1、CRC规范化辅助化疗规范化辅助化疗 及其研究进展及其研究进展 西安交大一院肿瘤医院 肖菊香 内容提要内容提要 第一部分第一部分 概论概论 第二部分结肠癌第二部分结肠癌 第三部分第三部分 直肠癌直肠癌 第一部分第一部分 概论概论 结直肠癌的流行病学结直肠癌的流行病学 美国第四大恶性肿瘤及第二大癌症死因美国第四大恶性肿瘤及第二大癌症死因 1 2009年：结肠癌年：结肠癌 106,100例；直肠癌例；直肠癌 40,870例；总死亡例；总死亡 49,920例例 我国第五大恶性肿瘤我国第五大恶性肿瘤 (无论男女无论男女 )2 2019年：男性患者年：男性患者 102,030例；女性患者例；女性患者 69
2、,762例例 年龄特异性发病率 (10 万分之 ) 1NCCN Guidelines Version 2.2019 Colon Cancer. MS-1. 2Yang L, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2019; 14(1):243-250. 流行病学资料流行病学资料 大肠癌大肠癌 (结肠癌结肠癌 ,直肠癌直肠癌 ),占恶性肿瘤的第占恶性肿瘤的第 1,2位。位。 北美欧洲及澳洲发病率北美欧洲及澳洲发病率 :30 50/10万万 亚洲地区的发病率亚洲地区的发病率 :8 10/10万万 ; 发病部位发病部位 :直肠直肠 ,乙状结肠乙状结肠 ,盲肠
3、盲肠 ,升结肠升结肠 ,降降 结肠及横结肠结肠及横结肠 .但近年有向近端但近年有向近端 (右半结肠右半结肠 ) 发展的趋势。发展的趋势。 大肠癌的治疗现状大肠癌的治疗现状 手术切除仍是治疗大肠癌的最有效手段；手术切除仍是治疗大肠癌的最有效手段； 30%以上的患者确诊时已属晚期；以上的患者确诊时已属晚期； 初治诊断分期：初治诊断分期： 期：期： 15% 期：期： 20-30% 期：期： 30-40% 期：期： 20-25% 约 60 70%的患者需要 内科治疗 大肠癌的治疗现状大肠癌的治疗现状 局部复发和远处转移是失败主要原因局部复发和远处转移是失败主要原因 辅助化疗辅助化疗 期：期： 生存率生
4、存率 期：期： 生存率生存率 ？ 晚期大肠癌晚期大肠癌 支持治疗支持治疗 OS 4 5m 化疗化疗 OS 10m 化疗化疗 靶向靶向 ： MST 20m 多因素模式下的规范治疗多因素模式下的规范治疗 放疗 科 大肠外 科 化疗 科 病理 科 内镜 中心 放射诊 断 多学科 综合治疗 超声 科 核医学 科 临床诊断临床诊断 新辅助化疗新辅助化疗 手术手术 辅助化疗辅助化疗 一线化疗一线化疗 二线化疗二线化疗 定期随访定期随访 大肠癌治疗原则大肠癌治疗原则 0期期 : 术后定期观察，不需要辅助治疗术后定期观察，不需要辅助治疗 期：期： +/-免疫扶正免疫扶正 期：辅助化疗有争议期：辅助化疗有争议
5、高危因素者应行辅助化疗高危因素者应行辅助化疗 期：术后常规辅助化疗期：术后常规辅助化疗 放疗放疗 期：以全身化疗为主的综合治疗期：以全身化疗为主的综合治疗 第二部分结肠癌第二部分结肠癌 内容内容 结肠癌术后是否需要辅助化疗？结肠癌术后是否需要辅助化疗？ 什么样的患者需要辅助化疗？什么样的患者需要辅助化疗？ 术后多久开始化疗最佳？术后多久开始化疗最佳？ 术后辅助化疗应给予多长时间？术后辅助化疗应给予多长时间？ 术后辅助化疗方案的选择？术后辅助化疗方案的选择？ II期结肠癌患者期结肠癌患者 : 一个异质群体一个异质群体 占已诊断结肠癌患者的占已诊断结肠癌患者的 28% 2530%的的 II期在期在
6、 5年内复发年内复发 疾病谱广疾病谱广 1 IIA: T3, N0, M0 IIB: T4, N0, M0 5年无病生存期（年无病生存期（ DFS） 2 IIA: 6573% IIB: 5160% 1. AJCC Cancer Staging Manual 2019 2. Gill et al. J Clin Oncol 2019 JCO VOLUME 22 NUMBER 10 MAY 15 2019 七个大型随机对照临床试验分析七个大型随机对照临床试验分析 Pooled Analysis of Fluorouracil-Based Adjuvant Therapy for Stage II
