1、 - 1 - 赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹业务经办操作规程 目 录 第一章 总 则 . - 2 - 第二章 医疗保险登记 . - 2 - 第一节 参保登记 . - 2 - 第二节 变更登记 . - 4 - 第三节 注销登记 . - 6 - 第三章 医疗保险费核定与征缴 . - 7 - 第一节 申报受理 . - 7 - 第二节 缴费核定 . - 7 - 第三节 费用征收 . - 8 - 第四节 补缴欠费 . - 8 - 第四章 医疗保险证（卡）发放 . - 9 - 第五章 缴费年限 . - 9 - 第一节 灵活就业人员 . - 9 - 第二节 用人单位 . - 11 - 第六章 个人账户的
2、管理 . - 11 - 第七章 定点机构管理 .- 12 - 第八章 就医管理 .- 13 - 第一节 门诊就医 .- 13 - 第二节 住院就医 .- 14 - 第三节 异地安置就医 .- 16 - 第四节 定点零售药店购药 .- 17 - 第九章 待遇审核与支付 .- 17 - 第一节 门诊医疗费用审核与支付 .- 17 - 第二节 住院医疗费用审核与支付 .- 18 - 第三节 零星报销医疗费用审核与支付 .- 19 - 第四节 定点零售药店购药费用审核与支付 .- 20 - 第十章 医疗费用结算 .- 20 - 第十一章 基金财务管理 .- 21 - 第一节 收 入 .- 22 - 第
3、二节 支 出 .- 22 - 第三节 会计核算 .- 23 - 第四节 预、决算管理 .- 24 - 第五节 调剂金管理 .- 25 - 第十二章 稽核监督 .- 25 - 第一节 参保对象和定点单位稽核 .- 25 - 第二节 内部监督 .- 26 - 第十三章 附 则 .- 27 - - 2 - 赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹业务经办操作规程 第一章 总 则 第一条 为加 强 城镇职工基本医疗保险 业务管理 ，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，规范基本医疗保险 业务 经办行为，根据 中华人民共和国社会保险法（中华人民共和国主席令第 35 号）、社会保险费征缴条例（国务院令第 259
4、号）、 江西省人民政府办公厅关于印发江西省城镇职工基本医疗保险设区市级统筹意见的通知（赣府 厅发 201129 号） 、 赣州市人民政府办公厅关于印发 赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法 的通知 （赣市府办发 2012 9 号） 及关于印发赣州市城镇职工大病医疗保险暂行办法的通知（赣市人社发 2012 5 号）有关规定 ， 结合我市实际， 制定本 规程 。 第二条 城镇职工 基本 医疗保险 经办业务包括医疗保险登记、医疗保险费核定与征缴、医疗保险证（卡）发放、缴费年限、个人账户的管理、定点机构管理 、 参保人员 就医管理、 待遇审核与支付、医疗费用结算、基金财务管理、稽核监督等内容。 第三
5、条 城镇职工基本医疗保险 按照市级 统筹原则实行属地管理。各县（市、区）医疗保险经办机构 (以下简称 医保 经办机构 )要按照 市级统筹覆盖范围统一、筹资标准统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一的原则 ，明确各环节职能权限和工作责任，确保业务经办的畅通、快捷、高效、优质 。 第二章 医疗保险 登记 医疗保险登记 包括参保登记、变更登记、注销登记等内容。 第一节 参保登记 第 四 条 参保范围及对象： 赣州 市范围内 所有城镇用人单位（含驻 市的中央、省属单位），包括企业 （国有企业、集体企业、外商投资企业 、私营企业等）、 机关、事业 单位、社会团体、民办非企业单位 及
