1、肝癌的外科治疗 Surgical Treatment of Primary Liver Cancer 一、肝脏外科解剖 (一 )肝脏的位置和毗邻关系 1.位置 2.毗邻关系 膈面观 脏面观 （二） 肝脏的韧带 1 与膈肌、腹壁连接的韧带 2 与腹腔脏器连接的韧带 （ 三） 肝脏的分叶 1.肝裂：三主二段一背裂 2.肝脏的分叶分段 五叶六段 Couinaud 8段法 （四） 肝脏的管道系统 1.Glisson 系统 2.肝静脉系统 （五） 肝门 1 第一肝门 2 第二肝门 3 第三肝门 二、肝癌的发病率、死亡率和流行病学 （一）发病情况 全球每年肝癌 26万例 中国 42.5% 东南亚 11.9
2、% 俄罗斯 2.9% 日本 4.4% 东非 6.2% 中南亚 4.1% 南欧 4.1% 西非 2.8% 其它 11.1% （二）死亡率 大陆 部分城市 19.98/10万 第二位 部分农村 23.59/10万 第一位 台湾 31.68/10万（男性） 第一位 （三）流行病学 地区分布 ：沿海 内地，东部 西部 沿海岛屿、江河海口尤其高发 启东、海门、崇明、扶绥 时间分布 ： 19731975 年 12.63/10万 19901992 年 17.83/10万 人群分布： 发病率越高，年龄越轻 莫桑比克 20岁 广西扶绥 42.5岁 江苏启东 48.5岁 甘肃 55.0岁 发病率越高，男女性别差越
3、大 广西扶绥 5.46 : 1 江苏启东 3.46 : 1 甘肃 1.6 : 1 三肝癌的病因 多因素 多步骤 多基因 多突 变 （ 一） HBV感染与肝癌的关系 1.流行病学资料 （ 1） .肝癌病人血清 HBV阳性率高 大陆 69.0-84.7% 台湾 80.0% 香港 80.4% 日本 37.7% 意大利 17.0% 非洲 14.0-47.1% （ 2） .HBV携带者肝癌发病率高 大陆： HBV（ +） 2560人 10 年 247.62/10 万 HBV（ -） 12314人 21.01/10万 台湾： HBV（ +） 3454人 8.9 年 495/10 万 HBV（ -） 192
4、53人 5.0/10万 日本： HBV（ +） 30人 4.0 年 7 例 （ 23%） HBV（ -） 85人 6例 （ 7%） 2.实验研究资料 肝癌组织内有 HBV标志 HBsAg与肝细胞不典型增生相关 肝癌细胞分泌 HBsAg 肝癌细胞内有 HBV DNA整合 动物模型证实 HBV感染导致肝癌生长 （二） HCV感染与肝癌的关系 肝癌病人血清 HCV阳性率 发达国家 50% 日本、西班牙、意大利 70% 发展中国家 13.3 38.5% 我国 7.5 12.9% 上海 11.1 28.6% 台湾 12.6 37.2% 香港 9.2% （三） HBV、 HCV协同感染与肝癌的关系 肝癌发
5、生的相对危险性 台湾 大陆 HBsAg+ 13 96 43 79 抗 -HCV+ 27 12 46 61 双阳性 40 05 70 07 （ 四）黄曲霉毒素（ AFT） 与肝癌的关系 AFT污染与肝癌发生的地理分布相一致 湿热地区 AFT污染 ( 玉米、花生霉变 ) 肝癌发病率 AFT摄入量与肝癌发生正相关 AFT代谢产物 AFM， 尿中含量高发区为 188.1mg/L， 低发区为 40.4mg/L 改粮后肝癌的发病率显著下降 （五）饮水污染与肝癌的关系 启东、海门、崇明、南汇、南宁的肝癌 死亡率： 宅沟水（塘水） 田间水（灌溉沟 ） 河水 浅井水 深井水 自来水 启东和海门的比较： 启东 改
