1、枸橼酸钠抗凝剂临床应用枸橼酸钠抗凝剂临床应用 Company Logo 1 目 录 1.枸橼酸钠的特性 2.常见的抗凝方法 3.枸橼酸钠已成为 CRRT抗凝首选 4.枸橼酸钠抗凝操作流程 枸橼酸钠特性 化学名： 2-羟基丙烷 -1,2,3-三羧酸钠二水合物；分子式 C6H5Na3O7.2H2O；分子量 294.10 别名含水柠檬酸钠 ,溶液 pH值约为 8，弱酸强碱盐，易溶于水，难 溶于乙醇。 具有对金属离子 Ca2+、 Mg2+等良好的螯合能力。 正常人体血清枸橼酸含量约 0.1mmol/L 在肝脏、肌肉及肾皮质参加三羧酸循环，分解为 CO2和水 每分子枸橼酸根可代谢为 3分子碳酸氢根，无残
2、留，同时释放出钙 离子 Company Logo 激活血小板 凝血机制示意图 离子钙参与了凝血机制的各个阶段 u内源性凝血途径 u外源性凝血途径 Ga2+ Ga2+ Ga2+ Company Logo 肝脏、骨骼肌、肾脏皮质肝脏、骨骼肌、肾脏皮质 枸橼酸螯合钙枸橼酸螯合钙 HCO3-+Ca2+ 枸橼酸钠枸橼酸钠 +Ca2+ 三羧酸循环 枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关 u使得血液中 Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制 Company Logo 1 目 录 1.枸橼酸钠的特性 2.常见的抗凝方法 3.枸橼酸钠已成为 CRRT抗凝首选 4.枸橼酸钠抗凝操作流程 Company Logo
3、抗凝模式 肝素 低分子肝素钠 无抗凝剂 其他 枸橼酸钠枸橼酸钠 临床可选择抗凝剂 Company Logo 优点优点 缺点缺点 价格低廉 代谢较快 可被鱼精蛋白中和 HIT 出血发生率高 受 ATIII水平干扰 肝肝 素素 uICU患者常见的低 AT III水平限制了肝素的抗凝效果 u局部肝素化抗凝 并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致 血小 板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。 Company Logo 优点优点 缺点缺点 HIT发生率低 半衰期长 潜在出血风险 拮抗剂不易中和 低分子肝素 u治疗结束后滞后的抗凝效果可 长达 4H。 Company Logo 优点优点 缺点缺点 出血风险低 血液
4、丢失多超滤未达标 护士工作强度大 治疗时间无法保证 u凝血几乎是必然要发生的事情！ 无肝素抗凝无肝素抗凝 临床无奈的选择临床无奈的选择 还有别的优势吗？ Company Logo 优点优点 缺点缺点 无出血风险 滤器寿命长 协同抗炎抗氧化 操作相对复杂 枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝 Company Logo 枸橼酸钠抗凝效果枸橼酸钠抗凝效果 Company Logo 枸橼酸钠抗凝能够减缓系统性炎症反应枸橼酸钠抗凝能够减缓系统性炎症反应 Company Logo 1 目 录 1.枸橼酸钠的特性 2.常见的抗凝方法 3.枸橼酸钠已成为 CRRT抗凝首选 4.枸橼酸钠抗凝机制及操作流程 Company
5、Logo u对于对于 CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；者采用枸橼酸抗凝，而非肝素； u对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝， 而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝 KDIGO指南推荐 CRRT抗凝首选枸橼酸 Company Logo KDIGO指南推荐 CRRT抗凝首选枸橼酸 Company Logo Standards and Recommendation for the Provision of Renal Re
6、placment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom 国内外指南推荐 CRRT抗凝首选 枸橼酸 挤压综合征诊治方案的专家共识挤压综合征诊治方案的专家共识 解放军总医院、全军肾脏病研究所解放军总医院、全军肾脏病研究所 孙雪峰孙雪峰 陈香美陈香美 Company Logo 1 目 录 1.枸橼酸钠的特性 2.常见的抗凝方法 3.枸橼酸钠已成为 CRRT抗凝首选 4.枸橼酸钠抗凝操作流程 Company Logo R heater 枸橼酸钠 V V PV PA UF BLD SAD葡萄糖酸钙 血液滤过 置换液 枸橼酸钠抗凝核心是
7、 体外抗凝体内正常 u滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分 Company Logo STEP 2：常规药品准备： u枸橼酸钠抗凝剂（ 200ml:8g/袋） u10%葡萄糖酸钙（ Ca-GS） u血液滤过置换液（ CRRT) 枸橼酸钠抗凝准备工作 STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择 u液体输液泵、微量泵、两个三通 u患者 2个小时内的血气分析单 Company Logo 枸橼酸钠抗凝剂产品信息 适应症 规格 有效期 批准文号 体外抗凝血 200ml:8 g 24个月 H20058912 厂家 四川南格尔生物科技有限公司 浓度 4% Company Logo 置换液配方中 Na
