无创机械通气.ppt

1、无创机械通气 无创通气的应用状况 -国内 v上海 北京 山东 v齐鲁医院呼吸科 :无创通气 有创通气 有创通气与无创通气的区别 (一 ) 有 创 通气 无 创 通气 连 接方式 经 口气管插管 经 鼻气管插管 气管切开 面罩 鼻罩 创伤 性 有 无 方便性 不方便 方便 机器大小 笨重 轻 巧 控制模式 压 力控制 容量控制 压 力控制 有创通气与无创通气的区别 (二 ) 有 创 通气 无 创 通气 通气模式 A/C SIMV CPAP S S/T T CPAP 通气容量 有保 证 无保 证 触 发 灵敏度 低 高 漏气 补偿 弱 强 大 流量 (L/min) 低 高 (4060) 有创通气与

2、无创通气的区别 (三 ) 有 创 通气 无 创 通气 报 警 设 置 多 少 镇 定 剂 可用 慎用 痰液清除 容易 困 难 患者配合 要求低 必 须 配合 入睡后气道阻塞 无 有 无创通气的适应症 (一 ) v轻症呼吸衰竭 v呼吸衰竭 “前期 ” 已存在明显的呼吸肌 疲劳 ,但尚未达到呼吸 衰竭的标准 , PaO2 60mmHg 无创通气的适应症 (二 ) v慢性呼吸衰竭 :COPD引起者 v成人呼吸窘迫综合症 (ARDS):早期 vSARS v心源性肺水肿 v呼吸睡眠暂停 v肺间质纤维化 无创通气的临床应用指征（ 1） 急性呼吸衰竭 PaCO245mmHg PH 7.34 PaO2/FiO

3、224次 /分，辅助肌参与，反向呼吸 无创通气的临床应用指征 (2) 慢性呼吸衰竭 PaCO245mmHg 限制性通气障碍 夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡 预计通气成功与脱机 PCO2减低、 PH升高在通气 1 2小时 可允许高碳酸血症在足够维持氧合下 PaCO2 90-120mmHg PH7.20 换插管或气道造瘘时间 平均 26小时 最高 323小时 PaO2通气 1小时改善不能预计通气治疗成功 PSV5-8cmH2O 可换成鼻导管或面罩供氧 无创人工通气的优点 1. 减少气管插管及其合并症 2. 减少病者的痛苦（不适） 3. 无需用镇静剂 4. 正常吞咽、进食 5. 能讲话 6

4、. 生理性咳嗽 7. 保留上气道加温、湿化和过滤功能 8. 可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机 NIPPV与有创正压通气的比较 NIPPV 有创通气 连接方法 罩或接口器 插管或切开 死腔 增大 减小 密封紧固性 较差 好 同步触发 较差 较好 吸气相压力 需较低 可较高 辅助通气的保证 较低 较高 镇静药物使用 不能 可以 病人的舒适性和配合 要求高 要求低 清除分泌物 困难 容易 入睡后出现上气道阻塞 有 无 无创人工通气的参考指征 COPD或 其他原因 引起的急 性呼吸衰 竭 1. 有急性呼吸窘迫的症状和体征 （ 1）中重度气促或气促比平时明显加重 （ 2） 呼吸频率 24次 /

5、分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。 2. 气体交换的异常： （ 1） PaCO2 45 mmHg, pH 7.35; （ 2） PaO2/FIO2 200 mmHg. 限制性胸 廓疾病或 中枢性的 低通气引 起的慢性 呼吸 衰竭 1. 症状：疲劳，早晨头痛，嗜睡，恶梦，遗尿，气促等； 2.体征：肺心病的体征； 3.气体交换的指标：（ 1）白天 PaCO2 45 mmHg或（ 2）夜间血氧饱和 度下降（ SatO2 90%持续 5分钟或超过 10%的总睡眠时间）； 4.其它的指征：（ 1）急性呼吸衰竭的恢复期伴有 CO2潴留；（ 2）因急 性呼吸衰竭而反复住院；（ 3）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征经单纯

