1、刘学胜 医学博士、主任医师、副教授，硕士生导师 现任安徽医科大学第一附属医院麻醉科副主任（主持工作） ，中华麻醉学会第十二届青年委员会委员，安徽省卫生系统 青年领军人才。从事临床麻醉与危重病医学的医疗、教学与 科研工作二十余年。主持国家自然科学基金面上项目 2项， 发表论文 20余篇，参编（译）专著 3部。曾获中华医学会麻 醉学分会学术年会中青年论文大赛特等奖及 International Anesthesia Research Society (IARS)科研基金奖励。主要 专业学术研究方向：全身麻醉药对学习与记忆的影响。 安徽医科大学第一附属医院 刘学胜 老年髋部骨折患者术后管理 人口老龄
2、化发展趋势人口老龄化发展趋势 Serow WJ, et al. J Health Hum Serv Adm. 1998;20(3):333-47. Peng X. Science 2011; 333(6042):581-7. 美国 中国 根据世界卫生组织（根据世界卫生组织（ WHO）估计在）估计在 2004年全球需要在局麻、年全球需要在局麻、 全麻或镇静下行外科手术约全麻或镇静下行外科手术约 2.342亿人次，而到了亿人次，而到了 2012年外科年外科 手术量增加到手术量增加到 3.129亿人次（亿人次（ 8年增加了年增加了 33.6%） 年龄超过年龄超过 65岁的老年人约有岁的老年人约有 5
3、0%会在余生中接受至少会在余生中接受至少 1次外科次外科 手术治疗手术治疗 2015年我科手术室内麻醉手术年我科手术室内麻醉手术 3.6万台次，其中万台次，其中 65岁以上老岁以上老 年患者年患者 7,810例例 （约为（约为 21.7%） Weiser TG, et al. Lancet. 2008; 372(9633):139-44； Lancet. 2015 Apr 27;385 Suppl 2:S11. 老年外科手术数量老年外科手术数量 老年患者术后常见并发症老年患者术后常见并发症 Complication Incidence Pulmonary embolism 0.5% ARDS
4、0.8% Stroke 1% Myocardial infarction 2% Pneumonia 4% Death 5% Heart failure 6% Delirium 15% POCD 10-15% Schenning KJ, et al. Anesthesiol Clin 2015; 33(3):505-16. 术后常规处理 内容 方法 监测指标 术中监测延续至病情稳定或术后 24小时（ ECG、 NIBP、 SPO2、 BG ） 氧疗 持续吸氧至少 24小时 营养状态评估 尽早恢复口服补液、补充能量、维持容量平衡及正氮平衡 导管护理 气管导管、硬膜外导管、导尿管及引流管争取尽早拔除
5、， 预防感染 防治贫血 Hb 90g/L时应考虑输血，有缺血性心脏病时维持 Hb 100g/L Kearns RJ, et al. Anesthesia, 2013, 68:159-66 术后疼痛管理 硬膜外镇痛 镇痛效果好，但术后活动能力无明显改善 外周 神经 阻滞 髂筋膜阻滞、股神经阻滞 、腰丛阻滞及联合阻滞 镇痛效果好，对术后活动能力无影响 闭孔神经联合股外侧皮神 经阻滞 切口局部浸润 镇痛效果较差，维持时间短 静脉镇痛 需要警惕阿片类药物对呼吸功能的影响 NSAIDS药物可能导致消化道出血及肾脏 毒性 术后抗凝治疗 药物抗凝 低分子量肝素 预防剂量术后 12小时使用（或硬膜外 导管拔除
6、后 4小时）；治疗剂量术后 24 恢复，对于高出血风险患者需要推迟 至 4872小时再恢复使用 Xa因子 抑制剂 利伐沙班 （直接抑制剂 ） 术后（或硬膜外导管拔除后） 610小 时使用 磺达肝葵纳（ 简介抑制剂） 术后 624小时（或硬膜外导管拔除后 24小时）开始使用 VitK拮 抗剂 华法林 术后 1224小时恢复使用，需要监测 INR（ 2.03.0之间） 机械性血 拴预防 弹力袜、间歇充气加压 装置 出血高风险患者使用，一旦出血风险 降低改为药物抗凝 术后谵妄（ Postoperative delirium, POD） 定义：患者在外科手术后出现的急性认知功能改变，表现为 随时间波动
7、的意识改变和注意力不集中，通常发生在术后 24 72h 发病率： POD发生率根据不同报道介于 5.1 52.2之间， 这种巨大差异与目标人群的年龄及谵妄筛选方法不同有关 发病机制： POD的发病机制不明，目前有胆碱能学说、应激 反应学说和炎性反应学说等假说 中华医学会麻醉学分会 . 成人术后谵妄防治的专家共识（ 2014） 北京：人民卫生出版社 .2014;311-318. POD的诊断标准 A formal diagnosis can be made by using the DSM-IV criteria or International Classification of Diseas
