敏、免疫、臨床藥理 精神科 臨床病理 外 科 系 一般外科 心臟、胸腔、消化、整形外科 腦神經外科 整形外科、耳鼻咽喉科 泌尿科 婦產科 其 他 科 一般內科或 外科 急診科、眼科、 放射線科、核醫科、 麻醉科、復健科 美國醫師之畢業後臨床教學 科 年 英國概況 v1951年建立畢業後一般臨床訓
10、練制 度，由一般醫學委員會 (GMC)發給 臨時 執業證明，訓練一年 v完成訓練者發給結訓證書，可再繼續接 受專科醫師訓練 v1993年提出改革計畫： 畢業後一般臨 床訓練界定為進入專科訓練之先期教 育 英國概況 (續 ) v1997年 GMC發表新醫師 (the new doctor)報告， 畢業後一般臨床訓練制 度 分三種：各科訓練期不宜短於三個 月 v一般內 /外科：半年 v一般內 /外科及一專科 (包括基層執業 ) 各四個月 v一般內科、內科一門細專科、一般外 科、外科一門細專科各三個月 日本概況 v自 1968年廢止 intern，改為 畢業後臨床研 修制度 ，讓畢業生接受一般醫療能
11、力之訓 練 v經過多次改革，旨在將畢業後之臨床研修實 務化；厚生勞動省於 2000年修改醫療法及醫 師法， 明定於 2004年 4月開始實施為期二年 之臨床研修 (一般醫學訓練 ) v完成訓練且取得合格須 接受基本的醫療技能 測驗，方能獨立行醫 大學 (6年 ) 一般 醫學 訓練 (2年 )專科醫師訓練 生涯教育 醫師應具備的 知識、技能 基本診療能力 之取得 專門分科相關 之知識、技能 之獲得 (基礎教育 ) (專門教育 ) (臨床實習 ) 日本之醫師養成過程 國家試驗：醫師資格取得 專科醫師資格取得 (一般教學醫院大學附設醫院 ) 文部科學省 厚生勞動省 18歲 24歲 26歲 3035歲
12、 一般醫學教育理念與精神 醫學院要如何中挽回大眾對醫業的信任、醫學院要如何中挽回大眾對醫業的信任、 其根本之道在於：其根本之道在於： 篩選並培養出一群醫療專業人員，篩選並培養出一群醫療專業人員， 他們視醫療為社會建構的一環，他們視醫療為社會建構的一環， 並知道如何傾聽與回饋，並知道如何傾聽與回饋， 在他們自我期許的特殊專業領域中，在他們自我期許的特殊專業領域中， 能清晰而誠摯地回應與溝通能清晰而誠摯地回應與溝通 Wallace AG: Educating tomorrows doctors: the that really matters is that we care. Acad Med 1
13、997;72:253-8. 轉摘自衛生署， 2004 一般醫學 Primary Care Medicine v基本的、主要的、一般共通的 v在健康照護體系指一級 (基層 )醫療 v一般醫療相對於專科醫療 v一般科醫師： General practitioner v美國 Primary care physician 一般醫學專業 General Practice 執行一般醫學專業的醫師是經過良好訓練 的專家，在健康照護系統 從事第一線的工 作 ，基於病人的最大 利益將可獲得的資源 組織起來 ，為病人可能發生的健康問題提 供最初的照顧，並 整合生物醫學、醫療心 理學及社會科學 來提供疾病之預防、診
14、斷 、治療、照顧和痛苦的緩解 一般醫學教學訓練內涵 v臨床醫學與行為醫學的融合 v以病人為中心整合性醫療 v基於生物 -心理社會醫學模式 v臨床醫學與公共衛生的結合 v以社區為基礎 v重視預防醫學 v完整的健康照護 一般醫學課程規畫方向 v以病人為中心 v床邊醫療與高科技醫療並重 v社區學習經驗與醫院學習經驗並重 一般醫學訓練課程應教導 的醫療態度 對病人、家屬、同事的關心體恤 主動學習的態度 對倫理原則的關心以及對醫療專業的 價 值 觀 我國開始實施 畢業後一般醫學訓練課程 v計畫： 92年度 畢業後一般醫學訓練計畫 v背景：在 SARS衝擊下，更突顯出我國職業 醫師普遍缺乏一般性醫療技能，
15、 看病不看人 的醫療現象 v目的： 讓畢業生獲得獨立行醫的能力 衛生署， 2003； 2004b 畢業後一般醫學訓練制度之建立 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 見習 實習 專科 醫師 訓練 年數 現況 入學 畢業、執業 專科醫師 細專科醫師 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 見習 實習 專科 醫師 訓練 實習 及見習 專科 醫師 訓練 入學 執業 專科醫師 細專科醫師 畢業 PGY1 PGY2 PGY1 目前訓練計畫目前訓練計畫目前教育制度目前教育制度 未來訓練計畫未來訓練計畫 中程訓練計畫 (一般內科、一般外科或 全科醫療訓練 ) 長程訓練計畫 (第
