1、1 结核性脑膜炎 tuberculous meningitis 张波 吉大一院儿科门诊 Date口腔留学生 2 概 述 结核性脑膜炎 ,简称 结脑 小儿结核病中 最严重 的类型 多见于 3岁以内 婴幼儿 ，约占 60 若诊断不及时和治疗不当， 病死率及后 遗 症的发生率高 早期诊断和合理治疗 是改善预后的关键 。 Date口腔留学生 3 Pathogenesis n全身性粟粒性结核病的一部分 ， 血行播散 而来。 n通过脑实质或脑膜 病灶破溃 ， 结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊 液中所致。 n脊椎、中耳或乳突的结核灶 直 接蔓延 侵犯脑膜。 Date口腔留学生 4 病 理 n脑膜病变 n脑实质损伤
2、 n脑血管病变 n颅神经损伤 n脑积水和脑室管膜 炎 n脊髓病变 Date口腔留学生 5 临床表现 中期（脑膜刺激期） 晚期（昏迷期）早 期 (前驱期 ) 典型结脑起病缓慢 ,人为分为三期 Date口腔留学生 6 早 期 (前驱期 )-约 l 2周 1 主要症状为 性格改变 ，如少言、懒动 、 易倦、烦躁、易怒等； 2 可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐 、 便秘 (婴儿可为腹泻 )等； 3 年长儿可自诉头痛； 4 婴儿表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡 ， 或发育迟滞等。 Date口腔留学生 7 中期（脑膜刺激期） -约 l 2周 nincreased intracranial pressure/颅
3、 内压增高 nCranial nerve injury/颅神经受累 nMeninges Irritation Signs/脑膜刺激 征 nCerebral-Parenchyma Damage/脑 实质受累 nSpinal Cord Damage/脊髓受累 Date口腔留学生 8 中期（脑膜刺激期） -约 l 2周 1 高颅压 症状，如头痛、喷射性呕吐、 嗜睡或烦躁，可有惊厥， 脑膜刺激征 ， 小婴儿前囟膨隆、颅缝裂开； 2 颅神经瘫痪 ，如面神经瘫痪、 动眼神经和外展神经瘫痪； 3 脑实质损害 的体征，如定 向障碍、运 动障碍或语言障碍。 Date口腔留学生 9 晚期（昏迷期） -约 l 3周
4、 Unresponsiveness/无反应无反应 Opisthotonos/角弓反张角弓反张 Decerebrate rigidity/去大脑强直去大脑强直 Papilledema/视神经乳头水肿视神经乳头水肿 Coma/昏迷 水、盐代谢紊乱 Convulsion/惊厥频繁 脑疝 死亡 。 Date口腔留学生 10 不典型结脑 婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以 惊厥 为 主诉； 早期出现脑实质损害者，表现为 舞蹈症 或 精神障碍 ； 早期出现脑血管损害者，表现为 肢体瘫痪 ； 合并脑结核瘤者可似颅内 肿瘤表现 ； 颅外 结核病变极端严重，掩盖脑膜炎表现。 Date口腔留学生 11 分型（病理、
5、病情、临床表现） 分型 特点 浆 液 型 脑 底 脑 膜炎 型 脑 膜 脑 炎型 脊髓型 病 变 部位 脑 底 脑 底 脑 膜 脑实质 脊髓 脑 膜刺激征 - + + + 颅 神 经 障碍 - + + - 脑 脊液 -+ + + + + + 病程 早期 中期 中期，病程 长 中期，病程 长 病情 轻 重 迁延不愈， 恶 化 恢复慢 预 后 好 差 差 差，后 遗 症Date口腔留学生 12 诊 断 n病史 n临床表现 n脑脊液检查 n其他检查 n影像学检查 Date口腔留学生 13 病史 n结核接触史：对小婴儿诊断尤为重要 n卡介苗接种史 ：绝大多数未接种 n既往结核病史： 1年内发现结核病未
6、 经治疗 n近期急性传染病史：常为结核病恶化 的诱因 Date口腔留学生 14 临床表现 n 结核中毒症状 n 结核早、中、晚期临床表现：性格改变 、 顽固性便秘、高颅压、脑膜刺激征、颅 神 经损害、抽搐、昏迷等。 n 眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断 有 帮助。 Date口腔留学生 15 脑脊液 （ csf） 检查 n 压力：增高； n 外观：无色透明或呈 毛玻璃 样，蛛网膜下腔阻 塞 时，可呈黄色； n 蜘蛛网状膜 ：脑脊液静置 12 24小时后可形成 蜘 蛛网状膜； n 白细胞：多为 5010 6/L 50010 6/L，脑膜新 病 灶或结核瘤破溃时，白细胞数可 100010 6； n