7、and III Colon Cancer: Who Benefits and by How Much? Sharlene Gill, Charles L. Loprinzi, Daniel J. Sargent, Stephan D. Thom, Steven R. Alberts, Daniel G. Haller, Jacqueline Benedetti, Guido Francini, Lois E. Shepherd, Jean Francois Seitz,Roberto Labianca, Wei Chen, Stephen S. Cha, Michael P. Heldebra
8、nt, and Richard M. Goldberg 复发 死亡 II期 17% 15% III期 40% 35% 期复发的高危因素期复发的高危因素 高危因素 3-4级 淋巴 /血管侵犯 肠梗阻 12个淋巴结 周围神经侵犯 局部穿孔 距切缘较近、 切缘性质不确定或阳性 结肠癌辅助化疗的进展结肠癌辅助化疗的进展 1990 Treatment (5-FU + LV or levamisole) better than no treatment 2019 5-FU/LV better than 5-FU/levamisole 2019 6 months = 12 months of 5-FU/LV
9、 2019 Levamisole unnecessary with LV 2019 High-dose LV = low-dose LV 2019 Weekly = monthly schedules 2019 Elderly = “young” 2019 5-FU: Infusional safer than bolus . 确立了 6个月疗程 的 5-FU/LV （ Mayo）为结肠癌 术后辅助化疗的新标准！ 辅助化疗疗程辅助化疗疗程 氟尿嘧啶单药：氟尿嘧啶单药： 目前的标准是目前的标准是 6个月个月 5-FU/LV或希罗达或希罗达 目前没有大于目前没有大于 6个月的个月的 5-FU/LV
10、的额外获益的证的额外获益的证 据据 含奥砂利铂的联合化疗含奥砂利铂的联合化疗 在目前的证据下，在目前的证据下， 6个月的辅助化疗仍然是标准个月的辅助化疗仍然是标准 缩短疗程？值得研究！缩短疗程？值得研究！ 提高依从性提高依从性 提高生活质量提高生活质量 减少毒性减少毒性 减少费用减少费用 6个月仍是目前结肠癌辅助化疗的标准疗程， 应尽量避免人为地随意缩短辅助化疗的疗程！ 大肠癌的术后辅助化疗大肠癌的术后辅助化疗 历程历程 l 辅助化疗辅助化疗 观察观察 l 5FU/LV 5FU/左旋咪唑左旋咪唑 l 5FU CIV IV blous l FOLFOX LV5FU2 l XELOX FOLFOX
11、 大肠癌辅助化疗进展大肠癌辅助化疗进展 单药治疗单药治疗 ： 5-Fu及其衍生物（及其衍生物（ 1957）：）： RR20% FL （ Mayo Clinic）方案）方案 LV(CF) 20mg/m2 iv d1-5 5-Fu 425mg/m2 iv d1-5 q28d LV5-Fu2 ( DeGramont )方案方案 LV 200mg/m2 iv d1-2 5-Fu 400mg/m2 iv blous d1-2 5-Fu 600mg/m2 civ 22h d1-2 q14d 国内不规范方案国内不规范方案 LV 20 -200mg/ iv d1-5 5F-u 300-500mg/ iv d1