6、 CPAP治 疗无效。 阻塞性肺 疾病引起 的慢性呼 吸衰竭 1. 症状：疲劳，嗜睡，气促等； 2.气体交换的异常：（ 1） PaCO255 mmHg或 PaCO2在 5054 mmHg之间 伴 SatO2 88%的时间超过 10%的监测时间（常规吸氧下）； 3.经合适的治疗后无改善：（ 1）大剂量的支气管舒张剂和 /或激素；（ 2 ）氧疗（符合长期氧疗指征者）； 4. 中重度阻塞性睡眠呼吸暂停经单纯 CPAP治疗无效。 5. 治疗 2个月后再评价；如果依从性足够（ 4小时 /天）和有效者继续 使用。 无创通气的禁忌症 绝对 禁忌症 相 对 禁忌症 心跳呼吸停止 气道分泌物多 /排痰障碍 自主

7、呼吸微弱、昏迷 严 重感染 误 吸可能性高 极度 紧张 合并其他器官功能衰竭（血流 动 力学不 稳 定，消化道大出血 /穿孔， 严 重 脑 部疾病等 ） 严 重的氧血症（ PaCO2 45 mmHg） /严 重酸中毒（ pH 7.20） 面部 创伤 /术 后 /畸形（正 压 通气） 近期上腹部手 术 后（尤其是需要 严 格胃 肠 减 压 者） 胸腹部手 术 后 创伤 （胸外 负压 通气） 严 重肥胖 不合作 上气道阻塞 无创通气的禁忌症 -绝对禁忌症 v心跳呼吸停止 v昏迷：但 PaCO2升高引起的可试用！ v自主呼吸微弱 ,随时有呼吸停止者 v误吸可能性高 :如颅内高压 v合并其他脏器功能衰

8、竭 v面部创伤 /术后 /畸形 :无法佩戴面罩 v不合作 无创通气的禁忌症 -相对禁忌症 v气道分泌物多 ,排痰障碍 v严重感染 v严重呼吸衰竭 : PaO2 45mmHg PH 7.20 v上腹部术后 v严重肥胖 v上气道机械性阻塞 :如肺癌 v精神紧张 ,难以配合 无创通气的应用程序 -准备阶段 具备的条件 : 选择适应症 .禁忌症 患者教育 :重要性 :放慢呼吸 ,少说话 摆好体位 :半卧位 佩戴面罩吸氧 :先适应面罩 无创通气的应用程序 -连接阶段 无呼吸环路 ,应用单根管道 ,有死腔 如何解决重复呼吸 ?漏气，不影响通气量 患者 -面罩 -接管 -常规接管 -机器 1.面罩侧孔排 (

9、漏 )气 2.接管排 (漏 )气：条纹管 3.单向阀接管 :用于 PaCO2 较高者 .但影响 触发，不主张应用！ 无创通气的应用程序 -上机 调整机器 :S/T模式 :低 IPAP+Ramp CPAP 连接患者 :尽量减少面罩漏气 ! 疗效判定并调整参数 制定疗程及应用时间 :休息 1-2小时 ,主张夜间 佩戴 并发症处理 辅助治疗 :湿化 .排痰 .支持 无创呼吸机的调整 -符号及意义 1 v BiPAP(Bilevel Positive Airway Pressure) 双水平正压 v EPAP(Expiratory Positive Airway Pressure) 呼气气道正压 v

10、IPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure) 吸气气道正压 v RR (Respiratory Rate) 呼吸频率 无创呼吸机的调整 -符号及意义 2 v CPAP(Continuous Positive Airway Pressure) 持续气 道正压 v自主呼吸模式 (Spontaneous,S) v强制通气 (Time,T) v自主呼吸 /强制呼吸模式 (S/T): 无创呼吸机的调整 -模式 vS:自主呼吸稳定的轻度患者 vS/T:自主呼吸稳定 ,但可能有呼吸停止 vT: vCPAP:自主呼吸稳定的 “更 ”轻症患者 S模式特点 1.呼吸完全由患

