1、耳的影像解剖及常见疾病诊断 耳的组成 耳为听觉和平衡觉的终末器官分外耳、中耳、内耳。 外耳：耳廓，外耳道 中耳：鼓室，咽鼓管，鼓窦及乳突窦，乳突蜂房 内耳：耳蜗，前庭，半规管 正常影像解剖 一、外耳道 外 1/3为软骨部， X线片不 易观察， CT和 MRI可以分辨其 结构和形态。 内 2/3为骨性外耳道， X线 、 CT、 MRI均可显示。 正常影像解剖 耳部 二、中耳 鼓膜： X线不易显示， CT和 MRI合适的窗宽可见线状结构 咽鼓管 ：由软骨部和骨部组成， X线平片和 CT检查可显示近鼓室侧 1/3骨部。 二、中耳 鼓室分部 鼓膜紧张部上、下缘的水平面将其分为上、中、下鼓室三个部分 上
2、鼓室又名鼓隐窝或鼓室上隐窝，它的顶为一骨片，名 鼓室盖 ，将 鼓室与颅中窝分开 中鼓室与上鼓室分界在鼓膜上以 锤骨短突 为标记，于鼓室内壁则以 水平面神经为标记。中鼓室包含锤骨短突、柄、砧骨长突及其豆状 突、镫骨及鼓室肌等。 下鼓室为鼓室腔的最下部，由颞骨岩部的骨片及颈静脉壁结合而成 。 二、中耳 鼓室各壁 外侧壁 分为膜部和骨部，主要部分为膜部即为 鼓膜 ，将鼓室与外耳道分 开。鼓膜周边的骨性外侧壁为骨部，主要由骨性鼓环和鼓室盾板构 成。 内侧壁 内耳的外侧壁 ，又称 迷路壁 ，中部偏下呈近似圆形丘状隆起， 称为鼓岬，系由耳蜗基底转的起始部向外隆起所形成。鼓岬后上方 有一凹陷，称为前庭窗龛。
3、鼓岬后下方也有一向内的凹陷，称为圆 窗龛。 二、中耳 鼓室各壁 上壁 鼓室天盖 下壁 颈静脉壁 后壁 乳突壁 包括鼓窦入口和鼓窦 前壁 颈动脉壁 上部有鼓膜张肌，其下为咽鼓管的鼓室 口 二、中耳 鼓室的后壁是乳突蜂 窝的前壁，在轴位上显示 最佳，主要结构有： 1锥隆 起 ，从后壁向前凸出；位 于 面神经管垂直部 2之前， 二者之间的隐窝叫 面隐窝 3 ，锥隐窝也称 鼓窦 4，位于 锥隆起的内侧，耳蜗岬之 后，是胆脂瘤的好发部位 。 二、中耳 鼓室内容物 听骨、韧带和肌肉 听骨链组成 ：锤骨头、颈、柄 砧骨体、长突、短突 镫骨 头、颈、前脚、后脚和足 板 两个关节： 锤砧关节、砧镫关节 锤骨柄附
4、着在鼓膜上，锤骨头与砧骨体形成关 节，短突在轴位上指向乳突窦 入口。 二、中耳 耳部 鼓窦 （锥隐窝）： 位于锥隆起的内侧， HRCT可显示 鼓窦及其开口。 二、中耳 乳突： 初生时尚未发育，仅见鼓 窦， 1岁时乳突开始发育， 3岁 时气化较明显，按其气化情况 可分为 气化型、板障型、混合 型和硬化型 乳突窦 ： 是乳突小房中最大者 ，居鼓室后壁上，它沟通鼓室 与乳突小房。二者内面衬贴的 黏膜与鼓室黏膜相续，在中耳 炎时可蔓延至此，形成乳突炎 ，严重者可形成乳突瘘。 面神经解剖 面神经按其走行部位分 4段 （ 1） 颅内段 （ 2） 内听道段 （ 3） 颞内段，又分为三段 l 迷路段： 面神经
5、由内耳道底的前上方进入面神经管，向外于前庭与 耳蜗之间到达膝神经节 l 鼓室段： 又名水平段，自膝神经节起向后并微向下，经鼓室内壁的 骨管，行在前庭窗上方、外半规管下方，到达鼓室后壁锥隆起平面。 l乳突段： 又称垂直段，自鼓室后壁锥隆起高度向下达茎乳孔 （ 4） 颅外段 三、内耳 耳蜗，前庭，半规管： 耳蜗形似蜗牛，有 2又 1/2圈至 2 又 3/4圈，耳蜗的底圈位于中耳 鼓室的内壁，形成中耳的骨岬 。 前庭系统位于耳蜗的后方和稍 上方，包括前庭和半规管。 三个半规管是外、后和上半规 管，相互垂直，与冠状面之间 的夹角是 45 三、内耳 耳蜗，前庭，半规管： HRCT对内耳的细微解剖形态观察
