1、微生物标本的正确采集 及与临床相关问题的解读 平顺县人民医院 检验科 马晓丽 主要内容 l我院常见微生物标本的正确采集 l微生物与临床有关问题的解读 微生物标本规范化采集的重要性 l 正确采集、处理与运送细菌培养的标本直接关系到 致病菌培养的正确性与阳性率的高低，是临床细菌 检验成功的关键。 l 标本质量的好坏直接影响诊断结果的正误，不当的 标本可导致 假阴性 、 假阳性 结果的出现，因此标本 采集与处理的规范化是准确、及时地向临床提供重 要的临床感染信息的基础。 l 好的微生物检验标本可提升实验室工作效率及病患 照顾质量，降低医疗成本。 标本采集的一般原则 一、早期采集 采集时间最好是病程早
2、期、急性期或症状典型 时，并且必须在使用抗菌药物之前采集。如果已 经使用抗菌药物，采集应在停药一周后进行，如 不能停用抗生素，应于下次抗生素应用前采集。 * 二、无菌采集 u 采集的标本应无外源性污染。 u 在采集血液、脑脊液、胸腔积液、腹水、关 节液等无菌液时，应注意对局部及周围皮肤 的消毒，严格进行无菌操作 . u 对于与外界相通的腔道注意正常菌群的污染 . * l 样本收集、运送及保存过程中，须避免他人被感染。 l 于送检申请单上提供足够的有关临床资料。如：尿 培养如果已经使用过抗菌药物应在化验单上批注， 当菌落计数 10.0109/L,特别有 “核左移 ”时 ）或减少（计数 1 h 会
3、 降 低 肺 炎 链 球 菌 、 流 感 嗜 血 杆 菌 的 分 离 率 而 定 植 于 上 呼 吸 道 的 非 致 病 菌 则 会 过 度 生 长 。 * 痰 标 本 报 告 单 的 解 读 涂片结果： 合格标本： WBC25 ,上皮细胞 1 05 c f u / m l ， G + 菌 菌 落 计 数 1 04 c f u / m l， 符 合 泌 尿 感 染 要 求 . 2 、 对 已 使 用 过 抗 生 素 的 病 人 应 在 化 验 单 上 注 明 。 我 们 会 根 据 细 菌 的 生 长 情 况 作 药 敏 试 验 以 供 临 床 参 考 。 3 、 若 生 长 三 种 菌 则
4、考 虑 污 染 的 标 本 。 * 穿刺液类标本的采集 * l穿刺液培养标本包括胸水、腹水、心 包液、关节液、鞘膜液等穿刺液培养 标本。 (穿刺液比引流液更有价值） l采集时间：一般在用抗生素等抗菌药 物治疗之前，或在停止使用抗菌药物 之后 2 3d采集标本 。 * 采集方法： l无菌操作穿刺抽取标本或外科手术采集标 本。 l标本采集量应 1ml。 l标本采集后注入无菌小瓶或无菌试管中送 检。 l如果能采集到 10ML的标本量，可将抽取液 直接注入血培养瓶进行培养，阳性率会有 所提高。 * 分泌物采集规范 * l 尽可能在用药之前采集标本。 l 对开放性病灶的采集 ：如眼结膜脓性分泌物、扁 桃
5、体、外耳道、手术后切口、导管治疗感染、瘘 管内脓液、生殖道分泌物等均属于开放性病灶。 应先用灭菌生理盐水冲洗表面污染菌，去除旧的 分泌物，用灭菌拭子采集病灶深部或边缘的标本 分泌物，也可取感染部位下的组织送检。 * l 闭锁性脓肿 ：如淋巴脓肿、肺脓肿、肝脓肿、腹 腔脓肿、盆腔脓肿等，对封闭的脓肿常采用穿刺 或引流的的方法采样，应在用药前采集，应注意 脓液的气味、性状、颜色注意厌氧菌存在的可能 。 * 分 泌 物 、 穿 刺 液 、 化 验 单 的 解 读 1 、 生 长 三 种 细 菌 考 虑 污 染 。 在 采 集 标 本 时 ， 应 注 意 无 菌 操 作 ， 以 防 带 入 与 感 染
6、 无 关 的 皮 肤 定 植 菌 。 2 、 经 常 出 现 无 菌 生 长 的 原 因 标 本 中 的 脓 细 胞 可 能 是 白 细 胞 吞 噬 掉 细 菌 后 中 毒 而 死 亡 的 尸 体 。 细 菌 被 白 细 胞 吞 噬 后 ， 白 细 胞 及 死 亡 后 的 尸 体 释 放 出 某 些 抑 菌 物 质 抑 制 了 细 菌 的 进 一 步 繁 殖 。 * 3 、 患 者 体 内 残 余 抗 生 素 抑 制 了 细 菌 的 生 长 4 、 深 部 脓 液 内 本 来 是 厌 氧 菌 生 长 ， 用 常 规 有 氧 条 件 培 养 ， 细 菌 不 会 生 长 。 * 临床对细菌室可能的