12、-5 q21d H0 H2 H24 H26 H48 FA 200 mg/m2FOLFOX 4 5-FU CI 600 mg/m2 FA 200 mg/m2 L-OHP 85 mg/m2 5-FU CI 600 mg/m2 FA 400 mg/m2FOLFOX 6 5-FU CI 2400 - 3000 mg/m2 L-OHP 100 mg/m2 5-FU bolus 400 mg/m2 5-FU bolus 400 mg/m2 5-FU bolus 400 mg/m2 FA 400 mg/m2mFOLFOX 6 5-FU CI 2400 - 3000 mg/m2 L-OHP 85mg/m2 5
13、-FU bolus 400 mg/m2 FA 400 mgFOLFOX7 5-FU CI 2400 mg/m2 L-OHP 130 mg/m2 奥沙利铂常用联合方案奥沙利铂常用联合方案 注：以上都为 双周 方案 5-Fu应用新进展之一应用新进展之一 LV生化调节增效生化调节增效 5-FU FdUMP LV dTMP dUMP FdUMP 生理状况 LV FdUMP：脱氧氟脲苷，：脱氧氟脲苷， TS ：胸苷酸合成酶、：胸苷酸合成酶、 dUMP脱氧脲苷酸脱氧脲苷酸 dTMP脱氧胸苷酸，脱氧胸苷酸， 20% 40% 为 CCSA类药 : 作用于 S期 时间依赖 T1/2 10 20min IV bo
14、lus 作用差 5-FU CIV 24h输注 ,阻止 DNA合成 5-FU日剂量 23倍 血浓度 /h CIVIV 不良反应轻 5-FU治疗新进展之二治疗新进展之二 -CIV 2170例 5-Fu CIV vs. bolus不良反应（ WHO III-IV) 不良反应分类 CIV vs. bolus(%) CIV+LV vs. bolus +LV(%) 血液学 3% 26% 2% 13% 非血液学 11% 11% 26% 27% 手 -足综合症 33% 11% 8% 1% CIV vs. bolus: 血液学 CIV少，非血液学相同 ， H-FS CIV多， CIV LV不良反应未加重 -Fu
15、治疗新进展之二治疗新进展之二 -CIV 方便 ,可免除 I.V. 或 CIV深静脉置管 安全性好 :出现不良反应可随时调整剂量或停药 不需住院 :减少患者间互相干扰与影响 -Fu治疗新进展之三治疗新进展之三 - 口服氟化嘧啶新药口服氟化嘧啶新药 XEL的抗肿瘤作用机制 (选择性 ） TP胸苷磷酸化酶 胃肠道肿瘤 /正常组织 6:1 其疗效高于 5-Fu及 UFT约 518倍 对 5-Fu已耐药者 XEL仍可有效 5-DFCR: 脱氧氟胞苷 5-DFUR: 脱氧氟尿苷 胞苷脱氨酶 XEL PO 5-DFCR 5-DFUR 5-FU 羟酸酯酶 小肠 肝 ,瘤 瘤 TP胸苷磷酸 化酶 卡培他滨卡培他
16、滨 (Capecitabine, CAPE, Xeloda, XEL 希罗达希罗达 ) XEL PO 1250mg/m2. bid d1-14 q216个周期 XEL+ LV PO 未见增效 ,不良反应多 对 5-FU敏感和耐药均具活性 TP 主要副反应： 应手 -足综合症 , 腹泻 ,黏膜炎 , 骨髓抑制 卡培他滨卡培他滨 (Capecitabine, CAPE, Xeloda, 希罗达希罗达 ) 近期在结肠癌辅助化疗方面的临床试验近期在结肠癌辅助化疗方面的临床试验 l卡培他滨：卡培他滨： X-ACT l草酸铂：草酸铂： MOSAIC l草酸铂：草酸铂： NSABP C-07 l依立替康：依
17、立替康： C89803 l依立替康：依立替康： PETACC 3 l依立替康：依立替康： ACCORD-02 希罗达治疗转移性大肠癌希罗达治疗转移性大肠癌 III 期临床期临床 试验试验 一线治疗 希 罗 达 (n=603) 5-FU/LV (n=604) Van Cutsem E et al, Brit J Cancer 2019 Twelves C. Eur J Cancer 2019;38(Suppl. 2):S15S20 希罗达希罗达 :5-FU/LV Van Cutsem E et al, Brit J Cancer 2019 0 5 10 15 20 25 4.64.7 1.0 0
