1、血液透析中的急性并发症及防治 第八五医院血透室 张军力 1 概 念 指透析过程中较快发生的、严重时 可直接威胁患者生命的并发症。 2 特 点 发生快 病情重 死亡率高 需即刻处理 3 一、失衡综合征 二、心血管并发症 1、低血压 2、心力衰竭 3、心包炎 4、高血压 5、脑出血 6、严重心律失常 7、心搏骤停 4 三、透析器首次使用综合征 四、急性溶血 五、出血 六、空气栓塞 七、发热 八、肌肉痛性痉挛 九、腹痛 十、良性听力和视力丧失 5 一、失衡综合征 透析过程中或结束后神经 精神异常为主的症候群。 6 尿毒症 血液毒素 脑脊液毒素 血液毒素 透析 透析 脑脊液毒素 血脑屏障 脑脊液渗透压
2、 浓度差 脑水肿 失衡综合征 7 主要症状 头昏、头痛、恶心、呕吐 重者可有肌肉阵挛、意识障碍 , 甚至死亡 8 防 治 首次透析时间短于 3小时， BUN下降 30%为宜 提高透析液钠离子浓度至 140-142mmol/L， 必要时 可升至 145mmol/L（ 血钠 120mmol/L者不可使用） ） 50%葡萄糖 40-60ml， 或 20%甘露醇 100-250ml快速 静滴 对症处理 老年患者视具体情况选择透析时机 9 二、心血管并发症 10 1、低血压 指平均动脉压较透前下降 30mmHg以上 ，或收缩压降至 90mmHg以下，伴或不伴 有低血压症状，发生率 30%左右 11 常见
3、原因 有效血容量减少： 超滤过多过快（超滤速率大于毛细血管再充 盈率 0.25ml/kgBw/min， 或超滤总量大于体重 的 6-7%）、干体重调控不适当、透析液钠浓 度偏低（ 135 mmol/L)、 贫血、低蛋白血症 12 血管舒缩功能减弱： 降压药的使用、醋酸盐透析、透析液 温度过高、透析膜的生物相容性差 13 心脏功能减退： 心衰、心律失常、心肌病变、 冠心 病、透析液中钙离子浓度过低，可 引起心脏射血指数降低。 14 透析中进食： 兴奋迷走神经，血液分布于消化系 统 15 透析液浓度过低 16 长期透析导致的慢性微炎症状态及 氧化应激引起并加重动脉粥样硬化 17 不常见的原因： 心
4、包填塞：如心包炎 心肌梗塞 出血 败血症 过敏、溶血 空气栓塞 18 防 治 每次超滤 4-5%的体重，要求病人体重增加 1KG/日 ，使用容量超滤控制透析 透析液钠水平不应低于血钠水平，使用可调钠透析 有低血压倾向者透析前不用降压药物 低温透析 治疗则可用血浆、人血白蛋白，补充高渗液体 必要时用升压药及缩血管药 调整透析方案及使用生物相容性好的透析器 长期发生者可口服 受体激动剂或肌注左旋卡尼丁 19 2、心力衰竭 透析过程中发生，较少见 20 原 因 高血压 心脏扩大、心肌肥厚 重度贫血 急性心梗 严重的水钠潴留 感染 21 防 治 高血容量 :单纯超滤 1.2-2.0L/小时， 然后行序
5、贯透析 非容量负荷过重者：中止透析 上述治疗的基础：对因治疗 22 3、心包炎 非一般意义上的尿毒症性心包炎， 严重者可出现心包填塞而致死 23 原因： 原发病 +肝素化 24 治疗： 终止血透 心包穿刺 转腹膜透析 25 4、高血压 指透析中发生的血压升高 26 干体重的定义 指病人能够忍受的，在透析期间未 发生低容量性低血压和无明显水肿 时的体重；即透析后患者体内水分 恢复正常容量，达到细胞内外既无 容量负荷增加，也无容量过低的状 态 27 原 因 透析液钠浓度较高 失衡综合征颅内压升高 EPO使用贫血纠正后 精神紧张、焦虑 水处理故障而致硬水综合征 超滤后引起肾素水平升高 血管活性物质蓄
6、积 28 防 治 患者限钠摄入，盐摄入量 100mmol/天 透析液钠浓度控制在接近血钠水平（ 140mmol/L） 调整超滤，必要时可行单纯超滤，但不宜 过快 药物治疗：近期推荐 ACEI+ARB方案 高频度透析：如长时间透析或每日透析 29 5、脑出血 30 原 因 长期高血压、血管硬化 血压控制不好 颅内血管畸形 31 防 治 严格控制透析间期的高血压 调整超滤量及速度，减少肝素使用， 特别是透析结束后血压反而升高者 终止透析，按脑出血治疗 转腹膜透析 32 6、严重心律失常 33 原 因 多为传导阻滞，原因有高钾血症 、心梗等 34 防 治 纠正酸中毒： 5%碳酸氢钠溶液 补充钙剂拮抗
