1、医疗保险年工作的自我总结 一年来在县委、县政府的领导下，在市医疗保障部门的正确指导与帮助下，在局领导 班子的高度重视与大力支持下，全所同志紧紧围绕我局年初制定的继续实施”八四四工程” 和具体工作目标的要求，以”学、转、促”活动为契机，以服务于广大的参保患者为宗旨， 团结协作共同努力，我县的医疗保险工作健康平稳的运行，现就一年来的工作作自我总结 如下： 一、转变工作作风、树立服务观念 医疗保险工作的宗旨就是服务于广大的参保患者， ”为广大的参保人员服务”，不应成 为一句空洞的口号，在具体工作中需要有一支敬业、奉献、廉洁、高效、乐于为参保患者 服务，热爱医疗保险事业的工作人员，因此，根据县委要求，
2、按照我局开展”学、转、促” 活动的实施方案精神，全所同志积极参加每次局里安排的集体学习活动，通过学习，结合 医疗保险工作的实际，在思想观念，工作作风，工作方法上力争实现三个转变，树立三个 观念，即转变思想观念，树立大局观念，识大体、顾大局，紧跟时代步伐。 医疗保险工作的目的就是要切实让广大的参保患者有病及时得到治疗，发生的医疗 费用按照政策规定及时的得到报销，通过工作人员的辛勤工作，让广大参保人员满意，促 进我县社会稳定；转变工作作风，树立服务观念。医疗保险工作的宗旨是：服务于广大的 参保患者，因此，我们以为参保患者服务为中心，把如何为参保患者提供优质服务贯穿于 工作的始终，工作中坚持公平、公
3、正、公开的原则，客观公正，耐心细致，经常加班加点 是很平常的事了，有时为了工作加班到深夜两、三点钟；转变工作方法，树立责任观念， 医疗保险改革是一项全新的工作，没有成功的经验可直接借鉴，而且直接关系到广大参保 患者的切身利益，因此，我们在认真学习政策理论的同时，努力学习业务知识以便能熟练 掌握医疗保险工作的有关政策，提高业务水平，以对事业对参保人员负责的精神，本着既 救人治病又让参保患者的利益”最大化”，同时，又不浪费医疗保险基金，节省医疗费用开 支，努力使医疗保险基金的风险损失降为零。 二、突出”经营” 意识，认真做好医疗保险基金的收缴和管理工作 在基金收缴工作中，我们坚持应收尽收，减少流失
4、的原则。征缴工作确定工资基数 是关键，征缴医疗保险费是难点。因此，我们首先把参保单位上报的参保人员基本情况， 特别是月工资基数进行认真核对，要求参保单位把本人签字的工资表报上来，经我们审核 确定后，参保单位再按政策规定比例缴纳医疗保险费，有的单位为了少缴纳费用，借口找 出各种理由不如实上报工资基数，但我们很耐心，他们跟我们磨，我们不厌其烦地讲政策， 讲原则，我们认为，既然领导和同志们信任我们，让我们从事医疗保险工作，我们就应尽 职尽责，克服各种困难，如果造成基金损失是我们的责任。由于参保单位特别是非县财政 拨款的企事业单位，经济实力参差不齐，有的单位缴纳一个月或一个季度以后，迟迟不再 续缴，针
5、对这种情况，我们一是不怕丢面子，不怕磨破嘴，积极追缴直到单位缴纳了费用 为止；二是不定期召开催缴医疗保险费会议，要求欠费单位主要负责人和会计参加，组织 他们一起学习社会保险费征缴暂行条例并以事实说明医疗保险改革给单位和参保职工 带来的诸多益处，通过我们耐心细致的工作，经济效益较差的单位也能克服困难，想办法 缴纳了应缴的医疗保险费。到年底，参保单位 158 个，占应参保单位的 92%，参保职工 7066 人，占应参保人数的 90.6%，其中在职 5833 人，退休 1233 人，超额完成覆盖人数 7000 人的目标。共收缴基本医疗保险金 421 万元，其中单位缴费 316.33 万元，个人缴费