18、.8 0.6 0.4 0.2 0.0 概率 希罗达 (n=603) 5-FU/LV (n=604) 时间（月） 疾病进展时间 12.8 12.9 希罗达 (n=603) 5-FU/LV (n=604) Van Cutsem E et al, Brit J Cancer 2019 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 时间（月） 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 概率 希罗达希罗达 : 5-FU/LV 相同的总体生存率 希罗达 卡培他滨：卡培他滨： X-ACT 结论结论 ： Xeloda5-FU/LV（ Mayo Clinic方案用于结肠方案用于结肠 癌的术后辅助
19、化疗癌的术后辅助化疗 欧洲、美国食品药品监督管理局均已批准欧洲、美国食品药品监督管理局均已批准 XEL: 期结肠癌术后辅助化疗期结肠癌术后辅助化疗 近期在结肠癌辅助化疗方面的临床试验近期在结肠癌辅助化疗方面的临床试验 l卡培他滨：卡培他滨： X-ACT l草酸铂：草酸铂： MOSAIC l草酸铂：草酸铂： NSABP C-07 l依立替康：依立替康： C89803 l依立替康：依立替康： PETACC 3 l依立替康：依立替康： ACCORD-02 近期在结肠癌辅助化疗方面的临床试验近期在结肠癌辅助化疗方面的临床试验 l卡培他滨：卡培他滨： X-ACT l草酸铂：草酸铂： MOSAIC l草酸
20、铂：草酸铂： NSABP C-07 l依立替康：依立替康： C89803 l依立替康：依立替康： PETACC 3 l依立替康：依立替康： ACCORD-02 草酸铂：草酸铂： NSABP C-07 结果显示推注的疗效不亚于灌注的结果显示推注的疗效不亚于灌注的 MOSAICA研究结研究结 果，可以作为果，可以作为 期或期或 期结直肠癌患者辅助化疗期结直肠癌患者辅助化疗 方案。方案。 这一结果证实和延伸了这一结果证实和延伸了 MOSAIC研究资料，因此无研究资料，因此无 需需 22小时的灌注，更加方便。小时的灌注，更加方便。 近期在结肠癌辅助化疗方面的临床试验近期在结肠癌辅助化疗方面的临床试验
21、l卡培他滨：卡培他滨： X-ACT l草酸铂：草酸铂： MOSAIC l草酸铂：草酸铂： NSABP C-07 依立替康：依立替康： 1.GALGB C89803 ( 期期 ) IFL FL OS： 0.88； DFS： 0.84 2. PETACC 3 ( 、 期期 ) FOILIRI/LV5-FU 2 期疗效期疗效 P 0.05 3.ACCORD-02 ( 期高危期高危 ) FOILIRI/LV5-FU 2 3年年 DFS： FOILIRILV5FU2 伊立替康辅助化疗的三项临床结果伊立替康辅助化疗的三项临床结果 C89803 的的 IFL方案方案 PETACC3 FOLFIRI 方案方案
22、 ACCORD2 FOLFIRI 方案方案 用于辅助化疗并不增加疗效，不推荐 NCCN结肠癌治疗指南：结肠癌治疗指南： 2019年更新年更新 一、小肠与阑尾腺癌的治疗 二、复发的高危因素 三、 MMR与 II期患者辅助治疗 四、 III期患者辅助化疗 +靶向 五、一线： KRAS野生型 BRAF野生型 六、 IROX二线治疗 术后辅助治疗术后辅助治疗 期患者术后辅助治疗适应症：期患者术后辅助治疗适应症： DNA错配修复系统错配修复系统 (MMR-D)：结肠癌亚组：结肠癌亚组 MMR蛋白检测与蛋白检测与 MSI的的 PCR检测代表了相同的肿瘤生物学检测代表了相同的肿瘤生物学 MMR-D=MSI-
23、H (d=deficient) MMR-P=MSI-L/MSS (p=proficient) hMLH1 hMSH2 hPMS2 hMSH6 hMLH1 hMSH2 hPMS2 hMSH6 G 1 2 4 T 1底部环 2-4 底部环 底部 . 底部错配 插入、缺失错配 BAT 25 bp 106108 110 112 114 116 118 120 122124 126 128 130 正常 2000 5001000 1500 正常 2000 5001000 1500 IHC MMR 蛋白状态 PCR MSI肿瘤 DNA (微卫星不稳定性 ) Imai and Yamamoto. Carci
