1、心肌梗死的药物介入策略 历史 ,现状与展望 Plaque rupture STEMI: basic to bedside 时间 就是心肌，就是生命 时间对再灌注抢救的意义时间对再灌注抢救的意义 0 - 0.5 hrs 预防梗死 0.5 2 hrs 大量挽救心肌 + IRA开通的益处 2 6 hrs 心肌挽救降低 , IRA开通的益处 6 hrs 基本不挽救心肌 , 但有 IRA开通的益处 90年代中已 证 明溶栓治 疗 的益 处 与安慰 剂对 比 2019年，心梗治疗 -溶栓与介入对比 -We know 是否意味着都做 PCI? PCI时间肯定要比直接注射药物长，不是所有医疗机构都具有 PCI
2、条件。 所以一系列问题需要研究 我们还需要溶栓吗 ? 答案是肯定的 溶栓仍有必要 : 因 为 快 溶栓仍有市 场 : 因 为 PPCI不可能完全占 领 溶栓仍有地位：因 为 效果未必差于 PPCI 溶栓与 PPCI如何 选择 ？ 溶栓与 PCI完全能 够结 合 总 缺血 时间 ：每一分 钟 都有意 义 总缺血时间每延长 30分钟， 1年死亡率增加 7.5% Circulation. 2019;109:1223-1225 1994-2019年，共入选 1791例行直接 PCI的 STEMI患者。入选标准：症状发生 6小时内，或 6-24 小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、 ST段持续抬高或再抬
3、高） 0 60 120 180 240 300 360 1年死亡率（ %） 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 总缺血时间（分钟 ） 溶栓与介入的比 较 NRMI-2: 死亡率与 时间 的关系 Door-to-Balloon Time (minutes) 校正了的死亡率校正了的死亡率 P=0.01 P=0.0007 P=0.0003 n = 2,230 5,734 6,616 4,461 2,627 5,412 “拖 ” 多久可以接受？ 2019ACC/AHA AMI指南的 选择 的推荐 下列情形下溶栓更好 到院很早（ 3h）介入可 能延迟 介入不可选 导管室没空 血管入
4、路有困难 没有熟练的医生 介入延迟 (Door-balloon)-(Door-needle)1h Medical contact-balloon time1.5h 下列情形下介入更好 熟练的队伍且有外科保障 (Door-balloon)-(Door-needle)55% 一定有患者需要溶栓 一定有更适合溶栓的 患者 ,即使在可 PCI的医 院 溶栓不是治疗的终点 直接 PCI的 现 状 按 50人 /10万人口算 全国每年 STEMI 60 万例，直接 PCI 2.5 万例（保守估算） 北京 D2B90min 仅 19% 美国 D2B90min 也 仅 35% 我国实际能得到 PPCI 益处的
5、患者不到 1% 答案是肯定的 溶栓仍有必要 : 因 为 快 溶栓仍有市 场 : 因 为 PPCI不可能完全占 领 溶栓仍有地位：因 为 效果未必差于 PPCI 溶栓与 PPCI如何 选择 ？ 溶栓与 PCI完全能 够结 合 荟萃比较的是溶栓后不再 PCI与直接 PCI 死亡率差异仅 2个百分点；不论是否包含休克 假设：溶栓不作为治疗终点，结果还会一样吗？ Fast-MI 研究 发现 ： 其 实 溶栓未必差于 PPCI 30 天死亡率（ % ） 无再灌注治疗 溶栓治疗 JAMA. 2019;308(10):998-1006 答案是肯定的 溶栓仍有必要 : 因 为 快 溶栓仍有市 场 : 因 为
6、PPCI不可能完全占 领 溶栓仍有地位：因 为 效果未必差于 PPCI 溶栓与 PPCI如何 选择 ？ 溶栓与 PCI完全能 够结 合 选择 依据 1-起病 长 短 选择 依据 2-拖延 时间 NRMI资 料 192509例患者， 645个中心 Circulation 2019； 114： 2019-25 114min是个坎 但：所有病人一样吗？ 选择依据 2-拖延时间 起病早起病早 ASA + Heparin 5000U; pre-hospital tPA vs primary PCI p=0.29 p=0.61 p=0.13 p=0.12 p=0.06 30d events rate Bo
7、nnefoy, Lancet 2019 ； 360:825-29 Key trials for facilitate PCI 如果已经准备 PCI,不要乱给药了，不给更好 FINESSE PCI前常规 abciximab 或 PCI时嘱情 abciximab的比较 不管是否有半量瑞替 普酶溶栓 结果一样且院前应用 Ab出血增多 Finesse： PCI前 Ab无 益处 Meta analysis for F-PCI prePCI TIMI flow not transfer to good outcome Meta analysis for F-PCI Facilitate PCI 2019
8、guideline Pharmacoinvasive概念 的提出 转 运是安全的 易化，立即， 转 运的 综 合 问题：那些无法在 90min内 PCI的患者接受半量瑞替普酶 +Ab 后，是该立即转运作 PCI还是等到发现未再通再进行 转运补救 PCI? 180min 110min D2B 转 运与立即 PCI的 结 合 Tenecteplase溶栓后的病人何时转运？ 1059例高危患者均在 2h内溶栓 提示：尽早转运做 PCI有益；发现了溶栓后早期介入的时间窗可以 提前到 3h N Engl J Med 2009; 360:2705-2718. 32.5h 2.8h 转 运与立即 PCI的
9、结 合 : Sx=TIMI2) and is suitable for pharmacoinvasive PCI can be safely performed after rt-PA thrombolysis without increasing bleeding and other complications PCI after rt-PA will further increase epicardial as well as myocardial reperfusion. Although the time window of PCI after lytic still need fur
10、ther elucidated ,our primary results showing that 3-6 hrs is good for reperfusion,epicardial or myocardium. Perspective from pilot Whether epicardial and myocardial reperfusion benefit transfer to clinical endpoint benefit need further study. Its time to further elucidate whether this pharmacoinvasi
11、ve strategy is comparable with primary PCI. Larger scale of trial is going to start. Early Routine Catheterisation or Rescue Coronary Intervention after rt-PA vs. PPCI in STEMI: an Open, Prospective, Randomized, Multicentre Trial (EARLY-MYO Trial) PCI after rt-PA (n=175) Primary PCI (n=175) Symptom
12、Onset within 6h Clinical F/U in-hospital and at 30 days Evaluate the Efficacy and Safety of AF-PCI vs. Primary PCI on Epicardial and Myocardial Reperfusion Rate in Patient with Acute STEMI Objectives Primary Endpoint Complete Epicardial + Myocardial Reperfusion TIMI 3 (for Epicardial Reperfusion)+ T
13、MPG 3 +STR 70% for Myocardial Reperfusion Secondary Endpoints TMPFC- a continous index assessing Myocardial Reperfusion CTFC - a continous index assessing Epicardial Reperfusion Infarct size assessment by AUC of CK-MB and TnT MACE (death, reinfarction, TVR, stroke) in-hospital & 30 days after randomization Endpoint Take Home Message 溶栓仍有地位 溶栓与 PCI完全可以 结 合，不是也不 该对 立 溶栓后 PCI安全有效 溶栓后 PCI目前指南尚不完善，最佳 时间 点 仍有待探索 Thank you for your attention