11、者触发 ; 2.每次 自主 呼吸都触发 IPAP及 EPAP的压力支持 。 S模式：自动触发模式 在此模式下 VPAP ST-A能探测到病人何 时吸气，何时呼气。呼吸机能跟随病人的 自主呼吸频率并提供适当的压力支持。当 病人无论醒觉还是睡眠都有能力触发 IPAP ， 且无睡眠呼吸暂停时采用触发模式。虽 然病人能自主控制呼吸并能自主转换到 EPAP， TiCONTROL的最大、最小吸气时 间参数可以用来对吸气时间进行最小及最 大时间限制 T模式特点 1.呼吸完全由呼吸机决定 (RR); 2.呼吸周期完全由呼吸机决定。 S/T模式特点和所设指标 特点： 1.在自主呼吸时以 S模式进行 ; 2.在所

12、设定时间内无自主呼吸则行强制通 气 (T)。 S / T模式：触发模式时间模 式 v 在此模式下， VPAP ST-A呼吸机能跟随病人的自主 呼吸。但医生也可以设定一个呼吸频率，使病人呼吸 频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人的 自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能持 续触发呼吸机，或病人的基础呼吸频率较低时，医生 要确保一个最小的备用呼吸频率时，采用此种模式。 设定此呼吸模式后，呼吸机不仅会增进病 人的自主呼吸，当病人呼吸频率低于备用 呼吸频率时还会输出额外的呼吸频率。 TiCONTROL的最大、最小吸气时间参数 可以用来对吸气时间进行最小及最大的时 间限制。但在自主呼吸模式

13、下，病人对自 主呼吸及备用呼吸都能进行自主控制并能 自主转换到 EPAP CPAP特点和需设定的指标 特点： 只提供恒定的压力， IPAP=EPAP 所设指标： 1.CPAP： 4-20 cmH2O CPAP模式 在 CPAP模式，呼吸机输出气流的压力是恒定的。 CPAP常用于阻塞 性睡眠呼吸暂停的病人， 这类病人不需要增加潮气 量。 RISE TIME升压时间 调节舒适度 升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。 VPAP ST -A升压时间设置为最短（ MIN） 并可在 150-900毫秒间调节， 升压时间越长，吸气压升高越柔和。调节升压时间长可使病人 获得最佳舒适度。病人获得充分的气

14、流而不会明显感觉到吸气 压水平的转变，但是对高通气量需求高的病人，设置最短升压 时间将有助于减少病人的呼吸作功 呼吸频率的测定 v 如果医生觉得在睡眠中病人的呼吸频率会降低而又不能进行测 定，则可在辅助通气时测定病人平静呼吸时的呼吸频率。并以 此对夜间呼吸频率进行估计（通常睡眠呼吸频率较平时低 4- 6BPM） 并判定最大及最小吸气时间的设定值。上述情况能适 合大多数病人的情况。有时建议值可能需要根据病人的实际使 用情况或临床评估进行微调 人机同步是有效治疗的关键 v 它减少了呼吸的困难，加强了呼吸舒适度，提高了患者的顺应 性及睡眠质量。人机同步受面罩口腔漏气及患者病情程度等多 方面因素影响，

15、瑞思迈 VPAP双水平正压呼吸机配合瑞思迈梦 幻系列面罩在患者吸气时提供较高压力 IPAP， 在患者呼气时提 供较低压力 EPAP。 采用 Vsync程序自动探测出患者何时呼气、 何时吸气，确保完美的人机同步 3. TiCONTROL 操作简便，易于控 制 v 瑞思迈 VPAP II系列双水平无创呼吸机通过特有的 TiCONTROL时间控制程序使医生能预先设定 IPAP Max最大吸气时间及 IPAP Min最小吸气时间，控制吸 呼转换时间，在大量漏气出现时为患者提供了吸呼转 换的安全转换机制，从而进一步确保人机同步 报 警（ Alarms） 1. 未连接 (Disconnect): off