6、水 发病率 海门 不改水 发病率 （ 3 倍） 上海市饮不同来源水的肝癌发病率（ 5万人调 查） 杨浦 南市 长桥 闵行 四、肝癌的预防 一级预防（ 70年代）： 改水、防霉、防肝炎 免疫预防： 乙肝疫苗 食物和药物预防： 抗氧化剂、维生素 A类、 中药、茶叶 五、肝癌的病理 大体分型 巨块型、 结节型、弥漫型 小癌型 组织学分类 ：肝细胞型、胆管细胞型、混 合型 病理分级 （ Edmondson 1956） : 、 、 、 级 巨块型 结节型 弥漫型 小癌型 六、临床表现 （一）症状 亚临床期（早期） ：无症状，或症 状无特异 临床期（晚期） 可有： 1.肝区疼痛 2.消化道症状 3.乏力、
7、消瘦 4.发热 5.出血倾向 （二）体征 亚临床期（早期）： 多无阳性体征 临床期（晚期） 可有： 1.肝肿大或肝区肿块 2.黄疸 3.腹水 4.其它：脾肿大、双下肢水肿等 （三）旁癌综合征 癌 异位激素、活性物质 内分泌、免疫和代谢等紊乱 常见：低血糖、 红、白细胞增多症、 男性乳房发育等 （四）肝癌的转移 肝内转移： 门静脉 肝内播散、门静脉 癌栓 肝外转移： 肝静脉、下腔静脉 肺、骨 直接转移： 胃、结肠、横膈、胆囊 门静脉癌栓 肝癌肝内转移 肝癌骨转移 肝癌肺转移 （五）并发症 1.上消化道出血 2.肝癌破裂出血 3.肝功能衰竭 4.肝肾综合征 5.胸水 6.肺梗死 肝癌破裂 七、肝癌
8、的诊断 1个核心 ：早期 2个要求 ：定性诊断，定位诊断 3个要素 ：有临床表现者或高危人群 +血清学依据 +影像学依据 （一）肝癌诊断的基本方法 1.临床表现 ：症状 +体征 (中晚期） 高危人群 （早期） 2.血清学检查 (定性诊断 ) 肝癌标志物： AFP， AFP异质体， 异常凝血酶原 20余种 肝功能、 HBV、 HCV感染指标 3.影像学检查 (定位 +定性诊断 ) 胸片、 B超 、 CT、 MRI、 血管造影等 甲胎蛋白（ AFP） 检查方法及正常值 ：放射免疫法 1-20g/L 肝癌阳性率： 60-70% 诊断标准 ：常见恶性肿瘤诊断规范， 1999 AFP400g/L ， 1
9、个月， AFP200g/L ， 2个月，排除活动性肝病，无妊娠和生殖腺胚胎 源性肿瘤，肝癌诊断成立。 AFP 20-200g/L ， 密切随访可发现早期肝癌。 甲胎蛋白异质体 甲胎蛋白 LCA结合型 - 肝癌 LCA非结合型 - 肝 病，胚胎源性，转移性 。 LCA： 小扁豆凝集素 (二）肝癌的早期诊断和小肝癌 早期诊断的方法 对象：高危人群 男性，年龄 40岁，肝炎史， 慢 性肝炎或肝硬化 筛选：高危人群的普查 定期体检、专科门诊 方法： AFP+B超 (CT或 MRI) 小肝癌 概念：直径 5 cm3cm2cm 高危人群 +AFP+B超 (CT或 MRI) 诊断成立 （ 三） AFP阴性肝
