1、2019-9-16 病例讨论 病史 患者男性， 72岁 主诉 ：反复上腹部不适一年，加重四月 现病史 ：患者一年前出现上腹部不适，多于餐后出现， 进食较少 的食物后即感觉胃饱胀不适，伴有嗳气，停止进食休息后可好转 ，无恶心呕吐，无明显腹痛，约 1-2周发作一次，未予重视。近四 月，患者自觉症状较前加重，发作频率增加，约每周发作 1-2次。 遂至我院就诊。病程中患者食欲一般，睡眠可，大小便正常，体 重无明显变化。 病史 既往史 ：高血压病，无糖尿病，无精神疾病 查体 ：神志清，精神可，浅表淋巴结未触及，甲状腺无肿大，两 肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，心音可，各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音，
2、腹软，未见胃肠型，无压痛反跳痛，未触及 包块， Murphy征阴性，移动性浊音阴性， 肠鸣音 3次 /分。 病史 辅助检查 ： 血常规：正常 大便常规：正常 生化全套：白蛋白： 38.8g/L， LDL 2.4mmol/L 肿瘤全套：正常 腹部彩超：轻度脂肪肝 胃镜：萎缩性胃炎 肠镜：未见异常 下一步检查？ 诊断考虑？ 功能性消化不良 功能性消化不良 （ functional dyspepsia， FD）是指一组源自上 腹部、持续存在或反复发生的症候群，主要包括 上腹部疼痛或烧 灼感、上腹胀闷或早饱感或餐后饱胀、食欲不振、嗳气、恶心或 呕吐 等症状，但上消化道内镜、肝胆胰影像学和生化检查均未见
3、 明显异常 。前述检查有明显异常者称为器质性消化不良 (organic dyspepsia， OD)。 概念 老年人是 FD的高发人群 1. 中华医学会老年医学分会 . 老年人功能性消化不良诊治专家共识 . 中华老年医学杂志 , 2015, 34(7):698-705. 2. Ohara S, Kawano T, Kusano M, Kouzu T. Survey on the prevalence of GERD and FD based on the Montreal definition and the Rome III criteria among patients presentin
4、g with epigastric symptoms in Japan. Journal of Gastroenterology, 2011, 46(5):603-611. 3. Ghoshal U C, Singh R, Chang F Y, Hou XH, Wong CY, Kachintorn U. Epidemiology of Uninvestigated and Functional Dyspepsia in Asia: Facts and Fiction. J Neurogastroenterol Motil, 2011, 17(3):235 -244. 4. 郭先文 , 黄丹
5、, 左国文 , 梁列新 . 精神心理因素与老年功能性消化不良研究进展 . 临床荟萃 , 2014(6):717-719. 5. 陈旻湖 , 钟碧慧 , 李初俊 , 彭晓忠 , 胡品津 . 广东城镇居民消化不良的流行病学调查 . 中华内科杂志 , 1998, 37(5):312-314. FD 老年患者的发病机制特点 饮食 胃肠 感染 环境 因素 动力 异常 社会心 理因素 幽门螺 旋杆菌 感染 生活 方式 内脏高 敏感性 遗传 因素 FD 胃酸分 泌过多 胃动力障碍是老年消化不良的主要因素 老年人功能性消化不良诊治专家共识意见 2015 3： 老年人上消化道结构及功能存在生理性退化现象，是 F