16、一年各科輪流、第 二年一般內外科或全科 醫療訓練 ) 註：內、外、婦 、兒科實習及其 他科者。 各科輪流。 一般內科或全 科醫療訓練。 PGY(post graduate year) 淺談我國 老年 醫學次專科醫師訓練課程 v國家衛生研究院簡介 v國家衛生研究院之設立構想於民國七十 七年 中央研究院 院士會議首次被提出， 籌備處於民國八十四年七月成立 v國家衛生研究院則於民國八十五年元月 正式成立，各項研究業務正式展開。國 家衛生研究院為公設財團法人，係一非 營利性之自主學術研究機構，創立基金 由政府 捐助 ，經費由政府與私人捐贈支 持。 國家衛生研究院之研究單位 v癌症研究組 v分子與基因醫
17、學研究組 v臨床研究組 v生物技術與藥物研究組 v生物統計與生物資訊研究組 v醫療保健政策研究組 v環境衛生與職業醫學研究組 國家衛生研究院之研究單位 v 醫學工程研究組 v 精神醫學與藥物濫用研究組 v 疫苗研發中心 v 衛生政策研發中心 v 幹細胞研究中心 v 奈米醫學研究中心 v 南島民族健康研究與發展中心 v老年醫學研究組 國衛院老年醫學研究組之任務 v成立老年醫學相關研究實驗室 v成立老年醫學臨床研究實驗室 v成立老年醫學基礎研究實驗室：老化 延遲相關基因的調查研究 v成立國人身心健康長期追蹤調查中心 從事調查國人老化的危險及保護因 素 國衛院老年醫學研究組之任務 -02 v推動醫學
18、院校設置老年醫學研究機構及 老年醫學相關課程 v推動醫學院校設置老年醫學相關課程 v老年醫學研究、教學體系的建立 v推動醫學中心設置老年醫學次專科隸屬 於內科或家庭醫學科 v推動老年醫學專科醫師及相關專業人員 培訓計畫 老年醫學次專科醫師訓練課程 v訓練目的： 國家衛生研究院（國衛院） 、國立臺灣大學醫學院附設醫院（台大 醫院）暨北護分院及長庚紀念醫院（長 庚醫院）為培育優秀老年醫學次專科醫 師，以提昇老人醫療照護水準，特規劃 本訓練課程，為各教學醫院訓練種子師 資。 v受訓者資格： 需持有衛生署頒發之醫師 證書，且完成至少三年之內科、家庭醫 學科、復健科或神經科住院醫師訓練。 老年醫學次專科
19、醫師訓練課程 -02 v訓練時間： 一年，自每年 7月至隔年 6月底。 v訓練場所： 台大醫院暨北護分院及長庚醫院。 v訓練人數： 預定 6-10名，由國衛院資格審查 委員會就報名者中篩選。 老年醫學次專科訓練內容 -01 v1、神經科： 一個月。神經學檢查、中風 、巴金森氏症、癲 癇 等常見疾病之處置 。 v2、精神科： 兩個月。精神科評估、失智 症、憂鬱症、失眠、焦慮、其他精神疾 病之處置。參與精神科團隊之運作。 老年醫學次專科訓練內容 -02 v3、復健科： 兩個月。功能評估、各種復 健治療之處置與評估、生活輔具、居家 環境評估。參與復健科團隊之運作。 (以上 13為基礎訓練，以下為進階
20、整合運 用訓練。 ) 老年醫學次專科訓練內容 -03 v4、老年科急性病房： 三個月。熟悉各種 住院老人常見疾病之診治，尤其著重多 重疾患老人或有常見老人症候群者之治 療。 v5、老人長期照護： 共四個月。緩和醫療 一個月、呼吸照護病房一個月、護理之 家與居家照護兩個月。將指定護理之家 與居家照護個案各四名全年由固定受訓 醫師負責追蹤。訓練長期照護相關之知 識與技能。 老年醫學次專科訓練內容 -04 v6、老年科門診： 後六個月（台大醫院與 長庚醫院各輪換三個月）。訓練門診老 人常見疾病之篩檢與治療，並包括周全 性老年病人評估與健康促進之建議。 v7、照會服務： 後六個月（台大醫院與長 庚醫院
21、各輪換三個月）。訓練處理他科 老年病人之能力，包括手術前後之評估 與處置。 老年醫學次專科訓練內容 -05 v8、老年醫學相關之學術活動： 包括院內 或院外老年醫學相關之各式演講、討論 會或文獻研讀會，各種照護模式每月至 少需有兩次個案討論會，整合各領域專 家意見針對每一收案者設立治療決策。 v9、選修： 切合個人學習興趣，得選修一 個月課程。 (參考網頁 http:/www.mssm.edu/） 結論 v課程規劃強調建立醫學生基本 人文素養 及醫學倫理 v增加 小班制教學 討論課程 v強調 啟發式的教學 (PBL， Problem- based learning )，培養解決問題的能力 v基礎學科與臨床學科 課程之整合 v考評方式增加 實地操作或口試 v建議國家醫師考試應以 臨床情境 出題， 甚至加考臨床技能 未來展望 v醫學倫理與人文教育之培育 v臨床訓練制度之改進 v教學醫院評鑑制度之變革 v醫療人力規劃之合理化 v醫療保健制度之改革 v醫療照護品質之改善 v畢業後一般醫學訓練課程之落實 v老年醫學次專科之積極推動 國泰醫學中心 (台灣 台北） 劉榮森