6、细致。 MRI可显示前庭神经和耳蜗神经形态。 MRI水成像技术能观察内耳淋巴液。 CT检查方法 非螺旋方式扫描 （ HRCT） 1、 轴位扫描 2、 冠状位扫描 螺旋方式扫描，容积扫描获得的数据进行各种后处理 螺旋 CT扫描方法及参数的选择 扫描方位：横断位扫描 扫描基线：通过外耳孔与硬腭平面平行的基线，避免直 接扫描晶状体 层厚 200mA， SFOV： small， DFOV 16 cm， 骨算法 重建间隔小于或等于层厚的 50 横轴面 CT表现 横断面对于砧骨短脚、体部、锤砧关节、镫骨 脚、砧镫关节、水平半规管及面神经第一、二 段的显示较好 轴位外耳道底层面 外耳道后方多房含气腔为 乳突
7、气房群 ;气房群 前部可见有完整薄层骨环的小圆形软组织密 度影为 面神经管垂直部 ; 岩骨内缘 ,有半周或大半周骨壁环绕的较大的 软组织密度孔为 颈静脉孔 ; 在外耳道内端可见自后外向前内方延伸的线 状高密度影为 鼓膜纤维软骨环 ;其内方含气腔 为下鼓室 ;下鼓室前方与含气的 耳咽管外口 相 通连 ; 耳咽管前内侧 ,自后外向前内走行的粗大管状 软组织密度影为 颈动脉管 。 轴位中鼓室层面 外耳道内端隐约可见自后外向前内方斜行的 细线状软组织影为 鼓膜 ,其厚度约 1mm; 鼓膜内方为含气的中鼓室腔 ,前通耳咽管 , 中鼓室内壁骨内宽度约 2mm的管状低密度影为 耳蜗底圈下缘 ; 耳蜗导水管外
8、口 为岩骨内缘、颈静脉孔前缘 的骨切迹 ,其轮廓多较清晰。 此层面仍可见乳突气房、面神经管垂直部等 结构。 轴位中鼓室及锤骨柄层面 此层面中鼓室腔最大 ,其内可见一自前外向 后内方延伸、内端指向鼓岬、厚度约 1mm 的细条状骨影 ,此即为 锤骨柄 ; 鼓岬 为中鼓室内壁呈弧形突出的致密骨影 , 其内侧为耳蜗底圈 ,呈凹面向前的弯管状水 样低密度影 ,其宽度约 2mm。 耳蜗底圈前方 小孔状低密度影为 耳蜗顶 ; 此层面仍可见颈静脉孔、乳突气房、面神经 管垂直部等结构。 轴位中上鼓室交界部及锤骨颈层面 鼓室腔最前方的较大圆点状骨影为 锤骨颈 (它在三 块听骨中密度最高 ),其后内方分别为细条状的
9、 砧骨 长脚下段和镫骨及砧镫关节 ； 听骨链内前方、锤骨颈与鼓室内壁之间的细索状 软组织影为 鼓膜张肌腱 ; 镫骨小头后方、鼓室后壁的嵴状骨突起为 锥隆起 , 其内、外侧各有一小凹陷分别为 锥隐窝 和 面隐窝 , 面神经管垂直段在此层面向前上转折移行为水平 段 ; 在锥隐窝前方 ,鼓岬向上后方呈长鸟嘴状延伸部分 为岬下脚 ,其内侧椭圆形水样低密度影为 圆窗 ;圆窗 前内方仍可见耳蜗底圈及蜗顶。耳蜗底圈内侧可 见 内耳道 开始出现 ,二者间有骨壁相隔。 轴位上鼓室及锤砧关节层面 上鼓室腔内可见 锤骨头 和 砧骨体 及其关 节间隙，砧骨体内侧较细长的突起为长 脚上段 ,其内端指向卵圆窗 ;砧骨体后