24、nogenesis 2019. Umetani, Annals of Surgical Oncology 2000. Rosen et al. Modern Phthology 2019; 19:1414-1420. MMR-D表达与预后相关性表达与预后相关性 未辅助化疗患者中，未辅助化疗患者中， dMMR预后优于预后优于 pMMR Sargent DJ, et al. J Clin Oncol 2019; 28:3219-3226. 5项研究， 1027例患者 (dMMR=MSI-H; pMMR=MSS/MSI-L) 生存与无进展生存概率 (%) 时间 (年 ) 100 80 60 40 2
25、0 0 1 2 3 4 5 dMMR (n=79) pMMR (n=436) HR=0.51 95%CI=0.29-0.89 P=0.009 时间 (年 ) 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 dMMR (n=86) pMMR (n=426) HR=0.79 95%CI=0.49-1.25 P=0.30 100 生存与无进展生存概率 (%) 未辅助化疗患者 接受辅助化疗患者 II期患者期患者 MMR/MSI状态与状态与 FU辅助化疗疗效的关系辅助化疗疗效的关系 Sargent DJ, et al. J Clin Oncol 2019; 28:3219-3226. 生存与无进展概率
26、(%) 100 80 60 40 20 时间 (年 ) 0 1 2 3 4 5 无辅助化疗 (n=55) FU辅助化疗 (n=47) HR=2.30 95%CI=0.84-6.24 P=0.09 II期 dMMR 生存与无进展概率 (%) 100 80 60 40 20 时间 (年 ) 0 1 2 3 4 5 无辅助化疗 (n=214) FU辅助化疗 (n=214) HR=0.84 95%CI=0.57-1.24 P=0.38 II期 pMMR MMR/MSI状态对于状态对于 II期结肠癌期结肠癌 辅助化疗的重要性辅助化疗的重要性 Sargent DJ, et al. J Clin Oncol
27、 2019; 28:3219-3226. 应当评估 II期患者的 MMR/MSI状态以确定哪些患者不应辅助化疗 MMR/MSI状态是 II-III期患者的预后因素 MMR-D/MSI-H患者的预后明显好于 MSS/MSI-L患者 MMR/MSI状态是 FU辅助化疗的预测因素 MMP缺失的 II期患者不能从 5-FU辅助化疗中获益 MMR/MSI状态与状态与 II期患者辅助化疗的相关性期患者辅助化疗的相关性 如果只考虑氟尿嘧啶类治疗，必须考虑患如果只考虑氟尿嘧啶类治疗，必须考虑患 者的者的 MMR状态状态 II期期 MSI-H患者预后较好且不能从患者预后较好且不能从 5FU辅助辅助 治疗中获益治
28、疗中获益 进一步分析表明，进一步分析表明， dMMR患者中患者中 BRAF状态与辅助化疗的获益相关状态与辅助化疗的获益相关 结肠癌特异性死亡结肠癌特异性死亡 事件事件 总死亡事件总死亡事件 N 多变量多变量 HR (95%CI) 多变量多变量 HR (95%CI) MSS BRAF+ 52 1 1 MSS BRAF - 46 1 0.74 (0.41-1.36) 1.12 (0.67-1.89) MSI-H BRAF+ 53 1.09 (0.48-2.51) 1.27 (0.68-2.36) MSI-H BRAF- 65 0.18 (0.05-0.61) 0.65 (0.35-1.21) Og