7、 分类：单核多核，早期可多核单核； n 糖和氯化物：均降低 ； n 蛋白：增高； n 检菌：蜘蛛网状膜时 结核杆菌检出 率高。 Date口腔留学生 16 其他检查 n 结核菌抗原检测：敏感、快速 n 抗结核抗体测定 ： PPD-IgM 和 PPD-IgG抗 体升高 n 腺苷脱氨酶 (ADA)活性测定：早期诊断方 法 n 结核菌素试验：阳性对诊断有帮助 n 脑脊液结核菌培养：可靠依据 n 聚合酶链反应 (PCR)：灵敏度和特异性高 Date口腔留学生 17 影像学检查 nX线检查： 85% 有肺结核表现，其 中 90% 为活动性病变，粟粒型肺结 核占 48% 。 n CT扫描：脑梗塞、脑积水、结
8、核 瘤、钙化灶等 n 磁共振 (MRI)：基本同 CT改变 Date口腔留学生 18 （一）化脓性脑膜炎 n病史：起病急，进展快 n临床表现：脑膜刺激征和高颅压 n病变部位：脑膜改变为主，病变主要 在脑表面 n结核菌素试验多为阴性 n脑脊液检查：外观混浊，米汤样，细 胞数多在 1000106/L以上。以中性粒 细胞为主。蛋白升高，糖明显下降， 涂片或培养可查到细菌。 鉴别诊断 Date口腔留学生 19 （二）病毒性脑膜炎 n发病较急，早期脑膜刺激征明显，病程大多 为自限性； n夏秋季多发； n伴有病毒感染症状； n脑脊液压力正常或略增高，外观无色透明， 细胞数 50 200106/L，淋巴细胞
9、为主，蛋 白质一般不超过 1.0g L， 糖、氯化物正常 。 鉴别诊断 Date口腔留学生 20 n起病更缓，病程更长； n多有长期使用抗生素、免疫抑制剂史，发 热不明显； n颅内压显著增高，头痛剧烈，与脑膜炎的 其他表现不平衡； n可有视力障碍； n脑脊液：压力增高，白细胞数十至数百， 蛋白增高，糖显著降低。墨汁染色可找到厚 荚膜圆形发亮的菌体； n结核菌素试验阴性，抗结核治疗无效。 （三）隐球菌脑膜炎 鉴别诊断 Date口腔留学生 21 （四）脑肿瘤 n无发热及感染症状； n少见抽搐及昏迷； n颅内高压症状明显 ,与脑膜刺激征不相平 行 nPPD阴性； n脑脊液改变轻微，多为正常； n脑部
10、 CT扫描或磁共振 (MRI)有助于诊断 。 鉴别诊断 Date口腔留学生 22 神经系统感染性疾病脑脊液改变 Date口腔留学生 23 并发症及后遗症 n最常见 的并发症： 脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍； n严重 后遗症： 脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、 癫痫及尿崩症等； n晚期结脑发生后遗症者约占 2/3，而早期结脑后 遗症甚少。 Date口腔留学生 24 最常见的神经系统后遗症 ndeveloping retardation / 发育迟缓 n cranial nerve palsies / 颅神经瘫痪 n hydrocephalus / 脑积水 n optic atr
11、ophy / 视神经萎缩 n deafness / 耳聋 n palsies / 瘫痪 n coma / 昏迷 n convulsion / 惊厥，抽搐 n pituitary disturbances / 垂体功能紊乱 Date口腔留学生 25 一般 及对症治疗 n 卧床休息 ,细心护理 n 保证足够热量 n 经常变换体位 n 纠正水、电解质紊乱 n 抗惊厥治疗 治 疗 Date口腔留学生 26 纠正水、电解质紊乱 n稀释性低钠血症 ： 室上核、室旁核 病变 ，垂体分泌 抗利尿激素 ，造成 稀释性低钠 。治疗：控制入量， 3% 氯化钠 静滴。 n脑性失盐综合征 ： 中脑、间脑 病变，导 致
12、醛固酮分泌 ，或 促尿钠排泄激素 ，尿 钠排出 。治疗：补液用 2： 1等张含钠液 ， 酌情用 3% 氯化钠。 n低钾血症： 0.2% 氯化钾静滴或口服补钾。 Date口腔留学生 27 抗结核治疗 原则 ： 联合 应用 易透过血脑屏障 的抗结 核 杀菌药物 ,分阶段 治疗。 n强化治疗阶段： 联合使用 INH、 RFP、 PZA及 SM，疗程 3 4个月。 n巩固治疗阶段： 用 INH， RFP或 EMB，疗程 9 12个月。 Date口腔留学生 28 高颅压治疗 1 脱水剂 20% 甘露醇 2 利尿剂 乙酰唑胺 3 侧脑室穿刺引流 4 腰穿及鞘内注药 5 分流手术 Date口腔留学生 29
13、腰穿减压及鞘内注药 n指征： 颅内压高，激素及甘露醇效果不明显者 ； 脑膜炎症控制不好，致使颅内压高者； 脑脊液蛋白量 3.0g/L以上。 n方法：腰穿放液，注药（ INH及地塞米松） 每日 1次 隔日 1次 1周 2次 1周 1次 . n疗程： 24周 Date口腔留学生 30 糖皮质激素 作用 n能抑制炎症渗出从而降低颅内压； n减轻中毒症状及脑膜刺激症状； n有利于脑脊液循环 ； n减少粘连，减轻或防止脑积水的发生； 用法 ：强的松， 1 2mg/kgd(45mg/d) ， 1个月后逐渐减量，疗程 8 12周 。 Date口腔留学生 31 随访观察 随访时间 ： 停药后随访观察至 少 3 5年。 治愈标准 ： 临床症状消失，脑 脊 液正常，疗程结束 后 2年无复发者，方可 认为治愈。 Date口腔留学生 32 预后相关因素 治疗早晚 年龄 病期和病型 预后？ 结核杆菌耐药性 治疗方法 Date口腔留学生 33 让每个孩子快乐生活每一天