6、104.67 万元，共收缴大病统筹基金 77.95 万元，其中单位缴纳 57.97 万元，个人缴纳 25.98 万元。 三、稳步扩面，解决困难企业的医疗保障问题 让广大职工都能参加医疗保险，使他们能够病有所医，享受医疗保险待遇，是医疗 保险工作十分重要的任务，是最为实在有效的为广大职工办实事，办好事。为此，自去年 以来，我们狠抓扩面工作，参保单位从年初的 130 家扩展到 158 家，参保人员由 5027 人扩 大到 7066 人，覆盖单位和人数均达到应覆盖的 90%以上。在工作中我们本着处理好医疗 保险扩面工作中当前利益与长远利益，局部利益与全局利益，职工利益与企业利益的关系， 首先把经济利
7、益好有能力缴费的单位收进来，这样可以增加基金规模，提高医疗保险基金 抵御风险的能力。其次，在扩面工作中，为了解决有些经济效益差的企业，难以解决单位 职工医疗费用的困难，主动深入到企业，倾听企业及职工有什么苦处，有什么想法，有什 么疑问，对他们提出的问题详细解答，欢迎他们参加医疗保险。 如县社系统共有职工 504 人，其中在职人员 297 人，退休人员 207 人，退休人员与 在职职工的比例为 1：1.44，并且职工工资基数很低，一半以上人员工资在我县平均工资的 60%以下，并且县社企业经济形势逐年走下坡路，在职参保人员逐年减少，而退休人员逐 年增加，面对这种情况，为解决县社系统在职、退休人员的
8、基本医疗需求，保持我县的社 会稳定，满足这些企业和职工的要求，将县社系统全部职工吸收进来，使县社企业难以解 决职工医疗费用，造成领导工作压力大，职工有意见的老大难问题得以妥善的解决，受到 了县社企业领导职工的普遍欢迎和赞誉，这充分体现了城镇职工基本医疗保险社会统筹互 助共济的优越性。 四、规范管理程序，加强两定点管理，严格监督审查，确保基金收支平衡 医疗保险工作成功与否，一看是否能保障参保患者的基本医疗需求；二看是否能确 保基本医疗保险基金收支平衡。因此，我们紧紧围绕管理抓预防，为了加强对定点医疗机 构和定点药店的管理，我们制定出台了定点医疗机构和定点药店管理暂行办法，并与他们 签定了协议，明
9、确责任，严格执行。在工作中严把两个关口，第一关是把住参保患者住院 审核巡查关，实行证、卡、人三核对，医疗部门在认真负责的为参保患者治疗的基础上积 极协调医疗保险所审核参保患者住院病历登记、各种检查、治疗及医药费用开支等情况， 医疗保险所对每个申请住院的参保患者到医院进行核实，核实参保患者的疾病是否属于基 本医疗保险规定的范畴，有没有挂名住院，杜绝冒名顶替，张冠李戴，开人情方，堵塞漏 洞，随时掌握参保患者住院动态，不定期到医院进行巡查，及时掌握住院患者和医疗提供 单位的医疗服务情况，抓住行使管理监督的主动权，发现问题及时解决。据统计年申请住 院的参保患者 386 人，其中县内住院 330 人，转
10、诊转院 56 人，一年来，我们到县内定点医 院审核住院患者 2052 人次，到北京、天津、廊坊、顺义等地县外医院审核转院患者 152 人 次，做到了证与人、人与病、病与药、药与量、量与钱五相符。第二是把住参保患者住院 费用审核结算关，对每一位出院患者的住院费用、清单、处方等进行认真细致的审核，看 有没有不按处方剂量开药，所用药品是否为疾病所需用药，所用药品哪些是基本医疗保险 药品目录规定的甲类、乙类，哪些是自费药品。这些工作做的如果不够细致，就会造成医 疗保险基金的错误流失，所造成的损失无法挽回，因此，我们感到自己的责任重大，不敢 有丝毫的懈怠。 一年来疾病发生率 5%，大病发生人数占参保人员