6、其 职工，- 3 - 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员 。 （一）单位参保登记 第 五 条 参保单位 到 医保经办机构 领取 赣州市城镇职工 医疗 工伤生育保险 登记表 （附件一） 以 及 赣州市城镇职工 医疗 工伤生育保险 参保登记花名 册 （附件二） 。 第 六 条 参保单位填写 好 赣州市城镇职工 医疗 工伤生育保险 登记表及 赣州市城镇职工 医疗 工伤生育保险 参保 登记 花名册 （ 各 一式二份 ） ，收集齐职工身份证复印件备查，并携带以下资料到 医保经办机构 办 理参保登记手 续： 1、 参保人员 近期 一寸 彩照 一 张
7、； 2、 参保人员 上 月工资 发放表 和退休人员养老金发放 表 ； 3、类别证件 企业类： 营业执照、 组织机构代码证 、 法人 代表身份证 、 银行 开户许可证 原件及 复印件 ； 机关事业类：批准成立 的文件批复 、组织机构代码证、 机关事业单位 法人登记证 、 法人代表身份证、 银行 开户许可证 原件及 复印件； 社会团体类： 批准成立证件或其他核准执业证件、组织机构代码证、社会团体法人登记证、 法人代表身份证、 银行 开户许可证 原件及 复印件； 民办非企业 类： 民办非企业 单位登记证、 组织机构代码证、法人代表身份证、 银行 开户 许可证 原件及 复印件； 4、 医保经办机构 规
8、定的其他 证件资料。 第 七 条 新成立的单位自成立之日起 30 日内， 按照第六条规定 持 相应资料到 医保经办机构 办理登记手续。 第 八 条 参保单位成建制转入的， 在转出地医保经办机构缴清医保费后到转入地医保经办机构申请办理。 第 九 条 参保单位办理完参保登记手续后，实行委托银行代扣缴费的，需及时与 医保经办机构 办理 银行 同城委托收款手续 。 第 十 条 符合江西省 人民政府办公厅关于转发江西省国有和国有控股已 关闭破产 改制及困难企业职工 参加基本医疗保险 暂行办法的通知 （ 赣府厅 发 2007 36 号）规定 的 国有和大集体关改破及困难企业职工参加职工医疗保险 ，经 省、
9、市 、县级 人力资源和社会保障 部门 及财政部门审核确认后， 由企业留守机构或主管部门负责办理参保登记申报手续。 - 4 - （二）灵活就业人员参保登记 第 十 一 条 灵活就业人员 是指在劳动年龄内（男 16 周岁至 60 周岁、女 16 周岁至 50 周岁） 的国有企业下岗失业人员、机关事业单位离岗人员、个体工商户及其雇工、自由职业者和其他城镇从业人员。 第 十 二 条 灵活就业人员到 本人户口所在地或个体工商户营业执照注册所在地 医保经办机构 领取 赣州市灵活就业人员参加 城镇职工医疗保 险登记表（附件 三 ） 、个人参保告知书 （附件 四 ） 第 十 三 条 灵活就业人员填写好 赣州市
10、灵活就业人员参加城镇职工医疗保险登记表 （一式二份） ， 书面确认个人参保告知书内容， 准备本人近期 一寸 彩照三张， 并 携带以下资料到 医保经办机构 办理参保登记手续： 1、 无雇工的城镇个体工商户 ： 个体工商户 营业执照 、 身份证 及户口簿复印件 。 2、 原 国有企业下岗失业人员 ： 解除劳动关系 协议书、身份证 及 户口簿复印件； 3、 其他 灵活就业人员：身份证 及 户口簿 复印件。 第 十 四 条 下岗失业人员 失业期间 的 城镇职工 基本医疗保险 按照关于领取失业保险金人 员参加职工基本医疗保险有关问题的通知（赣市人社字 2011 184 号） ， 由劳动 就业 部门按 再
11、就业的相关政策 为其代缴职工基本医疗保险费。 第二节 变更登记 第 十 五 条 单位信息变更。 参保单位发生 以下 信息 事项变更时， 医保经办机构 为其办理变更登记手续。 1、 单位名称 ； 2、 单位地址； 3、 法定代表人或负责人 ； 4、组织机构统一代码； 5、主管部门或隶属关系 ; 6、开户银行 及 帐号 ； 7、 单位类型 ； 8、 医保经办机构 规定的其他事项。 参保单位 在变更之日起 30 日内， 领取并填写赣州市城镇职工 医疗 工伤生育保险单位变更 登 记表 （附件 五 ） ， 携带以下资料到 医保经办机构办理基本医疗保险变更手续。 - 5 - 1、 变更后的企业单位营业执照
