1、常见心律失常及处理 目 录 一一 心脏传导系统的复习 二二 心律失常的定义 三三 心律失常的分类 四四 常见危险心律失常的表现及处理 心脏传导系统 由负责正常心电冲动 形成与传导 的特 殊心肌组成。 包括窦房结、结间束（前、中、后三 束）、房室结、房室束（希氏束）、 左、右束支和普肯耶纤维网。 窦房结 (SA Node) 心脏的 “天然起搏器 ” 房室结 (AV Node) 接受来自窦房结的脉冲 将脉冲传递到希氏束 - 浦肯野系统 希氏束 将脉冲传导至心室 浦肯野纤维网 束支分支和浦肯 野纤维 使脉冲在心室内 扩散，引起收缩 心脏传导系统 心脏传导系统 正常窦性心律 心脏由窦房结发放冲动 每分
2、钟 60-100次 的频率 规律地发出冲动 沿正常传导系统 在一定时间内 激动心房或心室 目 录 一一 心脏传导系统的复习 二二 心律失常的定义 三三 心律失常的分类 四四 常见危险心律失常的表现及处理 心律失常的定义 心律失常是指心 脏冲动的频率、节律 、起源部位、传导速 度与激动次序的异常 。 目 录 一一 心脏传导系统的复习 二二 心律失常的定义 三三 心律失常的分类 四四 常见危险心律失常的表现及处理 按发生机制 按心率快慢 形成异常 传导异常 快速型 缓慢性 窦性心律失常 异位心律失常 窦速 窦缓 窦性心律不齐 窦性停搏 传导阻滞 （传导系 统病变） 预激综合征（途径异常 ） 被动性
3、 逸搏 逸搏心律 主动性 期前收缩 扑动、颤动 阵发性心动过速 窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞 室内阻滞 早搏、扑动、颤动、心动过速等 病窦、窦缓、窦停、房室传导阻滞等 心律失常的分类 目 录 一一 心脏传导系统的复习 二二 心律失常的定义 三三 心律失常的分类 四四 常见危险心律失常的表现及处理 1）可累及 AVN，称双节病变 2）持续、严重的窦性心动过缓 (HR0.12s,T波与 QRS主波 方向相反 3) 代偿间歇完全 室性早搏的分级 室性期前收缩 1级：偶发，早搏 30次 /小时 3级：多源性室早 4级 a：连发成对室早 4级 b：短阵室速 5级： RonT型室早 病因 表现 处理 室性
4、期前收缩 1. 功能性：见于正常人。 2各种器质性心血管疾病。 3. 其他：药物、麻醉和手术、物理、化学 刺 激、电解质紊乱等均可诱发。 1偶发者一般无症状。 2功能性期前收缩者敏感性高，休息时增多；器质 性期前收缩者活动时增多。 3心悸、间歇、停顿、有力跳动、胸闷、咳嗽、咽 部不适等症状。 4. 闻及提前心音， S1增强， S2减弱或消失。桡动脉 搏动减弱或消失。 1. 无器质性心脏病： 解除思想顾虑，避免诱发因素； 药物治疗： 受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮等。 2. 心肌梗死后或心肌病病人首选胺碘酮。 急性肺水肿或严重心衰并发室早，针对改善血流动力学障 碍，注意有无洋地黄中毒、低钾、低镁等
5、。 受体阻滞剂降低 MI后猝死发生率、再梗死率和总死亡率 。 折返机制 窦房结折返性心动过速 (SART) 房内折返性心动过速 (IART) 房室结折返性心动过速 (AVNRT) 房室折返性心动过速 (AVRT) 阵发性室上性心动过速（ PSVT） 产生折返必备条件： 心脏两个或多个部位传导性与 不应期不同， 相互连接形成折返环 ； 其中一条通道发生单向阻滞； 另一通道传导缓慢； 原先阻滞的通道恢复激动，完成 一次折返激动，并可反复循环。 beta alpha 阵发性室上性心动过速 PSVT的 ECG特点：突发突止，频率 160250bpm， 节律规则， QRS形态多正常，逆行 P波常埋藏于
6、QRS波群内或位于其终末部分。 逆行 P 波埋藏于 QRS波群内 阵发性室上性心动过速 逆行 P波位于其终末部分 ,II导联类似 S波， V1导联类似 r 波 P P P P 阵发性室上性心动过速 病因 表现 处理 通常无器质性心脏病，发生于不同性别不同年龄 突然发作，突然终止，持续时间长短不一。心悸 、胸闷、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心衰、休 克。 阵发性室上性心动过速 1急性发作期 (1) 刺激迷走神经： 颈动脉窦按摩； 诱导恶心反射； 冷水 浸面。 Valsalva动作； (2) 药物： 腺苷 612mg， iv； 钙通道阻滞剂：维拉帕米 5mg， iv；无效 10分钟后重复； 或地尔硫
7、卓 0.250.35mg/kg ， iv； 洋地黄：毛花甙丙 0.4mg， iv，伴心衰者首选； 受体阻滞剂：艾司洛尔 50200g/kg ， iv（ 1min）或美托洛尔 5mg， iv； 普罗帕酮 12mg/kg， iv； 胺碘酮： 150mg， iv (3)食管心房调搏术： (4)直流电复律术：洋地黄中毒者不能应用。 2. 预防复发 (1) 药物：洋地黄、长效钙通道阻滞剂、 受体阻滞剂、普罗帕酮等 。 (2) 射频消融术：安全、有效、根治。 心脏电复律是在短时间内 向心脏通以高压强电流， 使心肌瞬间同时除极，消 除异位性快速心律失常， 使之转复为窦性心律的方 法。 1) 频率 14020