10、癌的诊断 AFP阳性率 ： 60 70% 其它肿瘤标志物 ：异常凝血酶原、 1- 岩藻糖甙酶 诊断方法 临床表现、高危人群 其他肿瘤标志物 肝功能 ， HBV、 HCV感染指标 B超、 CT、 MRI 必要时肝穿刺活检 （四）鉴别诊断 1、 AFP阳性对象的鉴别诊断 妊娠和生殖腺胚胎源性肿瘤 转移性肝癌 慢性肝炎 良性家族性 AFP升高 2、 AFP阴性对象的鉴别诊断 肝海绵状血管瘤 转移性肝癌 肝囊肿 肝脓肿 肝脏其它肿瘤 (四）、鉴别诊断 一、 AFP（ +） 病例的鉴别诊断 活动性肝炎 妊 娠 生殖腺、胚胎源性肿瘤 二、 AFP（ ） 病例的鉴别诊断 转移性肝癌 肝海绵状血管瘤 肝囊肿
11、肝脓肿 肝包虫病 （五）肝癌的临床分期 一、我国 1977年的分期标准 期（早期）：无明显肝癌症状和体征 期（中期）：超过 期标准而无 期依据 期（晚期）：有恶液质、黄疸、腹水或远处转移之一者 二、国际抗癌联盟（ UICC） :TNM分期 T： 肿瘤体积、数量、血管侵犯 N： 淋巴结转移 M： 远处转移 八、肝癌的治疗 多种方法：外科和非外科 3种常用：切除、 TACE、 PEI 3个原则：早期、综合、积极 （一）肝癌的治疗方法及其选择 方法 外科： 手术切除 (肝切除术 ) 肝动脉结扎 (HAL) 肝动脉化疗栓塞 (HAE) 肝动脉化疗泵置入 (DDS) 微波、激光、射频、冷冻 (冷和热 )
12、 肝移植 非外科： 经皮肝动脉化疗栓塞 (放射介入治疗、 TACE) 经皮瘤体内注射无水酒精 (PEI) 经皮多极射频和微波固化 超声聚焦 放疗 全身化疗 免疫和生物治疗 中医中药 选择 判断 可切除或不可切除 依据 三个要素： 全身情况、肝功能、 肿瘤定位 肝切除术 选择 可切除者 HAL、 HAE、 DDS、 微波、冷冻 大、多发 TACE 不可切除者 小、单发 PEI、 射频 晚期 免疫、生物治疗、中医中药 1、肝切除术 适应症 ： a.全身情况 b.肝功能 c.肿瘤 术式 ：规则性切除 根治性局部切除 肝段切除 疗效 ： 5年生存率 16.0% (70年代以前 ) 36.1% (80年
13、代以后 ) 规 则 性 肝 切 除 右后叶切除 左三叶切除 右三叶切除 左外叶切除 右半肝切除 左半肝切除 右半肝切除术 局部根治性肝切除 2、 TACE 适应征 ： 手术不能切除或切除不能根治者 禁忌征 ： a.肝功能不全 b.骨髓造血功能抑制 c.门静脉癌栓 d.显著的门静脉高压 e.严重的心、肺、肾功能不全 方 法 ：化疗药物 (5-Fu， 表阿霉素、卡铂、丝 裂霉素 )+栓塞剂 (碘油、明胶海绵） 疗 效 ： 总的 3年生存率 5.8 48.0% 肝癌 TACE治疗 3、 PEI 适应征 ： 肿瘤直径 3 cm和总数 3 个， 因肝功能差或肿瘤部位不宜手术 者 禁忌征 ： 肝功能严重失
14、代偿、出血倾向、 中等量以上腹水为绝对禁忌征， 肝包膜下肿瘤为相对禁忌征 方 法 ： B引导下细针穿刺， 3 6ml/次， 1 2次 /周 疗 效 ： 5年生存率 19% （二）肝癌治疗的三个原则 早期 切除率 5年生存率 小肝癌 90% 65.5% 79.8% 大肝癌 25% 30.5% 36.1% 综合 1+1 1 复发率 (%) 3年生存率 (%) 切除 48.9 35.1 切除 +TACE 21.3 59.6 1+12 综合治疗方案的优化 对手术切除 ： 复发率 生存 对非手术切除 ： 二期切除 带瘤生存时间 积极 二个新的治疗概念 大、不能切 缩小 切除 （二期切除） 5年生存率：