7、抱怨 l 理由 报告发出时间太慢； 阳性率太低，临床符合率差； l 结论：细菌室水平太差，还是凭经验用药！ 临床对细菌室可能的抱怨 报告发出时间太慢 l 分析原因： 细菌生长慢，生长需要适宜的条件。 细菌一般以二分裂法进行无性繁殖，在适宜条件下，多数 细菌分裂一次需要 20-30分钟，结核分枝杆菌需 18-20小时 才分裂一次。对数期（鉴定、药敏常用该期的培养物）一 般在培养后 8-18小时。 普通细菌培养一般需 48小时（培养需 12-24小时，鉴定药 敏需要 12-24小时）；酵母样真菌阳性报告需要 2-3天，阴 性报告需 5天；丝状真菌（霉菌）阴性报告需 2-4周；血培 养阳性报告需 3
8、天以上，阴性报告需 5-7天。 l 解决方法 :分级报告；急诊报告；非培养方法 临床对细菌室可能的抱怨 阳性率太低，临床符合率差 l 分析原因： 标本采集、送检不规范，这是关键原因！ 不合格的标本直 接导致病原菌分离率降低。 操作程序不规范，未进行直接涂片，未严格执行拒收制度 等也是重要原因。 微生物和人体关系复杂。致病和条件致病，定植和感染等 ，导致细菌室判断病原菌困难，要证明培养结果与感染相 关性是临床微生物检验所面临的难题。 已使用抗菌药，病原菌受到伤害，不能正常生长。 实验室条件有限，苛养菌漏检，常规培养不能检测厌氧菌 、结核杆菌、衣原体、支原体、病毒等 . l 解决方法： 拒收制度；
9、规范操作；改进技术； 加强沟通 阴性报告结果的解读 阴性报告提示以下可能 l 非感染性疾病 l 感染已治愈 l 感染未治愈，但各种原因导致病原体未检测出来 采样运送不当 :标本采集、送检、保存不当，导致病原菌 死亡，污染菌大量增殖； 抗生素影响：经抗菌治疗，标本中含大量抗生素，病原菌 受到伤害，不能正常生长； 苛养菌：如嗜血杆菌、军团菌、淋球菌等因培养基营养成 份不佳或培养条件限制，导致漏检； 特殊病原体：常规培养无法检测的病原体如厌氧菌、结核 杆菌、衣原体、支原体、病毒等。 检验技术受限 :实验室条件和人员技术影响。 痰培养阳性结果分析 常见有三种情况 u第一种情况 ：患者有典型的呼吸道感染
10、症状， 按细菌报告选抗生素疗效明显 这类患者的痰标本共同特征：痰涂片革兰染色 : 见大量的白细胞，并见白细胞吞噬或伴行大量形 态一致的非上呼吸道正常菌；痰培养：生长大量 非上呼吸道正常菌，痰培养与痰涂片所见一致 结论：报告的细菌为病原菌。 痰培养阳性结果分析 u第二种情况： 患者有典型的呼吸道感染症状，按 细菌报告选用的抗生素治疗无效，改为凭经验联 合用药 这类患者痰细菌检验时有如下特征：痰涂片：大 量白细胞，吞噬或伴行的是革兰阳性球菌（形似 葡萄球菌）、革兰染色阴阳不定的小球菌或杆菌 （形似厌氧菌）、出芽的念珠菌，偶见革兰阴性 杆菌；痰培养：生长大量阴性杆菌，痰涂片所见 的大量细菌不生长或少
11、量生长，痰涂片镜检与痰 培养结果不一致。 结论：报告的细菌为定植菌 痰培养阳性结果分析 u第三种情况： 患者的感染已基本治愈，做痰检的 目的是希望得到一张阴性报告作为停止治疗、出 院的凭证 这类患者的痰做细菌检验时的特征： 痰涂片：显示标本来自上呼吸道 ,大量上皮细胞 ,大量阴性杆菌，少量白细胞。 痰培养：生长大量阴性杆菌，较常见的是绿脓 杆菌和不动杆菌 结论：报告的细菌为定植菌。 尿培养阳性结果的解读 l 正常情况下的尿液是无菌的，但膀胱中的尿液经尿道排出 体外时可受到下尿 道中正常菌群的污染而出现细菌。因 此对不同方法获取的尿液标本培养结果需正确评价，才能 有效指导临床合理治疗。 l 尿培
12、养应同时做菌落计数才有意义。一般认为，清洁中 段尿标本中单种细菌菌落数 105CFU/ ml可能为感染； 105CFU/ml，革 兰阳性菌 104CFU/ml，念珠菌 103cfu/ml为诊断尿路感染 的标准。 尿培养阴性结果的解读 以下因素可使尿液中细菌数量减少，判断结果时应予以注意 ： l 使用抗生素治疗，细菌生长受到抑制； l 尿液稀释，尿比重 1.003，营养成分减少，细菌生长迟缓； l 尿 pH 8.5，细菌生长受阻； l 尿频时，膀胱内细菌停留时间短，菌落数减少； l 尿道口消毒液混入标本中，影响细菌繁殖，菌落数减少； l 不同种类的细菌生长速度不同、营养要求不同，菌落计数有 所不