29、ino, et al. Gut 2009. NCCN结肠癌治疗指南：结肠癌治疗指南： 2019年更新年更新 一、小肠与阑尾腺癌的治疗 二、复发的高危因素 三、 MMR与 II期患者辅助治疗 四、 III期患者辅助化疗 +靶向 五、一线： KRAS野生型 BRAF野生型 六、 IROX二线治疗 III期患者辅助化疗期患者辅助化疗 +靶向靶向 (贝伐单抗贝伐单抗 ) 高危 II期 /III期 结肠癌患者行 手术治疗 (N=3451) FOLFOX4 观察 随访 FOLFOX4+ 贝伐单抗 贝伐单抗单药 随访 XELOX+ 贝伐单抗 贝伐单抗单药 随访 Bev 5mg/kg q2w Bev 7.5m
30、g/kg q3w Bev 7.5mg/kg q3w Bev 7.5mg/kg q3w 24周 24周 De Gramont A, et al. 2019 ASCO GI Abstract 362. AVANT： FOLFOX4 vs. FOLFOX4+贝伐单抗 vs. XELOX+贝伐单抗 贝伐单抗贝伐单抗 +FOLFOX/XELOX不延长不延长 III期患者期患者 DFS De Gramont A, et al. 2019 ASCO GI Abstract 362. 无事件率 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
31、72 时间 (月 ) FOLFOX4 (n=966) FOLFOX4+B (n=980) XELOX+B (n=962) 数据截止日期： 2019.6.30 (最少随访 3年 ) 反弹效应 FOLF OX FOLFOX 4+B XELOX +B HR (95% CI) - 1.17 (0.98- 1.39) 1.07 (0.90- 1.28) 中期分析中期分析 贝伐单抗贝伐单抗 +FOLFOX/XELOX不延长不延长 III期患者期患者 OS De Gramont A, et al. 2019 ASCO GI Abstract 362. FOLFOX4 (n=955) FOLFOX4+Bev
32、(n=960) XELOX+Bev (n=952) 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 无事件率 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 时间 (月 ) ITT III期患者 反弹效应 FOLFOX FOLFOX4+B XELOX+B HR (95% CI) 1.31 (1.03-0.67) 1.27 (0.99-1.62) 贝伐单抗联贝伐单抗联 合合 FOLFOX/XELOX辅助治疗辅助治疗 III期结肠癌患者期结肠癌患者 无获益无获益 (NSABP C-08/AVANT) 研究研究 NSABP C-08 AVANT AVANT 方案方案 mFO
33、LFOX6+B FOLFOX4+B XELOX+B 随访时间随访时间 (年年 ) 3 3 3 疗效指标疗效指标 DFS DFS DFS HR (vs. 化疗化疗 ) 0.89 1.17 1.07 P 0.15 NS NS Wolmark, et al. ASCO 2009. Allegra JCO 2019. De Gramont A, et al. 2019 ASCO GI Abstract 362. 结肠癌辅助化疗进展结肠癌辅助化疗进展 联合化疗联合化疗 ： 以伊立替康为主的方案：以伊立替康为主的方案： 以奥沙利铂为主的方案：以奥沙利铂为主的方案： FOLFOX4方案方案 LVFU2 FO
34、LFOX6方案方案 XELOX方案方案 靶向药物治疗：靶向药物治疗： 西妥昔单抗，贝伐单抗与前述方案联合西妥昔单抗，贝伐单抗与前述方案联合 术后 60天内 术后 60天后 P值 n=134 n=56 5年 OS 75.2 61.3 0.049 5年 RFS 65.7 59.0 0.570 5-FU为基础的化疗方案 ,II/III期结肠癌 U.D.Bayraktar, et al. ASCO 2009, abstract 4046 总结总结 结肠癌术后辅助化疗？结肠癌术后辅助化疗？ YES！ 那期患者需要辅助化疗？那期患者需要辅助化疗？ III期、期、 II期高危期高危 术后多久开始化疗最佳？术