16、on:秒 2. 最低分钟通气量（ Low min Vent): off on:20L/min 3. 窒息 (Apnea) off on:5-20秒 无创呼吸机的调整 -压力 vIPAP:相当于压力支持通气 PSV vEPAP:相当于呼气末正压 PEEP 无创呼吸机的调整 -IPAP 范围 :525cmH2O 初设 :8cmH2O,逐渐升高 . 有益之 处 不良反 应 潮气量增加 心排血量降低 PaO2 腹 胀 明 显 PaCO2 不适 心率减慢 心率加快 无创呼吸机的调整 -IPAP 原则 :以最低的 IPAP,使 PaO2 50mmHg ,SaO2 90% 无创呼吸机的调整 -EPAP 作用

17、 :保持呼气时肺泡开放 ,促进氧合 范围 : 425cmH2O 初设 48cmH2O 有益之 处 不良反 应 PaO2 心 输 出量降低 PaCO2(-) 不适感 无创呼吸机的调整 -EPAP 慢性呼吸衰竭 ,有内源性呼气 末正压存在 (PEEPi),平均 7cmH2O , 设定 EPAP为 47cmH2O 便可 . 无创呼吸机的调整 -EPAP 急性呼吸衰竭 (ARDS) EPAP 10cmH2O COPD： 病理生理 v气道阻力高：因而所需 IPAP也较高 v内源性 PEEP： 在呼气末肺泡均过度充气，仅需 低的 EPAP， 3-5cmH2O v 型呼吸衰竭：低 FiO2， VT较大。 A

18、RDS： 病理生理 v气道阻力低：所需 IPAP低！ v肺泡萎陷：高的 EPAP， 10-15cmH2O v 型呼吸衰竭：高的 FiO2， VT较少 肺间质纤维化：病理生理 v气道阻力低： IPAP低 v肺泡纤维化致扩张受限： EPAP略高 v主要为低氧血症：较高的 FiO2 无创通气时的氧疗 v使用氧混合器 v面罩给氧： IPAP 16cmH2O EPAP 4cmH2O FiO2 25% 氧流量 5L/mi n 无创呼吸机的调整 -报警设置 v未连接 (Disconnect): v窒息 (Apnea):尤其在 CPAP及 S模式 v最低分时通气量：设置 10L/min， 正常 6- 10L/

19、min. 疗效判定 -有效的指标 数分钟可见 PaO2上升 v呼吸困难减轻 v呼吸频率减慢 vPaO2 50mmHg 或 SaO2 90% v 心率下降 ,血压稳定 疗效判定 -PaO2 中华结核和呼吸杂志 2002 . 25(3):130 相对禁忌症 : PaO2 45mmHg 有效指标 : PaO2 40mmHg? 应以 PaO2 50mmHg为有效指标 疗效判定 -可能无效的指征 v严重的呼吸衰竭 v肺感染未控制 v气道分泌物多 /排痰困难 v不合作 常见问题及解决方法 (一 ):不耐受原因 处 理 面罩不合适 换 连 机 顺 序 错 面罩 调 机 连 接 同步性差 减少漏气 ;CPAP

20、 恐惧 劝 ;站在身 边 参数 设 置不合理 低 压 力 ,Ramp 常见问题及解决方法 (二 ):同步差 v 患者因素 :1.呼吸过快 :放慢呼吸 ,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正 :提高 FiO2,提高 IPAP 或 EPAP 3.气道阻力过高 :排痰 .解痉剂 4.精神紧张 v 呼吸机因素 :1.漏气过多 : 2.参数设置不合理 :CPAP,S/T ,Rise time ,Ti 3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发 灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。 常见问题及解决方法 (三 ):口咽干燥 v减少经口漏气 v多喝水 v使用加温湿化器 常见问题及解决方法 (四 ):罩