10、外 侧较粗大而短的突起为短脚 ,其后端指 向乳突窦入口，上鼓室后方三角形含气 腔即为 乳突窦 ； 卵圆窗 表现为上鼓室内壁的骨缺口 , 与 卵圆窗内侧相通的椭圆形低密度影为 前 庭 ;与前庭后内侧部相通 ,向后外方延伸 的低密度小管状影为 后半规管弓下段 ( 下脚 ) ; 轴位上鼓室及锤砧关节层面 前庭前方可见凹面向后内侧的短弯管状低 密度影为 耳蜗中圈 ,二者之间有厚约 2mm的 骨性间隔。前庭内方略呈外窄内宽喇叭状 、自前外向后内通向中颅窝的宽大低密度 管影即为 内耳道 ； 面神经管水平段位于上鼓室内壁 ,表现为自 前内向后外方延伸、经过卵圆窗与砧骨长 脚之间的细管状低密度影 ,其后端达面
11、隐窝 后缘向下转折移行为垂直段 ,其前端达岩骨 前缘骨壁下稍变宽大 ,此即为 膝状神经节窝 ,在此处面神经管呈锐角向后内方返折移行 为 迷路段 轴位水平半规管层面 此层面于岩骨内可见由前方的三角形 上鼓室 、后方的三角形 乳突窦 及二者 之间较狭小的 乳突窦入口 共同构成的 葫芦状或砂钟样含气腔 ,上鼓室腔内仍 可见锤砧骨上缘 乳突窦入口内方呈马镫状的低密度影 由 水平半规 和 前庭 构成，前庭与水平 半规管后端相交处的小圆形更低密度 影为总脚下段，马镫状结构后方约 2 3mm处的小圆形低密度影为与切面垂 直的后半规管弓部； 面神经管迷路段 于此层面显示更清晰 。 轴位后半规管弓上段层面 后半
12、规管弓上段 (上脚 )表现 为大致平行于岩骨后缘的细 管状低密度影 ,其前端稍膨 大为总脚上段； 上半规管 在此层面与切面垂 直 ,表现为总脚前外方的小 圆孔状低密度影； 上鼓室及乳突窦仍可见。 轴位上半规管前、后脚及半规管弓层面 岩骨内可见前后排列的两个小 圆孔状低密度影 ,分别为与层面 垂直的上半规管前脚及后脚。 上半规管弓与切面平行 ,表现为 与岩骨长轴垂直并横过岩骨的低 密度细管影。 螺旋 CT的后处理 MPR 冠状位：有文献报道，层厚 0.5mm的螺旋 CT 轴扫重建的冠状位的图像和冠状位直接扫描的 图像获得的信息相当； 斜轴位：显示镫骨及卵园窗； CMPR： 显示面神经管； Nag
13、v (VR ) 显示听骨链及鼓室壁的结构 CMPR Nagv (VR ) 将螺旋 CT扫描所获得的数据进行后处理 ,重组出 听骨链的立体影像 ,类似耳镜所见 ,可以得到动态 三维图像 ,但为无创性检查 ; 容积再现技术：是较高形式的三维图像重组技 术 ,它是投影线通过容积数据对扫描容积内全部 像素总和的影像显示 ,可 100% 利用扫描容积内的 容积数据 ,较 MIP及 SSD等仅利用约 10% 的容积 数据资料处理所得的图像更准确、清晰、细腻 、层次丰富 ,且立体感强。 Nagv (VR ) 域值的选取 正常听骨链密度 砧镫关节 镫骨 锤砧关节； 域值的下限应以密度的结构为准； 域值的上限以
14、鼓室结构显示清晰为度； 正常听骨链的域值下限 500 600左右，炎症时明显 可以提高，甚至可以为 200 300左右。 Nagv (VR ) 正常耳部 MRI 表现 -T2WI 内耳的三维 重建图像 外中耳先天畸形的 CT诊断 先天性耳发育畸形 发病率 1.46/万，包括外耳畸形、中耳畸形和内耳畸形； 外、中耳畸形较多见、常同时存在，可当侧或双侧同时 发生； 内耳畸形较少见，多为双侧，常单独发生，也可同时伴 外、中耳畸形 ; 先天性外耳畸形 外耳道闭锁： 1、骨性闭锁，常见； 2、膜性闭锁，较少见。 外耳道狭窄：前后径或上下径 4mm应视为狭窄。 外耳道骨性闭锁 轴面 冠状面 外耳道膜性闭锁