6、D的高危高发人群 1.李小雯 , 郑松柏 . 老年人消化道动力异常及其机制研究进展 . 胃肠病学 , 2014(12):746-749. 2.Nishimura N, Hongo M, Yamada M, et al. Effect of aging on the esophageal motor functions. J Smooth Muscle Res, 1996, 32(2):43-50. 3.中华医学会老年医学分会 . 老年人功能性消化不良诊治专家共识 . 中华老年医学杂志 , 2015, 34(7):698-705. 食管 ： 蠕动收缩波幅降低 67.5%1 胃 ：排空时间延长 2
7、68%1 LES： 静息压降低 30%2 老年人胃食管功能存在生理性退化 FD的临床表现 餐后饱胀不适 ：餐后食物较长时间存留于胃中，出现胃胀而不 适的感觉。 早饱感 ：进食较平素量少的食物后即感觉胃饱胀不适，以致不 能完成正常进餐。 上腹痛 ：上腹部主观疼痛和不适的感觉，部位于上腹中央剑突 下脐上方的范围。 上腹烧灼感 ：上腹部灼热不适的主观感觉。 FD的诊断标准 消化不良 报警症状 排除老年人常见慢性病 ，常用药物所致 经验性治疗 2-4周之后的反应胃镜、腹部影像学及生 化检查 检查结果能否 解释症状 器质性消化不良 消化不良 功能性消化不良 消化不良 无 有 无效 有效 否 能 老年人
8、FD诊断流程 重点和器质性消化不良鉴别 鉴别诊断 常用于消化不良鉴别诊断的检查 胃镜，上腹部的超声、 CT、 MR检查，血液生化及消化系统肿 瘤标志物检测，食道动力和食管 pH监测，胃电图、胃排空和胃 容纳功能及感知功能检查等 医院开展的项目： 1.食管测压 2.24小时胃酸监测 3.动态胃电图 4.胃肠起搏术 鉴别诊断 导致 OD的疾病有胃食管反流、食管癌、消化性溃疡、慢性活动 性胃炎、胃癌、十二指肠肿瘤、慢性胆囊炎、胆石症、胆道恶 性肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺癌等； 老年人需排除慢性心功能不全、肺心病、帕金森病、脑供血不 足等易致消化不良的 老年人常见慢性病及服用非甾体抗炎药、抗菌药物、抗帕金
9、森 病药和降糖药等药物所致的消化不良症状 治疗目的 迅速缓解症状 提高患者的生活质量 去除诱因 恢复正常生理功能，预防复发 选择个体化的治疗方案 老年人 FD治疗流程 老年人功能性消化不良 主要症状以 EPS为主：上腹部 疼痛及灼热 以 PDS为主：餐后饱胀、早饱感，上腹 部不适、恶心、呕吐 抑酸治疗 促动力药，必要时联用 抑酸药 4-6周后反应 4-6周后反应非侵入性检测 Hp,如为阳性予以根除 抗抑郁或抗焦虑药或尝 试中药、黏膜保护、助 消化药 停药或按需治疗 停药 进一步 检查 无效无效 无效 无效 有效 有效 有效有效 一般治疗 帮助患者认识、理解病情，指导其改善生活方式、调整饮食结构
10、 和习惯，去除可能与症状发生有关的发病因素，提高患者应对症 状的能力。 避免刺激性食物和药物，避免辛辣、肥腻冷硬食物、高脂饮食、 咖啡、吸烟、酒和非甾体抗炎药。 对早饱、餐后腹胀明显者，建议少食多餐。 药物治疗 老年患者易合并多种疾病， 合理用药尤其重要 药物不良反应的风险与用药种类和年龄成正比，由于消 化不良患者的病因复杂性，对于合并多种疾病的患者， 合 理用药 尤其重要。选择个体化的治疗方案 治疗 -促胃肠动力药 促胃肠动力药可作为 FD，尤其是 PDS的一线治疗药物。 (1)多巴胺受体拮抗剂：多潘立酮、甲氧氯普胺 (2)5-HT受体激动剂：莫沙必利 (3)新一代促动力剂 ：伊托必利 心血