21、压伤 主要在鼻梁部 ; 用胶可以减轻压力 ,同样可以减轻漏 气 常见问题及解决方法 (五 ):恐惧 获得患者的信任 常见问题及解决方法 (六 ):胃胀气 v以最低的压力保证 PaO2 50mmHg v少说话 v胃肠减压：在 IPAP20cmH2O时可用胃肠减压 ！ 常见问题及解决方法 (七 ):误吸 v有误吸可能的患者尽量不用 v半卧位 v避免饱餐后立即无创通气 常见问题及解决方法 (八 ):排痰障碍 鼓励患者主动排痰 常见问题及解决方法 (九 ):睡眠性上气道阻塞 睡眠时上气道肌肉松弛所致 1.侧卧位睡眠 2.应用下颌托 3.应用较高的 EPAP 总结 (一 ) 无创通气的目的 : PaO2

22、 5060mmHg 方法 :提高 FiO2 提高 IPAP 提高 EPAP 总结 (二 ) 无创通气的目的 :使 PaCO2有所降低 方法 :提高 IPAP 减少重复呼吸 控制 FiO2,使 PaO2维持在 5060mmHg 无创正压通气参数的常用参考值 参数 常用 值 潮气量 510 ml/Kg 呼吸 频 率 1630 次 /分 吸气流量 递 减型，足 够 可 变 ，峰 值 ： 4060 L/分 吸气 时间 0.81.2 秒 吸气 压 力 1025 cmH2O 呼气 压 力（ PEEP） 35 cmH2O （ 型呼吸衰竭 时 用 4-8 cmH2O） 无创通气过程中的监护 v 一般生命体征监

23、测：神志、血压、一般状态等 v 呼吸系统症状和体征：呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌动用 、肺呼吸音等 v 呼吸机通气参数： 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、 人机同步性等 v 血氧饱和度和血气分析：体表 SatO2、 pH、 PaO2、 氧和指数等 v 不良反应：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤 、漏气、排痰障碍、不耐受 /恐惧、睡眠性上气道阻塞等 v 其他：心电监护、胸部 X线等 开展 NIPPV的参考工作程序 v 1. 合适的监护条件 v 2. 病人取坐位或卧位（头高 30度以上，注意上气道的通畅） v 3. 选择合适的连接器（罩或接口器等） v 4. 选择呼吸机 v 5

24、. 配带头带（鼓励病人扶持罩，避免固定带的张力过高） v 6. 开动和连接呼吸机 v 7. 开始用低的压力（容量），用自主促发（有后备频率）的模式；压力限制型：吸气压 8-12 cmH2O， 呼气压 3-5 cmH2O； 容量限制型： 10ml/Kg。 v 8. 按照患者的耐受性逐渐增加吸气压（至 10-20 cmH2O） 或潮气量（至 10-15 ml/Kg）， 以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和理想的人机同步性为目标。 v 9. 注意监测血氧饱和度，需要时给氧，使 SatO2 90%。 v 10. 检查漏气，必要时调整固定带的张力。 v 11. 有指征时加用湿化器。 v 12. 对

25、躁动的病人考虑使用浅镇静剂（例如：静脉用氯羟甲基安定 0.5mg） v 13. 需要时反复鼓励和检查病人。 v 14. 间歇监测血气（开始 1-2小时后，以后按需而定） 目前需要进一步研究的问题 v 病例选择的指征； v 应用的时机和方案； v 预测成败的指标； v 通气模式的选用； v 参数的合理调节； v 连接方式的改进，研制简便易用、舒适、安全、低死腔的连接 方法等。 目前已研制出一些低死腔的，柔软性特别好的或带有 安全阀的面罩。从通气模式上，试用一些同步性能好兼 有容量保证的模式。按比例辅助通气，压力调控容量转 换通气和压力增强通气等模式受到较多学者的重视。正 在进一步深入研究其临床应用的效果。然而，无论从研 究或临床应用的角度要做好无创通气，操作者必须熟悉 呼吸机和罩的连接方法，注意患者的舒适性，让患者 有 适应过程。避免漏气，注意同步性，间歇鼓励排痰和清 理气道，保持气道通畅。在开始治疗的 4-8小时的治疗过 程要有人在床边护理。这样才能提高无创人工通气的效 果。