1、蒋晨阳蒋晨阳 浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科 拖 带 现 象 心动过速发生时，用高于心动过速的频率进行超速起搏， 心动过速不存在保护性传入阻滞时，心动过速的频率升高到 起搏频率，当超速起搏停止或起搏频率降低到原心动过速频 率以下时，心动过速的频率回降到原来频率的现象 拖 带 现 象 拖 带 现 象 引自：刘旭 心房颤动导管消融学 相 关 概 念 起搏后间期 （ Post pacing interval , PPI） 指起搏部位传导至折返环，通过折返环回到起搏部位所需的时间， 即从最后一个刺激信号到起搏部位记录第一个心电信号的间期 隐匿拖带 P P I 等于
2、心动过速的心动周期 ， 心腔内激动顺序与心动过速时 相同 显性拖带 P P I 大于心动过速的心动周期 ， 心腔内激动顺序与心动过速时 不同 拖 带 方 法 l 起搏频率选择 选择起搏间期 选择起搏频率 l 起搏持续的时间 l 每级起搏递增的步长 l 拖带区的测定 l 超速起搏部位的选择 选择起搏间期 先确定心动过速的间期 （ ms） ，再选择比心动过速间期短 10ms的周长进行起搏，起搏后观察能否拖带心动过速，拖 带成功后，可将起搏间期再减 10ms进行起搏及再次拖带 选择起搏频率 先确定心动过速的频率，选择比心动过速频率高 5bpm的频 率作为起搏频率，起搏后观察有无拖带现象发生，有效拖
3、带后可把起搏频率再提高 5bpm进行起搏及拖带 拖 带 方 法 起搏频率 拖 带 方 法 起搏持续时间、步长 p每级超速起搏持续时间 2 60s p每级起搏递增的步长 当一级超速起搏有效拖带后，起搏频率升级后可 在此做拖带，升级的步长常选用 +5bpm或 -10bpm（ 起搏间期递减） 进行逐级超速起搏，直到超速起搏停止心动过 速也同时被终止，说明拖带区已过 拖 带 方 法 拖带区的测定 起搏部位越接近折返环，拖带成功的可能性越大 起搏部位一般选择与折返环同一电心腔中（双房单 腔或双室单腔） 拖 带 方 法 起搏部位选择 PPI的测量 拖带时，前向激动与前 一次的逆向激动相碰撞 引自：刘旭 心
4、房颤动导管消融学 PPI的测量 停止拖带时，最后一个刺 激（ S3）的前向波沿折返 经路传播到起始部位，折 返得以继续持续 引自：刘旭 心房颤动导管消融学 PPI的测量 PPI=CL+2S-R PPI等于折返环周长加两 倍的起搏部位到折返环 距离 引自：刘旭 心房颤动导管消融学 PPI的测量 S S S S SSS 冠状窦 A波与刺激信号关系固定，拖带成功 最后一个刺激信号 PPI 停止刺激后第一个局部电位 拖带标测部位与折返环的关系 隐匿性拖带 -缓慢传导区 - PPI-TCL = 30 ms - S-QRS = EG-QRS 按 S-QRS/TCL分类 -出口（ 30%） -中心或近端 （
5、 30% 70%） -内环 /旁观者（ 70%） Stevenson WG. et al. Circulation, 1993, 88:1647 环肺静脉消融术后房速发生率 PAF/PcAF 术 后房速 局 灶 /折返 Ouyang F Circulation,2019 88%/12% 21%(21) - Mcsas CE JACC,2019 72%/28% 10%(78/800) 21%/79% Chugh A Heart Rhythm,2019 65%/35% 24%(85) 0%/100% Desisenhofer I Europace,2019 85%/15% 31%(21) 31%/
6、69% l 局灶性房速 l 折返性房速 u 大折返性房速 u 局部小折返性房速 房颤术后房速分类 局灶性房速 n 局灶性房速 特点 自律性增高、触发活动、局部折返 激动标测时心内膜激动顺序由最早激动点向四周传播 局灶性房速的频率由局灶兴奋灶的频率或微折返的周长（ cycle length, CL）决定，与心房肌的传导速度无关 起源 解剖特殊部位，尤其是两种组织交界区域 右心房：冠状窦口、界嵴、上腔静脉、 His旁、右心耳、三尖瓣环 左心房：肺静脉及前庭、二尖瓣环、左心耳、三尖瓣环 折返性房速 n 左心房大折返性房速 二尖瓣环折返性、房顶依赖折返性 n 右心房大折返性房速 三尖瓣环折返性、外科手