15、 骨性外耳道狭窄，其中充以软组织影骨性外耳道狭窄，其中充以软组织影 余奕 先天性中耳畸形 常伴随先天性外耳畸形，少数也可单独存在，临床 上表现为 CHL。 主要包括 鼓室狭小 听小骨畸形 卵圆窗、圆窗封闭 面神经管行程异常 ,骨壁裂缺 鼓室狭小 鼓室狭小，一般硬化型乳突鼓室狭小程度较气化型更明显 听小骨畸形 轴面 冠状面 仿真内镜 听骨链完全缺如 听小骨畸形 陈立望 斜轴面 斜冠面 锤砧骨缺如，镫骨细小，卵圆窗口骨性封闭 仿真内镜 听小骨畸形 轴面 冠状面 仿真内镜 锤骨粗短，锤砧关节融合，砧镫关节及镫骨大致正常 听小骨畸形 轴面 冠状面 仿真内镜 镫骨细小，砧镫不连，锤砧骨畸形、融合 卵圆窗
16、、圆窗封闭 镫骨斜冠面 镫骨斜轴面 镫骨细小，圆窗口、 卵圆窗口骨性封闭 镫骨细小，卵圆窗 口骨性封闭 卵圆窗、圆窗封闭 镫骨的异常大都合并卵圆窗口的改变，表现为仅有卵圆 窗龛，而窗口为骨化封闭，可能为发育过程中缺乏镫骨 原基压迫刺激的结果，因此卵圆窗口骨性封闭常合并镫 骨未发育或部分未发育同时存在； 圆窗封闭，手术相对禁忌 。 面神经管异常 1、 面神经管乳突段前位，最常见 轻度前位 ，面神经管乳突段位于 圆窗 水平； 中度前位 ，达到 卵圆窗 水平； 重度前位 ，达到 耳蜗 水平。 2、面神经管鼓室段低位 面神经管部分或完全遮盖卵园窗。 前庭导水管扩张 正常前庭导水管中段宽度小于 1.5m
17、m，超 过则为扩大，临床表现为先天性感音性聋 或波动性感音性聋 CT对外中耳畸形诊断的价值 1、鼓室腔的大小 手术视野 2、听骨畸形程度，听骨的缺如，镫骨的异常及卵圆窗口的 改变 不同鼓室成型方式 3、面神经管走向异常 防止面瘫 面神经管低位 手术相对禁忌 4、圆窗口封闭 手术相对禁忌 5、可同时判断内耳形态的异常 CT对外中耳畸形诊断的价值 CT可准确显示中耳精细的解剖关系，从多角度、多平面 来显示中、外耳畸形的改变，在术前最大限度地显示病 变情况，指导手术方案的制定。 中耳炎 中耳炎的分类和分型 (2004年 ,西安 )中华医学会耳鼻咽 喉科学分会 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会 中耳
18、炎分类和分型 一、急性中耳炎 急性非化脓性中耳炎 急性化脓性中耳炎 急性坏死性中耳炎 急性乳突炎 二、慢性中耳炎 慢性非化脓性中耳炎 慢性化脓性中耳炎 (含乳突炎 ) （单纯型） （肉芽肿型 /骨疡型 ） 三、胆脂瘤中耳炎 (不含先天性中 耳胆脂瘤 ) 后天性原发性胆脂瘤 后天性继发性胆脂瘤 四、中耳炎后遗症 鼓膜穿孔 粘连性中耳炎 鼓室硬化 化脓性中耳乳突炎 CT表现 1 急性： 中耳鼓室及乳突气房密度增高，部分可见液平面 。 2 慢性（单纯型）： 鼓室和乳突气房内密度增高，粘膜增 厚，气房间隔骨质可出现硬化，中耳内听小骨正常。 3 肉芽型： 以炎性肉芽增生和骨质吸收为主要表现。 肉芽组织表
19、现为软组织样等密度；鼓窦入口和鼓窦密 度增高，边缘骨质吸收、模糊，窦腔无明显扩大。增强 扫描肉芽组织明显强化。 耳部 右侧慢性中耳乳突炎 胆脂瘤 cholesteatoma 概述 为角化鳞状上皮脱落堆积而成，其内含 有胆固醇结晶，并非真正肿瘤，有别与先 天性胆脂瘤。 绝大多数（ 95%以上）继发于慢性中耳 炎，外耳道上皮经鼓膜边缘穿孔处植入中耳 形成（继发性）；少数可为鼓室粘膜上皮鳞 状化生而来（原发性）。 耳部 胆脂瘤 cholesteatoma 病理： 本病为鳞状上皮通过鼓膜穿孔处长入鼓 室、鼓窦及乳突腔内。角化鳞状上皮脱堆 积引起压迫，同时在炎症的作用下导致邻 近骨质破坏，听骨破坏，鼓窦
