1、南昌市新建区人民医院 外二科医生交接班记录分析与总结 杜必红 现况调查 1.医师交接班记录是临床每一位医务人员都必须掌握 的基本医疗文书，为保证我科的医师交接班记录合理化、 制度化及规范化。 根据核心制度管理规范对 10月份医 生交 接班记录本进行抽查，并进行质量管理及原因分析， 提出整改措施。 2、 收集 2019年 10月份科室的医生交接班记录共 30 天 . 发现问题如下表所示 存 在 问 题 份 数 百 分 率（ %） 记录缺项 18 60 字迹潦草 26 87 记录不及时 4 13 笔迹不一致 15 50 现用鱼骨图分析原因 不重视 ( 根本原因 ） 对书写规 范不熟悉 责任心不 强
2、 态度不端 正 缺乏监督 （主要原 因） 奖惩措施 不完善 工作忙 学生代写 原因原 缺陷 原 因 分 析 针对 10月份交接班记录不规范饼图分析，字迹潦草 、缺项、笔迹不一致三项所占比率超过 90%。 1、计划（ Plan） 对交班记录本中存在的字迹潦草，记录缺项， 笔迹不一致等存在的主要问题进行改进！ 2、实施 (Do) 1、值班医生需从根本上加强自我思想教育，明确医生交 接班记录的重要性，增强责任感 2、日常工作中主要加强相互监督，领导定期检查，科室 完善奖惩制度，纳入绩效考核，与个人绩效挂钩 3、科主任要加强交接班记录书写规范化培训，针对出现 的问题做强化指导。 4、计划整改措施实施后
3、继续抽取 11月份的样本进行效果 评价并分析。 为保证我科的医师交接班记录合理化、制度化及为保证我科的医师交接班记录合理化、制度化及 规范化成立学习小组：规范化成立学习小组： 组长：陆玉林组长：陆玉林 副组长副组长 :夏国建夏国建 组员：陈小宝组员：陈小宝 熊俊熊俊 杜必红杜必红 向军向军 王建王建 李荣峨李荣峨 3.检查（ Check） 对 11月份交接班记录本检查 30天 存 在 问 题 份 数 百 分 率（ %） 记录缺项 9 30 字迹潦草 15 50 记录不及时 1 3 笔迹不一致 6 20 4.持续改进措施（ Action） 通过以上对比可以看出，我科 11月份的交接班记录本较 10 月份得到改进，但字迹潦草，记录缺项等问题还是比较突 出，需在下一轮 PDCA循环进行持续改进！ 需持续改进的： 1、加强 “ 医疗文书书写 ” 培训：以基础理论为主要内容 ，通过专家授课、培训系统等手段，提高医疗文书书写技 能。 2、由科教科及医务科组织医生进行 核心制度管理规范 培训，并要求科主任加强对核心制度本的管理，每个季 度进行抽查，及时反馈，以便得到及时整改。 3.科室采取相应的奖惩措施， 如跟绩效挂钩行之有效，就 将交接班班记录评估纳入绩效考核