8、es 10 (ICD-10) 注意力障碍，烦躁不安（兴奋型）、淡漠（抑制型）或二者交替出现 起病迅速，常始于术后数小时到数天，症状反复波动，常常夜间加重 主要表现为记忆缺失、定向力障碍或出现幻觉 有明确的内科疾病或外科大手术等可导致急性神经生理学紊乱的诱因 急性发作的低唤醒状态应与术后昏迷相鉴别 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5, pp. 599600 CAM-ICU与 ICDSC Gusmao-Flores D, et al. The confusion assessment method for the inte
9、nsive care unit (CAM-ICU) and intensive care delirium screening checklist (ICDSC) for the diagnosis of delirium: a systematic review and meta-analysis of clinical studies. Crit Care. 2012 Jul 3;16(4):R115. 特异性： 96% 敏感性： 80% 敏感性： 74% 特异性： 82% Hyperactive delirium Hypervigilant Psychomotor agitation B
10、ehavioral challenge Hypoactive delirium Lethargic or stuporous Psychomotor retardation Diagnosis not obvious Mixed delirium Difficulty paying attention Disorientation Memory problem Disorganized thought Perceptual disturbances Acute onset and fluctuating course POD临床分型 混合型 兴奋型 抑制型 POD与麻醉 n 一项关于局麻和全麻
11、手术病人的 Meta分析结果表明全身麻醉 并不增加术后谵妄的风险 Mason SE, et al. J Alzheimers Dis 2010; 22(Suppl. 3): 6779 RA、 GA与与 POD BIS为指导的 GA降低老年患者 POD Chan MT, et al. J Neurosurg Anesthesiol 2013; 25: 3342 来自香港的 CODA trial： 921 例老年非心脏大手术患者随机分 为 BIS导向组（ 40到 60）和常规麻醉组（记录 BIS值） 结果：干预组 BIS平均值为 53，对照组为 36 POD的药物预防 循证医学证据表明亚麻醉剂量的
12、氯胺酮，右美托咪定 (dexmedetomidine, Dex)对 POD高风险患者都有一定预防作用 在降低 ICU谵妄的发生或持续时间上， Dex优于苯二氮卓类 药物和吗啡 对 POD高风险患者，应当考虑使用非阿片类止痛药，特别是 老年患者，尽量使用局部（区域）麻醉技术 抗精神病药物，如氟哌啶醇、利培酮、奥氮平、喹硫平等可 用于术后意识不清的兴奋型 POD患者 Hudetz JA, et al J Cardiothorac Vasc Anesth 2009; 23: 6517； Riker RR, et al J Am Med Assoc 2009; 301: 48999； Ji F, et
13、 al. Circulation 2013; 127: 157684； Su X, et al. Lancet. 2016 Aug 16. pii: S0140-6736(16)30580-3. Dex预防老年非心脏手术 POD Su X, et al. Lancet. 2016 Aug 16. pii: S0140-6736(16)30580-3 抗精神病药物治疗 POD专家指南 药物 剂量和用法 副作用 用药说明 第一代 抗精神 病药物 氟哌啶醇 0.5-2mg, 1次 /2-12h, po/iv/sc/im 椎体外系症状（ 3mg/d） QT间期延长 神经安定药物恶 性综合征 谵妄治疗的
14、首选药物 老年患者从小剂量开始 兴奋型谵妄推荐唱到尾 给药，没 15-20min重复 给药直至症状控制 肝功能不全患者慎用 第二代 抗精神 病药物 利培酮 0.25-2mg, 1次 /12- 24h, po 椎体外系症状少 于氟哌啶醇 QT间期延长 用于老年患者死亡率增 加 奥氮平 2.5-10mg, 1次 /12- 24h, po 喹硫平 12.5-200mg, 1次 /12- 24h, po * 神经安定药物综恶性综合征：肌肉僵硬、发热、自主神经功能不稳定、谵妄等，可伴有血浆肌酸磷酸激酶升高 POD与与 POCD的鉴别诊断的鉴别诊断 鉴别 诊断 Tsai TL, et al. Adv An