8、HCO3剂量需减少 R heater 枸橼酸钠 V V PV PA UF BLD SAD 葡萄 糖酸 钙 常见置换液配方 0.9% NS 2000 ml 注射用水 500 ml 5% NaHCO3 125 ml 25% MgSO4 3 ml 10% CaGlu 20 ml 15% KCl 5 ml 50% GS 总量 血液滤过置换液配方需要调整 30-50ml u枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成 HCO3-和 Ca2+ u每 10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出 7ml5%碳酸氢钠 Company Logo 枸橼酸钠抗凝 NaHCO3根据置换量调整 置换液速度 (L/h) 5%NaHCO3速度速度
9、 (ml/h) 2 25-30 2.5 30-50 3 55-75 Company Logo 管路连接及预冲 u将枸橼酸钠输液管路连接至 血滤管路的动脉端 （红色）（红色） u管路预冲：通常采用肝素盐水 /生理盐水预冲 u将 10%Ca-GS输液管路连接 至血滤管路的静脉端 （蓝色）（蓝色） Company Logo R heater 枸橼酸钠 V V PV PA UF BLD SAD 葡萄 糖酸 钙 速度设定 -枸橼酸钠速度 u血流速度 通常为 150-200ml/min u枸橼酸钠泵速 (ml/hr) = 1.3 -1.6 x 血流速 (ml/min) u葡萄糖酸钙泵速 (ml/hr) =
10、 7.7%x 血流速 (ml/min) Company Logo 枸橼酸钠抗凝剂和补钙速度初始设定 1 血液流速（ ml/min） 枸橼酸钠抗凝剂泵速 （ ml/hr） 10%Ca-GS （ ml/hr） 100 130-160 7.9-9.7 120 156-192 9.5-11.7 150 195-240 11.9-14.4 180 234-288 14.3-17.6 200 260-320 15.9-19.5 u枸橼酸钠抗凝剂速度为血流速度的 1.3-1.6倍 (时间单位不同 ) u葡萄糖酸钙速度为枸橼酸钠抗凝剂速度的 6.1% u实际的速度依照血气分析结果进行调整 Company Lo
11、go 无钙置换液无钙置换液 含钙置换液含钙置换液 血流速度血流速度 (ml/min) 枸橼酸钠枸橼酸钠 (ml/hr) 10%Ca-GS (ml/hr) 枸橼酸钠枸橼酸钠 (ml/hr) 10%Ca-GS (ml/hr) 120 156 9.2+(RFR8 ) 168 9.2-(RFR2 ) 150 195 11.6+(RFR8 ) 210 11.6-(RFR2 ) 180 234 13.8+(RFR8 ) 252 13.8-(RFR2 ) BFR 1.3 BFR 7.7%BFR+8 RFR 1.4*BFR 7.7%BFR-2 RFR 枸橼酸钠抗凝剂和补钙速度初始设定 2 u表格数值仅做初始速
12、度设定参考； u枸橼酸钠和补钙速度仍以血气分析结果做调整； 备注： 1-RFR(置换液速度 )以 升 /小时为单位； 2-含钙置换液前置换量较大时，可适当增加补钙速度 Company Logo 滤器后补钙前 (管路采血点 ) 血气分析 -监测游离钙水平 患者外周血 (动静脉血皆可 ) A点点 B点点 监测安全性 体内 监测抗凝效果 体外 游离钙 1.00 1.20 mmol/L 游离钙 0.20 0.40 mmol/L Company Logo 血气分析的监测 频率 Q2h x 4 Q4h x 4 Day 1 Day 2 Q 6 8 h 0h 24h u第一个 2小时血气分析是调整剂量的基础！
13、 u通常 Q4-6h的监测频率较为合理！ Company Logo 速度调整速度调整 -根据血气分析根据血气分析 体外 钙离子水平 枸橼酸钠速度调整 0.50 mmol/L 增加 10 ml/hr 体内 钙离子水平 10%Ca-GS速度调整 1.45 mmol/L 降低 6.1 ml/hr 1.21 1.45 mmol/L 降低 3.1 ml/hr 1.00 1.20 mmol/L 维持不变 0.90 1.00 mmol/L 增加 3.1 ml/hr 60umol/L -不可逆的低血压 90/60mmHg -不可逆的低氧血症 60mmHg 常见并发症多数是由于操作不当 枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小，几乎没有出血并发症的报道 小结 1、枸橼酸钠是被推荐为 CRRT治疗的首选抗凝剂。 2、枸橼酸钠通过结合钙离子而达到抗凝作用。 3、枸橼酸钠除了抗凝作用还有减轻机体炎症反应 作用。 4、枸橼酸钠抗凝的三个关键点是减少碳酸氢钠的 用量、血气分析和补钙。 5、枸橼酸钠抗凝出血风险少，无禁忌情况下是一 种安全的抗凝剂。 谢谢聆听！ 知识回顾知识回顾 Knowledge Review 谢 谢！ 放映结束 感谢各位的批评指导！ 让我们共同进步