11、管不良事件： QT间期延长 、 室性心律失 常 （尖端扭转型室速、 心跳 骤停 ）等 多种药物相互影响： 与其他有类似效应的药物 （导 致 QT间期延长和心律失常）或 影响其代谢的其他药物 合用 ， 增加心血管不良事件的风险 不良反应 锥体外系 作用 心血管不 良事件 药物间相 互作用 过敏 血清泌乳 素升高 促动力药物临床应用的主要安全性问题 甲氧氯普胺 1 多潘立酮 2 莫沙必利 3 伊托必利 4 作用机制 多巴胺 D2受体拮抗剂， 5HT 4受体 激动剂 1 多巴胺受体拮抗 剂 5 选择性 5-HT4受 体激动剂 3 多巴胺 D2受体和胆碱 酯酶双重拮抗作用 6 代谢酶系 P450酶CY
12、P2D67 P450酶CYP3A42 P450酶CYP3A43 黄素单加氧酶 4 锥体外系副作用 有 罕见 无 无 心脏副作用 极少 国外报道 尚无报道 无 血清泌乳素升高 常见 常见 无 偶有 药物间相互作用 多 较多 较多 少 1. 甲氧氯普胺片说明书 . 2010.10.01. 2. 多潘立酮片说明书 . 2016.12.12. 3. 枸橼酸莫沙必利片说明书 . 2014.11.3. 4. 盐酸伊托必利片（为力苏 ）说明书 .2016.09.18. 5. 石刚 , 吴硕东 . 促胃肠动力药的作用机制及临床应用研究进展 . 世界华人消化杂志 , 2006, 14(2):189-196. 6
13、. Iwanaga Y, Miyashita N, Saito T, Morikawa K, Itoh Z. Gastroprokinetic effect of a new benzamide derivative itopride and its action mechanisms in conscious dogs. Japanese Journal of Pharmacology, 1996, 71(2):129. 7. Livezey M R , Briggs E D , Bolles A K , Nagy LD, Fujiwara R, Furge LL. Metocloprami
14、de is metabolized by CYP2D6 and is a reversible inhibitor, but not inactivator, of CYP2D6. Xenobiotica, 2014, 44(4):309-319. 常用促动力药物作用机制及安全性比较 促动力药 代谢途径 伊托必利 黄素单加氧酶 (FMO) 甲氧氯普胺 细胞色素 P450 酶系统 CYP2D6 莫沙必利 CYP3A4 西沙比利 CYP3A4 多潘立酮 CYP3A4 CYP450酶代谢途径药物 消化科 奥美拉唑，兰索拉唑，泮托拉唑，雷贝拉唑，阿斯洛琼，胃复安，雷尼替丁 内分泌 科 胰岛素，甲苯磺丁
15、脲，格列本脲，格列美脲， 格列吡嗪，罗格利酮 心内科 抗心律失常药： 普罗帕酮，美西律，胺碘酮， 可达龙，利多卡因，奎尼丁 降压药： 心得安，厄贝沙坦，氯沙坦，硝苯地 平，非洛地平，氨氯地平，尼群地平，维拉帕 米，美托洛尔 降脂药： 辛伐他汀，洛伐他汀，西立伐他汀， 阿托伐他汀 抗凝药： 华法林 常用促动力药物作用机制及安全性比较 治疗 -抑酸剂 抑酸剂是治疗 FD，尤其是 EPS的一线药物。 治疗 FD的抑酸要求为 24 h胃内 pH值 3的时间 12 h，常用 H2 受体拮抗剂和质子泵抑制剂标准剂量即可。 常用 PPIs安全性良好，但 泮托拉唑 和 雷贝拉唑 与老年人常用药 物间相互作用较少，宜优先选用。 治疗 根除幽门螺旋杆菌 ：推荐四联方案作为根除 Hp 的初治方案。 精神心理治疗 ：对抑酸剂、促动力药治疗和 Hp根除后仍无效、 且伴有明显精神心理障碍的患者，应进行行为、认知治疗和心 理干预。 中医药治疗 ：我国传统的中医药对 FD的治疗也有一定的疗效 助消化药物 ：老年人肠道菌群老化、胰酶分泌减少，消化酶和 微生态制剂可作为治疗老年人 FD的辅助用药，与促动力药联用 效果更佳。 谢谢！