35、后多久开始化疗最佳？ 3-4周左右周左右 术后辅助化疗多长时间？术后辅助化疗多长时间？ 个月个月 方案：方案： FOIFOX/XELOX/XEL/sLVFU2 术后辅助化疗应给予哪种化疗方案？术后辅助化疗应给予哪种化疗方案？ 口服希罗达口服希罗达 Xelox Folfox 第三部分直肠癌第三部分直肠癌 NCCN直肠癌直肠癌 治疗指南：治疗指南： 2019年已更新年已更新 4次次 一、与结肠癌相同的更新 二、与结肠癌不同的更新 三、与手术相关的内容 什么样直肠癌患者需要什么样直肠癌患者需要 辅助放化疗？辅助放化疗？ 直肠癌直肠癌 T 分期分期 META分析分析 : T分期分期 : EUS和和 M
36、RI对敏感度相似对敏感度相似 -94% EUS特异性特异性 86%;MRI特异性特异性 -69% N分期：分期： EUS和和 MRI敏感性敏感性 -67% 特异性特异性 -77% CT不能作为不能作为 T和和 N分期的可靠指标分期的可靠指标 早期 (T1 and T2)直肠癌 ERUS诊断优效 uT1N0 uT2N1 肿瘤距环切缘 2mm 肿瘤超过环切缘 Summary 2019 NCCN V4. 直肠癌治疗主要更新直肠癌治疗主要更新 3-9 5 3 6 7 8 4 3 CapeOX增加为辅助治疗的选择 4 IROX增加为可耐受高强度治疗患者的治疗选择 卡培他滨 /RT由 2B类推荐改为 2A
37、类 5 对于 pT3,N0,M0或 pT1-3,N1-2患者， “ 5-FU持续 静脉输注 /RT或 5-FU静推 +LV/RT或卡培他滨 /RT之 后给予 5-FULV或 FOLFOX或卡培他滨 奥沙利铂 ” 增加为辅助治疗的选择。 6 卡培他滨 /RT由 2B类推荐改为 2A类 7 5-FU/LV在辅助治疗中由 1类推荐改为 2A类 8 孤立的盆腔 /吻合口复发新分为 “ 潜在可切除的 ” 或 “ 不可切除的 ” 。对于潜在可切除的病灶，切 除增加为治疗选择。对不可切除的病灶，化疗 RT 增加为治疗选择。 3 C a p e O X 增 加 为 辅 助 治 疗 的 选 择 4 I R O
38、X 增 加 为 可 耐 受 高 强 度 治 疗 患 者 的 治 疗 选 择 卡 培 他 滨 / R T 由 2 B 类 推 荐 改 为 2 A 类 5 对 于 p T 3 , N 0 , M 0 或 p T 1 - 3 , N 1 - 2 患 者 ， “ 5 - F U 持 续 静 脉 输 注 / R T 或 5 - F U 静 推 + L V / R T 或 卡 培 他 滨 / R T 之 后 给 予 5 - F U L V 或 F O L F O X 或 卡 培 他 滨 奥 沙 利 铂 ” 增 加 为 辅 助 治 疗 的 选 择 。 6 卡 培 他 滨 / R T 由 2 B 类 推 荐
39、改 为 2 A 类 7 5 - F U / L V 在 辅 助 治 疗 中 由 1 类 推 荐 改 为 2 A 类 8 孤 立 的 盆 腔 / 吻 合 口 复 发 新 分 为 “ 潜 在 可 切 除 的 ” 或 “ 不 可 切 除 的 ” 。 对 于 潜 在 可 切 除 的 病 灶 ， 切 除 增 加 为 治 疗 选 择 。 对 不 可 切 除 的 病 灶 ， 化 疗 R T 增 加 为 治 疗 选 择 。 直肠癌与结肠癌不同的更新直肠癌与结肠癌不同的更新 pT3,N0,M0或或 pT1-3,N1-2 1.同步放化疗同步放化疗 5-FUciv/RT 5-FU推推 +LV/RT XEL/RT 序
40、贯辅助治疗序贯辅助治疗 5-FULV FOLFOX XELOXA 直肠癌与结肠癌不同的更新直肠癌与结肠癌不同的更新 2. XEL/RT 2B 2A 3. 5-FULV 1 2A 4. XELOX 5. FOIFOX 6. IRIOX 总结总结 5-Fu及其衍生物仍是大肠癌辅助治疗的基石及其衍生物仍是大肠癌辅助治疗的基石 奥沙利铂奥沙利铂 5-Fu及其衍生物使及其衍生物使 CRC的的 DFSOS 开普拓、靶向药物开普拓、靶向药物 在在 CRC的辅助治疗上的辅助治疗上 不予推荐不予推荐 应重视同步放化疗对直肠癌辅助治疗的意义应重视同步放化疗对直肠癌辅助治疗的意义 （规范手术）规范方案，规范用法，注
