1、 医疗卫生机构节能技术 推广咨询协作申请书 项 目 申 请 人： 申请人所在单位： 填 表 日 期： 北京市卫生和计划生育委员会制 2 申请者承诺： 我承诺对本人填写的各项内容的真实性负责，保证没有知识产权和专利权争议。北京市卫生和计划生育委员会有权使用本表所有数据和资料。 申请人（签章）： 年 月 日 填 表 说 明 一、本申请书用计算机如实填写，填写前须仔细阅读遴选公告，根据要求填报工作方案，填报内容应简明扼要，突出重点。 二、本申请书的项目报价不得超过 10 万元。 三、本申请书应当在 2018 年 6 月 22 日 18:00 以前，以电子邮件形式报送，电子邮箱： 。 四、遴选结果公布
2、后，请入选单位申请人携带手写签名的纸质版申请书一份，交北京市卫生计生委。 3 一、项目申请人及主要成员 申请人 姓名 身份证 工作单位 专业职称 职务 研究专长 通讯地址 邮政编码 联系电话 办公 移动 传真 E-mail 联系人姓名 E-mail 联系人电话 办公 移动 传真 主 要 成 员（可附页） 姓 名 出生 年月 职称 职务 工作单位 在本课题研究中承担的任务 联系 电话 1 二、项目申请人及主要成员三年以内相关研究和工作成果 4 主要成果（限填20项） 成 果 名 称 著作 者或 组织参与 者 成果形式 发表刊物 或建设单位 发表或 建设 时间 三、项目工作方案 5 1.主要内容 2.项目开展所使用的技术手段和方法 序号 研究内容 研究方 法 备注 3.项目进度安排 时 间 研究内容 预期成果 2016 年 5 月 按照北京市卫生和计划生育委员会工作安排，组织专家进行调研和座谈，收集相关资料 召开课题启动会，确定研究方向 4.创新举措 四、经费报价表 序号 明细项目 金额（万元） 费用内容 1 2 3 6 4 5 最终报价