15、61.0 64.5% 复发 再切除 再切除 （复发再切除） 5年生存率： 35.4 43.6% 肝癌二期切除 存在问题 复发 ： 5年复发率 70-80% 目前防治 定期随访 早诊早治 再手术 综合治疗 复发机制？ 中晚期 ： 目前方法 ： TACE、 HAL、 PEI 更有效方法？ 小结 肝癌发病我国高 肝炎黄水是祸苗 高危人群早期找 定期甲胎加 B超 手术酒精和栓疗 早期综合方见效 第三节、肝海绵状血管瘤 肝脏最常见的良性肿瘤 一、病因：不明。 二、临床表现： 隐匿型 腹块型 内出血型 瘤蒂扭转型 三、诊断 1、女性， 30-50岁 2、 B超：强回声 3、 CT： 充填良好 4、 MRI
16、： T1低信号， T2为高信号 四 、 治疗 1、观察随访（小） 2、手术治疗：肝切除，捆扎 3、放射介入：肝动脉栓塞 4、放疗 第四节、肝囊肿 非寄生虫性囊肿 一、病因 二、病理 三、临床表现 多数无症状 压迫症状 腹痛、腹块、黄疸 四、诊断 B超 其他（ CT、 MRI） 五、治疗 观察、随访 B超引导下穿刺抽液 手术（囊肿开窗术等） 第五节 肝棘球蚴病 一、病因及病理 狗、狼 虫卵 人、羊、猪 肝脏发育 棘球蚴 (终宿主 ) (中间宿主 ) 外囊 纤维包膜 包虫 角质层 营养 内囊 生发层 本体 二、临床表现： 1.早期无症状，发展慢 2.肝区胀痛，上腹肿块 3.压迫症状：胃肠：恶心、饱
17、胀 胆道：黄疸 门静脉：腹水、门脉高压 下腔静脉：下肢水肿 4.破裂：胸腔、腹腔、胆道 5.过敏性休克 三、诊断及鉴别： (一 )诊断： 1.牧区生活史； 2.临床表现； 3.B超、 CT、 MRI： 囊性占位，有分隔， 钙化环； 4.包虫皮内试验 (Casoni 试验 )： 5.补体结合试验； (二 )鉴别诊断： 肝囊肿、肝脓肿、肝囊腺瘤 要点：生活史、钙化环、囊内分隔、皮试 三、治疗： (一 )手术治疗： 1.内囊摘除术； 2.感染性包虫：内囊摘除 +双套管引流； 3.肝切除：外囊钙化，泡状包囊虫 4.复杂性包虫处理：原则：先处理并发 症，再处理包虫。 (二 )药物治疗： 甲苯咪唑 第六节
18、 肝脓肿 一、病因及侵入途径： (一 )病原菌： 最常见大肠杆菌； (二 )侵入途径： 1.胆道系统：最常见，胆道感染 2.门静脉系统：腹膜炎 3.肝动脉系统：疖肿 4.淋巴系统：淋巴结炎 5.外伤性：血肿 6.隐源性：不明 二、病理及转归： 吸收 炎性假瘤 (疤痕 ) 强 细菌感染 炎症病灶 差 液化 急性脓肿 部分液化 慢性脓肿 三、临床表现： (一 )寒战、高热 (二 )肝区胀痛 (三 )全身中毒症状 (四 )体征 (五 )实验室检查 四、诊断： (一 )病史 (二 )临床表现：发热、肝痛、叩痛 (三 )B超 (四 )CT、 MRI 五、鉴别诊断 (一 )阿米巴肝脓肿 (二 )肝囊肿合并感染 (三 )炎症性肝癌 (四 )膈下感染 六、治疗： 原则：抗生素 +脓肿引流 (一 )肝脓肿穿刺引流：最常用 (二 )手术切开引流 (三 )脓肿切除 (四 )抗生素 (五 )保肝、支持疗法