41、意疗程（规范手术）规范方案，规范用法，注意疗程 探索分子标志物，防止无效治疗探索分子标志物，防止无效治疗 谢谢谢谢 ！ 患者病史及诊断患者病史及诊断 现病史现病史 ,男，男， 55岁岁 2019.7腹部胀痛，腹部胀痛， “急性不全性肠梗阻急性不全性肠梗阻 ” 结肠镜检结肠镜检 “结肠肝曲高分化腺癌结肠肝曲高分化腺癌 ” 2019.7.30 结肠癌根治术结肠癌根治术 术后分期术后分期 pT3N0M0 术后辅助治疗术后辅助治疗 m FOLFOX 6 LOXP 150mg iv drip d1 LV 200mg iv drip d1-5 5-Fu 500mg iv drip d1-5 Q3W 6 肝
42、转移肝转移 2019.12 常规复查：肝多发转移常规复查：肝多发转移 ECOG： 0 诊断诊断 CT3N0M1 肝转移肝转移 KRAS突变型突变型 CEA21.66 CA199 776.6 肝转移肝转移 2019.12 常规复查：肝多发转移常规复查：肝多发转移 ECOG： 0 诊断诊断 CT3N0M1 肝转移肝转移 KRAS突变型突变型 CEA21.66 CA199 776.6 治疗前影像治疗前影像 mCRC一线治疗策略一线治疗策略 Van Cutsem E, et al. ESMO/WCGIC 2009 Expert Opinion. 是 85% 否 15% 5FU/Cape 贝伐单抗 K-
43、RAS检测 无法检测 野生型 突变型 双药化疗 +贝伐单抗 双药化疗 +贝伐单抗 双药化疗 +西妥昔单抗 双药化疗 +贝伐单抗 患者是否需要 (或希望 )接受积极治疗 治疗过程治疗过程 2019.12019.5 方案方案 Bev+FOLFIRI 8 剂量剂量 贝伐珠单抗贝伐珠单抗 5mg/kg 300mg d0 伊立替康伊立替康 180mg/m2 280mg d1 亚叶酸钙亚叶酸钙 400mg/m2 600mg d1 5-Fu 400mg/m2 600mg d1 2400mg/m2 3800mg civ46h 疗效评价疗效评价 -CEA(ng/ml) 3.4 疗效评价疗效评价 -8周期后周期后
44、 副反应副反应 -皮疹皮疹 不可切除的不可切除的 mCRC：一线化疗持续多久：一线化疗持续多久 ? 持续化疗持续化疗 直至肿瘤进展，改为二线方案直至肿瘤进展，改为二线方案 无化疗无化疗 “假期假期 ” 全部停止所有药物全部停止所有药物 维持治疗维持治疗 只停止产生明显累积性毒性的药物，只停止产生明显累积性毒性的药物， 继续使用其余的药物继续使用其余的药物 FOLFIRI间断给药的间断给药的 PFS、 OS与与 连续给药相当连续给药相当 Labianca R, et al. Ann Oncol 2019 doi:10.1093/annonc/mdq580. 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2
45、 0.0 0 6 12 18 时间 (月 ) PFS 连续组 (n=146) 间断组 (n=147) 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 6 12 18 24 30 36 OS 时间 (月 ) 连续组 (n=146) 间断组 (n=147) 6 6 17 18 PFS OS HR=1.03 95%CI=0.81-1.29 HR=0.88 95%CI=0.69-1.14 中位随访中位随访 41个月，个月， A， B组的组的 OS分别为分别为 18m和和 17m（ HR=0.88)， 两组两组 PFS也相当，均为也相当，均为 6m（ HR=1.03) 小结小结 l辅助治疗辅助治疗 奥沙利铂为基础的治疗方案（未超过一年）奥沙利铂为基础的治疗方案（未超过一年） lmCRC一线治疗：一线治疗： Bev+FOLFIRI（ KRAS MT） 疗效：疗效： PR l维持治疗方案：维持治疗方案： Bev单用单用 谢 谢 !