7、：葡萄糖酸钙 35 7、心搏骤停 36 原 因 高钾血症 心包填塞 严重低血压无法纠正 心力衰竭、急性肺水肿、急性心肌梗塞 脑出血、脑疝 空气栓塞 37 防 治 加强观察，原有心脏扩大、高钾血 症等的高危透析病人特别注意 发生时立即终止透析，并按心肺复 苏术给予救治 心包填塞：可予心包穿刺抽吸液体 38 三、透析器首次使用综合征 血透时因使用新的透析器而发生的一 组症候群 。 39 原 因 第 I型： 过敏反应型 -对环氧乙烷过敏 第 II型： 非特异型 -原因不明 40 临床表现 第 I型： 透析后数分钟 -30分钟内发生， 呼吸困难、濒死感，甚至心跳骤停，轻 者为皮肤皮疹、瘙痒、流涕、流泪
8、、腹 痛、腹泻 第 II型： 透析后数分钟 -1小时内发生 ，胸痛、伴或不伴有背痛，多不严重， 轻者可自行缓解 41 防 治 新透析器使用前用生理盐水充分冲洗，有 病史者改用 射线消毒透析器 第 I型发生后轻者可用皮质激素静注及使 用抗组胺药，严重者要同时立即终止透析 第 II型者多可自行缓解 42 四、急性溶血 43 原 因 透析机故障导致透析液温度过高或透 析液渗透压过低 水处理机故障致透析用水中氯胺过高 输入不相容血型或抗体的血液 透析膜破裂 44 临床表现 呼吸困难，背痛，粉色血浆或静脉 回路呈红葡萄酒色，红细胞压积明 显下降 45 防 治 停止透析，透析管路及透析器中的血液 不宜回输
9、 去除病因 静注皮质激素 补生理盐水，输洗涤红细胞 必要时行血浆置换治疗 46 五、出血 47 原 因 原发病 +肝素化 原发病：多发性骨髓病、 S.L.E、 高血压、溃疡病 48 临床表现 消化道多见 其它：皮肤粘膜、心包、颅内等出血 49 防 治 原发病的治疗 消化道出血 行胃镜检查：必须在透后 3小时进行， 必要时镜下止血 使用抗酸剂，避免使用镁、铝制剂 中和肝素：鱼精蛋白静注，按 1:2给药 使用低分子肝素或无肝素透析 50 六、空气栓塞 51 原 因 透析机空气检测故障 +泵前输液 透析结束时回血不慎 52 临床表现 体静脉系统 呛咳、气促、胸闷、紫绀、心脏骤停 脑静脉系统 脑梗塞的
10、表现 53 防 治 加强临床观察，谨慎操作，确保设备处 于良好的工作状态 患者取左侧卧位，且头低脚高，阻断静 脉回流，吸纯氧，严重者可行心房穿刺 抽气 54 七、发热 55 原 因 感染性： 透析器具 /透析液被病原体污染 非感染性： 多为消毒液残留或变性蛋白残留等 引起；少数为透析温度过高，输血 反应，超滤过多等 56 临床表现 感染性： 畏寒、发热症状重，持续 时间长， 1 小时以上 非感染性： 发生于透析开始后 1小时 内，持续时间短 57 防 治 透析器具严格消毒，按质控标准进行 严格无菌技术，恰当设定透析液温度 发生后要先明确原因： 若为非感染性热源反应，发热后可予皮质 激素 /抗过
11、敏药物治疗； 若为感染性发热，立即停止透析，透析器 引出液或排出血液行细菌培养，并抗感染治疗 对症处理 58 八、肌肉痛性痉挛 59 原因： 确切原因不明 超滤过快、过多，透析后低于干体重 低钠透析（ Na+135）、 低钙透析（ Ca2+3.0） 低血压 60 临床表现 表现为肌肉组织痛性痉挛，下 肢多见 61 防 治 及时变换体位 调整超滤率，降低血流率 补充高渗液体（ 10%NaCl， 50%GS） 局部按摩及热敷 62 九、腹痛 63 原 因 快速或过度超滤后致消化道缺血 其他疾病存在：胆囊炎、胰腺炎、 消化性溃疡等 64 防 治 有上述病变者对因治疗 血压下降则予补液、腹部热敷 65 十、良性听力和视力丧失 原因不明，可能有 听力下降：内耳迷路渗透压平衡失调 视力下降：视网膜中心静脉栓塞 66 总 结 67 一、失衡综合征 二、心血管并发症 1、低血压 2、心力衰竭 3、心包炎 4、高血压 5、脑出血 6、严重心律失常 7、心搏骤停 68 三、透析器首次使用综合征 四、急性溶血 五、出血 六、空气栓塞 七、发热 八、肌肉痛性痉挛 九、腹痛 十、良性听力和视力丧失 69