15、esth. 2010;28(1):269-284. Gusmao-Flores D, et al. Crit Care. 2012 Jul 3;16(4):R115. 1193例年龄大于 65岁，在过去 15年之内（ 50岁以后）有全麻手术史的患 者中， 120例患者有不同程度的认知功能改变， 29例罹患老年性痴呆 作者结论： “Operations on elderly people should be confined to unequivocally necessary cases” Bedford PD. Lancet 1955; 269: 25963 Adverse cerebral
16、 effects of anesthesia on old people 挽救心脏挽救心脏 有时有时 意味着丧失记忆意味着丧失记忆 Jauhar S: Saving the heart can sometimes mean losing the memory. New York Times September 19, 2000: Science p. 1 pStudies suggest that anywhere from 10 to 50% or more of bypass patients do poorly on tests of memory, language, and spat
17、ial orientation 6 months after surgery. These changes can persist years after surgery and in many cases are probably irreversible. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly: ISPOCD1 study JT Moller, et al. for the ISPOCD investigators Collaborative research effort: Research conduc
18、ted from 1994 - 1996 The First International Study of POCD Moller JT, et al. Lancet 1998; 351(9106):857-61. p Members from 8 European countries and USA p 13 hospitals 非心脏手术 POCD发生率 * * *P 0.05 Moller JT, et al. Lancet 1998; 351(9106):857-61. POCD与患者术后死亡率与患者术后死亡率 * 1 Year Mortality Rate (%) Monk TG,
19、et al. Anesthesiology. 2008 ;108(1):18-30. 老年骨科手术 POCD发生率 Cerebral fat microembolism and cognitive decline after hip and knee replacement. Old patients requiring elective knee or hip replacement surgery. A standard neuropsychological test battery was administered before surgery, at hospital discharg
20、e and 3 months after surgery POCD incidence: u 75% at discharge u 45% at 3 months Koch S, et al. Stroke 2007; 38(3):1079-81. Newman MF, et al. Lancet 2006; 368: 694703. 心脏手术术后中枢神经系统并发症 Central nervous system injury associated with cardiac surgery Incidence of POCD in Cardiac Surgery: u 50% 70% at di