20、及鼓窦入口 扩大，周边伴有骨质硬化。 大多发生在坚实性或板障型乳突。上鼓 室为最早发生的部位 发展途径：上鼓室 鼓窦入口 鼓窦 耳部 胆脂瘤 cholesteatoma 临床表现： 1 常有长期慢性持续性耳部流脓病史， 有特殊恶臭。 2 传导性耳聋 3 鼓膜松弛部或紧张部穿孔，从穿孔处 可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样 无定型物质，奇臭。 耳部 胆脂瘤 诊断标准 慢性化脓性中耳炎病史 鼓膜穿孔、外耳道和鼓膜处脓臭豆渣样物 早期影像表现：鼓窦入口和上鼓室扩大 典型影像表现：鼓窦区圆形、边缘光滑的空腔， 周围常有骨硬化 一般平片即可诊断， CT显示早期胆脂瘤和听小骨 结构更清楚 胆脂瘤 chole
21、steatoma CT诊断 （ 1）中耳鼓室及鼓窦区见类圆形或不规则 形低密度影，呈软组织样密度（ CT 值 3065Hu）。增强扫描病灶无强化 （ 2）病灶边界多数清楚，少数可不清楚， 见到骨质硬化边为其典型 CT征像。 （ 3）听骨破坏，或移位。 （ 4）鼓室入口、鼓室腔扩大，周围骨质破坏 耳部 右侧胆脂瘤 胆脂瘤 cholesteatoma MRI诊断 （ 1）中耳鼓室及鼓窦区见类圆形或不规则形软 组织样影， T1WI呈等偏低信号； T2WI 呈较高信号，信号往往不均匀 （ 2）增强扫描病灶本身无强化，周围肉芽组织 可强化。 （ 3）听骨破坏，鼓室入口及鼓室腔扩大，周围 骨质破坏， MR
22、不如 CT显示好，但在显示 硬膜外侵犯及颅脑并发症， MR优于 CT 耳部 中耳胆脂瘤 胆脂瘤 cholesteatoma 比较影像学 X线检查大部分病例可显示改变。 HRCT优于 X线平片，可显示细微结构；可首 选 MRI对颅内脓肿观察优于 CT、 HRCT。 耳部 胆脂瘤 cholesteatoma 鉴别诊断 胆脂瘤型中耳炎主要表现为膨胀性改变，周围 可见硬化边，鼓窦入口扩大破坏，听骨链破坏 ； 肉芽肿型（骨疡型）中耳炎多表现为鼓室腔内 软组织影，膨胀性改变不明显，部分听骨链可 以出现破坏； 耳部 鉴别诊断 锤骨和锤砧关节的破坏多见于胆脂瘤型中耳炎，可能与胆脂瘤 起源于鼓膜松弛部有关。 骨
23、疡型中耳炎由于肉芽间互相粘附，可使锤骨柄与砧骨长脚由 正常的平行关系变为相互聚拢，角度变小； 胆脂瘤型中耳炎听骨破坏显著，可随胆脂瘤上皮大部分排出， 仅残留少部分听骨。 骨疡型中耳炎听骨链多为局部破坏，大部分听骨残留 胆脂瘤 cholesteatoma 胆脂瘤型中耳炎 鼓窦入口扩大，硬化边缘 胆脂瘤型中耳炎 砧镫关节破坏，外半规管骨质破坏 胆脂瘤型中耳炎 鼓室天盖骨质破坏 胆脂瘤性中耳炎 胆脂瘤性中耳炎 肉芽肿型中耳炎 肉芽肿型中耳炎 肉芽肿型中耳炎 胆脂瘤 cholesteatoma 鉴别诊断 中耳癌：无慢性中耳炎及流脓病史 无特定发病部位 不规则形骨质破坏，边界不清 软组织块有强化 耳部 中 耳 癌 其他中耳肿瘤 相对少见，主要有以下几种 中耳癌 静脉孔区 面神经瘤 外耳、中耳恶性肿瘤 颈静脉球恶性肿瘤 面 神 经 纤 维 瘤