12、、 机关 事业单位法人登记证、社会团体法人登记证、 民办非企业单位登记证、 组织机构代码证、开户许可证、法人代表身份证 原件及 复印件 ； 2、 医保经办机构 规定的其他资料 。 医保经办机构 审核参保单位填写的 赣州市城镇职工 医疗 工伤生育保险单位变更 登记表 ，核对有关证件和资料。 审核通过的， 医保经办机构应更改数据库的相关信息，将有关资料归档。未通过审核的， 医保经办机构 应向申报单位说明原因。 第十 六 条 人员信息变更。 参保单位发生 以下人员事项变更时， 医保经办机构 为其办理变更登记手续。 1、职工增加 ； 2、 职工减少 ； 3、职工身份证等 个人 信息变更； 4、 职工
13、由在职转 退休 。 参保单位 在 人员 变更之日起 30 日内， 领取并填写 赣州市城镇职工 医疗 工伤生育 保险 参保人员 增减变动 花名册 （附件 六 ） ,携带以下资料到 医保经办机构 办理基本医疗保险变更手续。 1、 机关事业单位的人员调令 及工资 审批表 ； 2、 职工转退休时， 退休人员退休审批表 原件及 复印件 ； 3、职工 变更后和 身份证 原件及 复印件 。 医保经办机构 审核参保单位填写的 赣州市城镇职工 医疗 工伤生育保险单位 参保人员 增减变动登记表 ，核对有关证件和资料。 审核通过的，医保经办机构 应更改数据库的相关信息，将有关资料归档。未通过审核的，医保经办机构 应
14、向申报单位说明原因。 第十 七 条 新增 参保人员 和 减少 参保人员 涉及的医疗保险待遇 变动 从申报之 日 的 下月 起 开始 执行。 第十 八 条 城镇职工基本医疗保险 参保人员 流动就业时跨制度、跨统筹地区接续基本医疗保险关系的业务经办 ， 按照江西省流动就业人员基本医疗保险关系转移接续实施办法（试行）（ 赣人社发 2010 17 号 ）及江西省流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程（试行） （ 赣社 保中心函 2010 99号 ）的规定办理。 第十 九 条 统筹地区内 城镇职工 医保 关系转移 接续的业务经办，按照关于 明确全市流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办有
15、关问题的通知 （赣市社医字 2010 11 号） 的规定办理 。 - 6 - 参保 人员中断城镇职工医疗保险 后 ，须自中断之日起 60 日内到户籍所在地 医保经办机构 接续办理 当年 城镇居民医疗保险 缴费手续 ， 按 照 当年 城镇 居民医保 个人缴费 标准 缴费后，凭缴费依据 按规定办理城镇医疗保险关系转移手续 。 未在规定的 60 日内办理 接续参加城镇居民医保 手续的，以后须 在城镇居民医保规定的征 缴期内并按照城镇居民医保全额筹资标准 办理 。 第三节 注销登记 第 二 十条 单位信息注销。 参保单位发生 以下情形时， 医保经办机构为其办理 单位信息 注销登记手续。 1、 营业执照
16、注销或吊销； 2、 被批准解散、撤消、终止； 3、 跨统筹 地区 范围转出； 4、 国家法律、法规规定的其他情形 。 参保单位 在 注销 终止之日起 30 日内， 领取并填写 赣州市城镇职工 医疗 工伤生育保险注销 登记表（附件 七 ） ， 携带以下资料到 医保经办机构办理基本医疗保险 注销 手续。 1、单位主管部门批准 撤销、解散、合并、转让或者终止 的有关文件； 2、注销通知或法院 裁定单位破产等法律文书。 3、 医保经办机构 原核准的赣州市城镇职工 医疗 工伤生育保险 登记表 ； 4、 医保经办机构 规定的其他资料。 医保经办机构 核验上述证件和资料，符合注销登记条件的，为其办理注销登记
