“非遗”古钟表修复技艺培训班学员报名表 个人资料 姓名 性别 民族 请于此处粘贴 白底 2 寸 免冠照片 出生日期 身份证号码 工作单位 部门 职称 /职务 学历 /学位 固定电话 移动电话 电子邮件 通信地址 学历及专业资质 起止时间 (XX 年 X 月 -XX 年 X 月 ) （请按日期倒序列出） 毕业院校及专业 / 培训机构及参与培训项目名称 获得学位 /专业资格 工作经历 起止时间 (XX 年 X 月 -XX 年 X 月 ) （请按日期倒序列出） 机构名称及部门 职位 工作职责 学术成果 （ 包括已发表论文及著作、获奖、参加或主持过的科研项目等 ） 项目 /研究成果名称 项目内容 / 著作或论文名称 项目等级 / 发表时间 完成方式 （独立 /合作） 注：若以上表格行数、空间不够，请您自行酌情增加行数、调整间距。 声明 ： 本人谨此声明，已就本人所知，于此 报名表 上填报正确及完整资料。本人授权贵办公室复制及传阅上述资料。如本人成功报读 以上培训课程 ，上述 授权将有效至与本课程相关的一切用途完结为止。 报名申请人（签字）： 申请日期： 年 月 日 主管单位（盖章）：