11、的 3，大病占疾病发生率的 5%；住院医疗费用发生额为 265 万元，报销金额为 179 万元，其中基本医疗保险统筹基金 报销 122 万元，基金支出占基金收入的 78.15%，大病统筹基金报销 57 万元，支出占大病 统筹基金收入的 73.12%。经过一年的努力工作，做到了既能保障参保人员的基本医疗需求， 使他们患病得到了及时的治疗，发生的医疗费用能够报销，既赢得了广大参保人员的拥护， 满意，又实现了基本医疗保险基金的收支平衡，略有节余的目标。 五、周密安排，圆满完成门诊特殊疾病申报鉴定工作 根据我县门诊特殊疾病管理暂行办法的通知精神，开展了对门诊特殊疾病患者 进行申报的通知，并分系统分部门
12、召开了 4 次专题会议，认真细致地安排了此项工作，对 享受门诊特殊疾病待遇人员的申报范围、条件、申报标准进行了详尽的说明，要求各单位 把精神传达给每个参保人员，特别是给退休的老同志讲清楚，讲明白。在申报鉴定过程中 我们坚持标准，严格筛选，层层把关。一是对 569 名申报人员的病种、病历、诊断证明等 材料进行认真的初审，确定了符合申报条件的人员 548 名，不符合申报条件人员 21 人（其 中不符合十种慢性疾病种类 10 人，无诊断证明或其他材料的 11 人） 。二是组织专家监定组 对符合申报坚定的人员进行检查鉴定，专家组由县医院 2 名副主任医师，1 名主治医师和 北京友谊医院 2 名心内科专
13、家组成。鉴定分二步进行：第一步专家鉴定组对申报人员的病 历、检查资料齐全，完全符合门诊特殊疾病标准的人员进行直接确定，经审核有 160 名患 者直接确定为门诊特殊疾病的患者。第二步，对其他资料病历不齐全的不能直接确定患有 门诊特殊疾病人员，在 11 月 3 日-11 月 4 日，利用两天时间在县医院进行医学检查、鉴定， 通过专家组门诊检查鉴定，270 被确定为门诊特殊疾病患者，不符合门诊特殊疾病患者标 准的有 118 人（其中检查不合格者 42 人，未参加检查者 76 人） 。经检查鉴定确定为门诊特 殊疾病患者的共 430 人，核发了门诊特殊疾病专用证及医疗手册，从年一月起享受有关待 遇。 由
14、于我们在这次门诊特殊疾病坚定工作中坚持公平、公正、公开、的原则和仔细的 工作，得到了参加门诊特殊疾病鉴定人员的理解和支持，被确定为门诊特殊疾病的人员对 政府的关心非常满意，没有被确定为门诊特殊疾病的人员也表示理解。 六、个人账户管理规范化、现代化 个人账户管理工作中，本着简捷、易行、快速、准确的原则，实行微机化管理，避 免了手工操作造成的费时、费力、不准确，从而实现了个人账户管理的规范化、现代化， 提高了工作效率。经统计年共向个人账户划入资金 207.31 万元，其中个人缴费全部划入个 人账户，金额为 104.67 万元，单位缴费中按单位向个人账户划入金额为 102.64 万元。为方 便广大参
15、保患者门诊就医，在 7 个点点医院及门诊部分别装备了刷卡机，满足了广大参保 患者能够就近门诊看病拿药、刷卡结算。经统计个人账户共支出金额为 708184 元，划卡人 次为 17682 人次，个人账户余额为 136.49 万元。 七、具体情况如下： 由于有局领导班子的正确领导，其他各股室同志们的协助配合，年我县医疗保险工 作取得了一定成绩，得到了各级领导和参保人员的充分肯定，但是我们的工作还有一定的 差距，在以后的工作中我们决心以实实在在的工作搞好服务，对以前的工作进行认真总结， 分析原因找出差距，制定措施，把医疗保险工作提高到一个新的水平。 八、年工作设想： 1、继续完善各项管理制度，狠抓内部管理。 2、年要在原工作的基础上，继续完善各项管理制度，加强两定点管理，狠抓所内业 务规程管理，使各项制度逐步完善。 3、研究制定困难企业参保办法和企业补充医疗保险有关规定，出台公务员医疗补助 政策。 4、按市局统一部署，研究生育保险办法并实施。