21、scharge (or within the first postoperative week) u 30%50% after 6 weeks u 20%40% at 6 months and 1 year Dokkedal U, et al. Anesthesiology 2016;124(2):312-21. What We Already Know about This Topic A large Danish registry of middle-aged and elderly twins provides a powerful approach to detect subtle e
22、ffects of surgery and anesthesia on cognitive functioning by minimizing environmental and genetic confounding What This Article Tells Us That Is New In a study of 8,503 twins, a negligible but statistically significant decrease in a sensitive composite cognitive score was present in twins with at le
23、ast one major surgery, but there was no difference by intrapair analysis There was no clinically significant association of major surgery and anesthesia with long-term cognitive dysfunction, suggesting that factors other than surgery and anesthesia are more important Cognitive Functioning after Surg
24、ery in Middle-aged and Elderly Danish Twins Postoperative Cognitive Improvement (POCI) Cormack F, et al. Neurosci Biobehav Rev 2012; 36(9):2118-29. Sauer AM, et al. Ann Thorac Surg 2013; 96: 1294300 p荷兰的 Sauer等随机对 280例经皮冠状动脉介入治疗及 off-pump CABG手术 患者，经过长达 7.5年的随访研究发现，与非手术组相比，手术组患者术 后认知能力提高（ Postoperat
25、ive cognition inprovement, POCI） 什么是 POCD？ POCD的定义及诊断极具争议性，一般认为术前无精神障碍的 患者，术后发生的一种可逆性、波动性、急性精神紊乱综合 征，表现为行为错乱、焦虑、人格改变及记忆受损。但在精 神疾病诊断与统计手册中（ Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders， DSM）并没有专门的定义与诊断标准 POCD也没有专门的国际疾病分类（ ICD )编码 POCD只是在神经心理测试中表现出相对于术前认知水平，术 后表现为出反复、短暂或长期的认知能力下降 Rudolph JL,
26、et al. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 66377 POCD临床研究的局限性临床研究的局限性 包括缺乏适当匹配的非手术对照因素，缺乏术前认知轨迹变 化，理想的统计方法，未能综合考虑手术的成功及一般术后 过程对认知的影响 如果患者术前即存在认知能力下降，再行复杂手术时出现低 血压和大量输血，并发了 POD、亚临床中风、伤口感染、肾 功能不全，术后疼痛等等，那么这些患者术后发生长期的 POCD就在所难免 但是，因为大脑终身具有可塑性，与术前基础认知能力相比 ，若患者术后健康状况改善，例如脊柱、关节手术、颈动脉 、心脏手术等患者表现出 POCI也并非奇怪 A
27、vidan MS, Evers AS. J Alzheimers Dis 2011; 24: 20116 Avidan MS, et al. Anesthesiology 2016; 124(2):255-8. Hypothetical preoperative and postoperative cognitive trajectory BIS和脑氧监测降低老年患者 POCD发生率 Ballard C, et al. PLoS One 2012; 7(6):e37410 快通道麻醉减少老年患早期 POCD发生 Krenk L, et al. Anesth Analg 2014; 118(5)