13、同。 相关问题 如何正确应用药物敏感 结果？ l 正确运用药敏试验结果应考虑以下 3个方面： 首先要确定病原菌，如未找到真正的致病菌，药敏实验不但 不能指导用药甚至可能误导临床； 重视耐药监测，这是经验用药的一个重要的参考； 考虑到药敏试验的局限性：体外报告敏感的药物体内治疗不 一定有效，而体外报告耐药的药物体内治疗不一定无效。 原因： 1.分离的细菌不是真正的致病菌。污染菌？定植菌 ? 2.药敏标准的局限性， CLSI制定的药敏折点不能全面考虑到 药物在体内的代谢，导致药敏标准有时和疗效标准不一致。 3.体外药敏条件较单一而恒定，而体内环境比较复杂。根据 药敏报告治疗可能存在 90/60原则
14、即药敏报告敏感的药物 90% 治疗有效，但报告耐药的仍有 60%有效。 解决方法： 1.实验室应与临床密切配合确定真正的致病菌。 2.根据药动学和药效学参数（ PK/PD)制订给药方案。时间 依 赖型药物： %T MIC， 浓度依赖型药物： Cmax/MIC和 AUC/MIC 。 药敏试验的有关问题 药敏试验的标准： 我国药敏试验是参照美国的 CLSI推荐的标准制定的 。 体外药敏试验选择药物的原则 l 代表性：所选药物具有代表性及对同类药物有提 示作用。 l 预报性：选择合适的药物可对抗菌药物有提示作 用。如：葡萄球菌耐苯唑西林提示对所有 - 内酰 胺类抗生素耐药，革兰阳性菌耐庆大霉素提示对
15、 氨基糖苷类耐药； * 药敏试验的有关问题 肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌对头孢噻肟、 头孢他啶或氨曲南耐药，提示菌株可能产 超广谱 -内酰胺酶（ ESBLs). l特殊性：选择感染部位有效高浓度的抗菌 药物。如：尿路感染选择呋喃妥因；中枢 神经感染选择能通过血脑屏障的药物如头 孢呋新等。 代表药物在药敏试验 中的作用 预报性 是否能将所用的药都做药敏试验 ? u药敏的组合都是根据 CLSI的首选标准制定。 u通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌 药物的敏感性。 * u不是所用药物都可以做药敏试验（需要 药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准 ） u某些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做 药
16、敏试验。 u试验的药物代表一类药，而不是一种药。 * 常见细菌的天然耐药情况 马越 ,李景云 ,金少鸿 .细菌耐药性监测分析中应注意的问题 .中国抗生素杂志 ,2005， 30(12):763 l为什么有的菌报告很多种药物， 有的仅报 告几种药物？ 报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不 同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽 窄食单胞菌报告的药敏较少，只报告头孢他啶、 左氧氟水星、米诺环素和复方磺胺甲唑（抗菌 优）；而用于洋葱伯克霍德菌的抗菌药有 4种： 头孢他啶、美罗培南、米诺环素和复方磺胺甲 唑（抗菌优）。 * 革兰氏阳性杆菌、流感和卡它，为何药敏结果没 有敏感提示？ l药敏结果参
17、照 CLSI标准，目前革兰氏阳性 杆菌没有参照标准，做药敏试验参照阳性 球菌。 u 培养阳性的细菌都需要用抗菌药 物治疗吗？ 培养阳性 感染，可能为污染 （血培养） ，可 能为定植 （痰培养） 任何结果必须结合临床情况进行评价 （很重要 ） 感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物 更加重要 改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱 平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等 * 常见感染细菌的经验用药 细菌耐药概念 l 多重耐药 （ MDR） : 指细菌同时对三种以上结构不 同（作用机制不同）抗菌药物耐药，如头孢菌素 、喹诺酮类、氨基糖苷类； l 泛耐药 （ PDR） :细菌对本身敏感的所有药物耐药 ； l 超级细菌 :并非科学概念，一般指 PDR与部分 MDR， 没有确切定义，以下细菌属于此列： MRSA/VRSA; VRE; MDR-PA,PDR-AB; ESBL(+)+AmpC(+) 肠杆菌 产碳青霉烯酶肠杆菌（产 KPC酶、包括产 NDM-1 细菌）* *