8、0bpm，节律稍不齐 2) QRS宽大畸形 0.12s 3)若发现 P波，则 P-R无固定关系 (AV分离 ) 4)可出现心房激动夺获心室和 /或室性融合波 室性心动过速（ VT） 室性心动过速 病因 表现 处理 1大多有器质性心脏病：最常见是冠心病，其次心肌病 、心衰、二脱、风心病等。 2.其他病因 :代谢障碍、电解质紊乱、长 QT综合症等。 3.极少数无器质性病变。 1非持续性室速 ( 30s)，通常无症状。 2持续性室速 ( 30s)伴血流动力学障碍与心 肌缺血。低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛 等。 室性心动过速 室性心动过速 1终止 VT发作： 积极药物治疗，常用药物有：胺碘酮、利多
9、 卡因、普罗帕酮，静注，静滴。无效时改用直 流电复律。 2. 预防复发： 寻找和治疗病因与诱因； 选择有效药物，注意药物不良反应； 植入式心脏复律除颤器（ ICD)； 射频消融术。 1.心房扑动： P波消失，代之以 F波， F波间无等 电位线，在 II、 III、 aVF导联清晰，波幅大小一 致，间隔规则。频率在 250-350bpm，房室传导比 例可呈 2:1,3:1,4:1(合并不同程度的房室阻滞 ) 。 QRS波形态正常 ,亦可伴室内差传。 机制：房内大折返 扑动与颤动 2.心房颤动： P波消失，代之以 f波。 f波大小不 等，形态各异，在 V1和 II导联较易识别。 f波频率 在 35
10、0-600bpm ， R-R间期绝对不等。 QRS波正常 ，亦可伴室内差传。 机制：房内多发小折返 扑动与颤动 病因 表现 处理 1.各种器质性心脏病： 风心病； 冠心病； 高心病； 甲心病； 其他：缩窄性心包炎、心肌病、感染性心 内膜炎等。 2.其他疾病：缺氧、酒精中毒等。 1.可无症状。心室率快时（ 150bpm）发生 心悸、心绞痛、心衰。 2.并发体循环栓塞，栓子来自于左心耳。 3.S1强弱不一，心律绝对不规则，脉搏短绌 。 心房扑动与心房颤动 1. 急性房颤：初次发生且 2448h以内，通常可在短时间内 自行终止。 先减慢心室率后，可复律。洋地黄、 受体阻滞剂或 钙通道阻滞剂，静注；
11、2448h以内不能恢复窦律，可采用电复律或药物复律 ，一般用胺碘酮。 2. 慢性房颤：可分为阵发性、持续性、永久性 控制心室率：洋地黄、 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙 通道阻滞剂，一般为口服； 复律：电复律或药物复律：普罗帕酮、胺碘酮等。 3.预防栓塞并发症： 华法林， INR2.03.0； 阿司匹林。 4. 射频消融。 3.心室扑动：大振幅波动，频率达到 200- 250bpm，且 QRS与 ST-T无从分辨 扑动与颤动 4.心室颤动：频率达到 200-500bpm，波形及 振幅均不规则， QRS-T消失 ,呈混乱细小的波动 病因 表现 处理 见于各种心血管疾病，尤其是冠心病 AMI； 电解质
12、紊乱； 各种意外伤害； 手术、麻醉等。 两者均为心脏骤停，突然停止有效排血，突然意 识丧失、抽搐、呼吸停止、听诊心音消失，脉搏 触不到，血压无法测到，抢救不及时，很快死亡 。 立即电复律、人工胸外按压、人工呼吸、药物 复律等 心室扑动与心室颤动 传 导 异 常 房室传导阻滞 (AVB) 1)一度 AVB： P-R0.20s 传 导 异 常 2）二 度 AVB 二度 I型： P-R间期逐渐延长 (每次延长的绝对值多 呈递减）， R-R间距逐渐缩短，直至一个 P波后脱 漏 QRS波群，如此周而复始，称为 文氏现象 传 导 异 常 2） 二度 AVB 二度 II型： P-R间期恒定，部分 P波后无
13、QRS波群。 连续 2次或 2次以上的 QRS波脱漏者，称高度 AVB 传 导 异 常 3） 三度 AVB(完全性 AVB) P波与 QRS波群无关，房率 室率，出现交界性或 室性逸搏心律 置入起搏器 病因 表现 处理 1功能性病变：迷走神经张力增高。 2器质性心脏病变：冠心病、 AMI、心肌炎 、 心肌病、风心病、先心病 等。 3. 传导系统或心肌退行性变。 4. 其他：手术、损伤、电解质紊乱、药物 中毒等。 1一度 AVB：常无症状， S1 。 2二度 AVB：心悸、心搏脱漏。 3. 三度 AVB：乏力、胸闷、头晕、心绞痛、 心衰症状， Adams-Stokes综合征。严重者可 猝死。 （ 1）一度和二度 I型 AVB： 一般无需特殊治疗。 （ 2）二度 型和三度 AVB： 药物：阿托品、异丙肾等； 心脏起搏治疗。 传 导 异 常