7、术切口依赖性 n 局部小折返性房速 房性心动过速 B C A A 大环折返 B 局灶 C 小折返 房速中拖带标测的作用 p房速中拖带标测的作用 判断房速的类型 确定心腔中某部位是否在折返环内 判断刺激部位是否靠近折返环的缓慢传导区及其出口 房速中拖带标测的作用 HAISSAGUERRE et al. JCE. 2009 n 大折返性房速 PPI与 AT周长差值 30ms 的部位，考虑位于折返环上或折返环 附近 n 局灶性房速 PPI与 AT周长差值 30ms 的部位，考虑位于局灶附近 PPI与 AT周长差值 50ms 的部位： 局灶不在所在心房壁 房速中拖带标测的作用 HAISSAGUERRE
8、 et al. JCE. 2009 房速中拖带标测的作用 Miyazaki H, et al. Heart Rhythm. 2019 Sensitivity: 94% Specificity: 88% 12 109876 3 4 5 CS LAO 45 5 4 3 2 1 拖带标测的局限性 n 拖带标测需要稳定的折返环 n 拖带标测需要稳定的血流动力学 n 某些部位不能成功拖带、 PPI欠准确 起搏刺激产生的激动在折返环中传导速度慢于房速传导 速度，起搏后间期延长，错误提示起搏部位远离折返环 起搏频率过快，造成功能性阻滞区范围增加，延长了折 返路径，增加折返时间， PPI延长 Case-1 沈
9、 XX，男， 49岁 持续性房颤 2年 高血压病 1级（高危组） STEP-1 环肺静脉隔离 左肺静脉隔离 右肺静脉隔离 STEP-2 冠状窦消融 冠状窦内消融 冠状窦心内膜面消融 STEP-3 左房线性消融 二尖瓣峡部线 房顶线 STEP-4 左房 CFAE消融 STEP-5 右房消融 CFAE消融 右方后壁线性消融 转折：房颤 房速 房颤 房速 房颤 房速 左房间隔部拖带标测 PPI ： 229ms AT ： 218ms 左房后壁下拖带标测 PPI ： 227ms AT ： 213ms 左房侧壁拖带标测 PPI： 223ms AT ： 206ms 左房后壁上拖带标测 PPI： 307ms
10、AT ： 200ms 左房前壁下拖带标测 PPI： 228ms AT ： 214ms 左房前壁上拖带标测 PPI： 295ms AT ： 204ms 拖带标测结果 PPI与 AT周 长 差 值 小于 30ms区 域 明确房速机制 二尖瓣峡部依赖 二尖瓣峡部消融过程中房速终止 房速终止转窦性心律 AT SR Case-2 傅 XX，男， 58岁 持续房颤 7年 n 第一次手术： 08年 9月 环肺静脉消融，左房 CFAE消融，冠状窦内消融，房顶线 、二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线消融并达到三线阻滞，电复 律转为窦性心律 09年 10月第三次手术（阵发性房速 ） n 第二次手术： 09年 3月（持续性
11、房扑） 右房激动标测提示房扑为三尖瓣峡部依赖典型房扑，行三 尖瓣峡部消融过程中房扑终止 STEP-1 Lasso检查两侧肺静脉 RIPV RSPV LIPV LSPV STEP-2 检查消融线 u三尖瓣峡部线阻滞 u左房顶线恢复传导，继续消融 u二尖瓣峡部线恢复传导，继续消融 STEP-3 诱发房速 S1S1分级递增刺激诱发房速 房速 AT 周长 279ms 冠状窦远端较近段提前 55ms？ STEP-3 房速标测 左房激动标测 左房激动时间 108ms 房速标测 左房激动时间 108ms 左房拖带标测 PPI： 344ms AT ： 279ms 左房拖带标测 PPI： 295ms AT ：
12、292ms 左房拖带标测 PPI： 288ms AT ： 288ms 左房拖带标测 PPI： 319ms AT ： 292ms 提示：局灶房速？ 局灶？ 消融 房速周长无明显改变 AT周长 291ms 房速标测 右房激动标测 房速标测 右房激动时间 140ms 右房拖带标测 PPI： 303ms AT ： 295ms 试消融 房速周长无明显改变 左、右房激动图整合 左右房激动总时间 271ms 冠状窦口附近局灶？ 左、右房激动图整合 冠状窦内标测 冠状窦口附近机械性终止房速，转为窦性心律 AT SR 继续消融 n 继续在机械终止点附近巩固消融 n 经 S1S1分级递增刺激无法诱发房速 n 结束手术 思考 ? n冠状窦内局灶房速、冠状窦与心房之间折返的 房速？ n其他可能？ 谢 谢 ！