28、:1034-40. POD POCD 发生率 5%53% 3.7%41% 风险因素 高龄、术前合并症、术后并发症、大手术等 诊断 CAM-ICU 多种神经心理学评 分量表ICDSC 基础研究 缺乏 机制研究多 临床研究 证据确切 无明显证据 后遗症 增加社会 /家庭负担、延长住院 /ICU治疗时间、增加 术后死亡率 麻醉和手术与 POD / POCD Pathophysiological mechanisms of POD/POCD Krenk L, et al. Acta Anaesthesiol Scand 54: 951, 2010. Neuroinflammation Autophag
29、y Oxidative stress Neurotransmitter Amyloid -protein Apoptosis POD/POCD病因不明，风险因素众多，一旦发 生可能会导致严重后遗症 POCD目前还没有统一的定义和诊断标准，有效 的防治手段有限 加强术前准备、减少手术创伤、优化麻醉方案等 可能减少老年髋部手术患者的 POD/POCD POD/POCD发病机制及其防治的研究任重而道远 术后谵妄和认知功能障碍 CAM-CR （ 1） 急性起病：（判断从前驱期到疾病发展期的时间）病人的精神状 况有急性变化的证据吗？ 1 不存在； 2 较轻：三天至一周； 3 中度 ：一天至三天； 4 严
30、重：一天之内 （ 2） 注意障碍：（请患者按顺序说出 21到 1之间的所有单数）患者的注 意力难以集中吗 ?例如，容易注意涣散或难以交流吗？ 1 不存在； 2 轻度： 12 个错误； 3 中度： 34 个错误； 4. 严重： 5个或 5个以 上的错误 （ 3）思维混乱：患者的思维是凌乱或不连贯的吗？例如，谈话主题散 漫或不中肯，思维不清晰或不合逻辑，或从一个话题突然转到另一话题 ？ 1 不存在； 2 轻度：偶尔短暂的言语模糊或不可理解，但尚能顺 利交谈； 3 中度：经常短暂的言语不可理解，对交谈有明显的影响； 4 严重：大多数的时间言语不可理解，难以进行有效的交谈 (4)意识水平的改变：总体上
31、看，您是如何评估该患者的意识水平？ 1 不存在：机敏（正常）； 2 轻度：警觉（对环境刺激高度警惕、过度 敏感）； 3 中度：嗜睡（瞌睡，但易于唤醒）或昏睡（难以唤醒）； 4 严重：昏迷（不能唤醒） (5)定向障碍：在会面的任何时间患者存在定向障碍吗？例如，他认为自 己是在其它地方而不是在医院，使用错的床位，或错误地判断一天的时 间或错误地判断以 MMSE为基础的有关时间或空间定向 ？ 1 不存在； 2 轻度：偶尔短暂地存在时间或地点的定向错误（接近正确），但可自 行纠正； 3 中度：经常存在时间或地点的定向的错误，但自我定向好 ； 4 严重：时间、地点及自我定向均差 (6)记忆力减退：（以回
32、忆 MMSE中的三个词的为主）在面谈时患者表现 出记忆方面的问题吗？例如，不能回忆医院里发生的事情，或难以回忆 指令（包括回忆 MMSE中的三个词）？ 1 不存在； 2 轻度：有一个 词不能回忆或回忆错误； 3 中度：有两个词不能回忆或回忆错误； 4 严重：有三个词不能回忆或回忆错误 (7)知觉障碍：患者有知觉障碍的证据吗？例如，幻觉、错觉或对事物的 曲解（如，当某一东西未移动，而患者认为它在移动）？ 1.不存在； 2. 轻度 :只存在幻听； 3.中度 :存在幻视，有或没有幻听； 4.严重 :存在幻触 、幻嗅或幻味，有或没有幻听 (8)精神运动性兴奋：面谈时，患者有行为活动不正常的增加吗？例如
33、坐 立不安，轻敲手指或突然变换位置？ 1 不存在； 2 轻度：偶有坐立 不安，焦虑、轻敲手指及抖动； 3 中度：反复无目的地走动、激越明 显； 4 严重：行为杂乱无章，需要约束 （ 9） 精神运动性迟缓：面谈时，患者有运动行为水平的异常减少吗？ 例如，常懒散，缓慢进入某一空间、停留某一位置时间过长或移动很慢 ？ 1不存在； 2轻度：偶尔地比先前的活动、行为及动作缓慢； 3 中度：经常保持一种姿势； 4严重：木僵状态 （ 10） 波动性：患者的精神状况（注意力、思维、定向、记忆力）在面 谈前或面谈中有波动吗？ 1 不存在； 2 轻度：一天之中偶尔地波动 ； 3 中度：症状在夜间加重； 4 严重：症状在一天中剧烈波动 （ 11） 睡眠 觉醒周期的改变：（患者日间过度睡眠而夜间失眠）患者 有睡眠 觉醒周期紊乱的证据吗？例如日间过度睡眠而夜间失眠？ 1 不存在； 2 轻度：日间偶有瞌睡，且夜间时睡时醒； 3 中度：日间 经常瞌睡，且夜间时睡时醒或不能入睡； 4 严重：日间经常昏睡而影 响交谈，且夜间不能入睡 注： 19分以下提示该患者没有谵妄； 2022 分提示该患者可 疑有谵妄； 22分以上提示该患者有谵妄 知识回顾知识回顾 Knowledge Review 谢谢 谢谢 ！ 放映 结 束 感 谢 各位的批 评 指 导 ！ 让 我 们 共同 进 步