17、手续， 收回并 注销其 医疗工伤生育 保险登记 表 。 第 二 十 一 条 人员信息注销。 参保人员 发生 以下情形 时， 医保经办机构 为其办理人员信息注销登记手续。 1、 参保人员 医保关系跨统筹地区转移； 2、 服兵役、服刑劳教、移民或死亡； 3、 医保经办机构 规定的 其他情形 。 医保经办机构 查验相关证明材料，办理 参保人员 注销登记手续， 收回医疗保险 证（卡）。 对注销人员、注销时间、注销原因进行停保信息登记 。 因参保单位原因 未及时办理 单位信息及人员信息 注销手续的 ， 医保经办机构 按中断参保处理 ；补办注销手续时，需将补办注销手续之前中断期间的保险费和滞纳金一次性缴清
18、。 - 7 - 第 二 十 二 条 档案 信息封存。 医保经办机构 对注销的单位信息和人员信息 ，在信息系统内进行标注，通知征缴、待遇审核、待遇支付等部门，封存其参保信息及有关档案资料。 第 三 章 医疗保险费 核定与 征缴 医疗保险 费 核定与 征缴包括申报受理、缴费核定、费用征收、补缴欠费等内容。 第一节 申报受理 第二十 三 条 医疗保险费 原则上 由参保单位 按月 申报 。参保单位发生人员增减 和缴费基数 变 动 时， 医保经办机构 应 受理 并调整医疗保险缴费。 第二十 四 条 医保经办机构 征缴部门 根据实际情况 受理参保单位填报的 缴纳 医疗 工伤生育保险 费申报 审 核表（附件
19、 八 ），并要求 参保单位提供以下资料： 1、劳动工资统计月（年）报表； 2、 赣州市城镇职工 医疗 工伤生育 保险 参保人员 增减变动登记表 ； 3、 医保经办机构 规定的其他资料。 第二节 缴费核定 第 二十 五 条 参保人员 核定。 医保经办机构 征缴部门审核参保单位填报的缴费申报核定表及 电子文档等 相关资料。审核通过 的， 将电子文档导入医保信息系统及时 办理 参保人员 核定或增减手续。 第 二 十 六 条 缴费基数核定。 医保经办机构 征缴部门 原则上 每月 10 日至 20日 根据参保单位申报情况核定 次月 缴费基数。 机关事业单位 缴费基数的核定。 机关事业单位 工作人员或跨市
20、调入本市机关事业单位工作人员，按人力资源和社会保障部门核定的工资 总额 确定缴费基数。 企业 用人单位 缴费基数的核定。 企业 用人单位 缴纳基本医疗保险费以全部职工工资总额为基数，职工工资总额按照国家 统计局 规定统计 口径 计算。 职工 个人 月平均工资高于赣州市上年度在岗职工月平均工资 300%的，单位和 个人以赣州市上年度在岗职工月平均工资 300%为基数缴纳基本医疗保险费；职工 个人 月平均工资低于赣州市上年度在岗职工月平均工资 60%- 8 - 的， 单位和个人 以赣州市上年度在岗职工月平均工资 60%为基数缴纳基本医疗保险费 ； 用人 单 位 申报 的 人均缴费基数 原则上不低于
21、 赣州市上年度 在岗职工月平均工资 的 80%。 企业用人单位 缴纳 城镇职工住院 医疗保险费 ，单位月缴费基数为赣州市上年度在岗职工月平均工资乘 以职工 人 数 之积。 灵活就业人员缴费基数统一按 赣州 市 上年度 在岗职工 平均工资核定。 第二十 七 条 医保经办机构 根据核定的参保单位当期 缴费基数 及缴 费费率，将 核定 后的 缴纳医疗工伤生育保险费申报审核表 反馈一份给申报单位，申报单位据此缴 纳医疗保险 费 及大病医疗保险费 。 第三节 费用征收 第二十 八 条 职工医疗保险费及大病医 疗 保 险 费的征缴，按照属地原则， 由 当地 医保经办机构向用人单位全额征收。 医保经办机构
22、征缴部门应建立应缴、实缴、当期欠费台账；基金管理部门根据征缴部门核定的缴费 数据向用人单位征收保险费， 并将到账情况录入医保系统实 时对账。 经市医保系统实时对账后，对 按时足额 缴费 到账的 参保单位 ，信息管理部门划 拨 个人账户 ；对未按 时 足额到账的用人单位，由信息管理部 门停止划拨个人账户，并冻结该单位 参保人员 个人账户使用，医保统筹基金同时暂停支付该单位 参保人员 医疗保险待遇。 第二十九条 用人 单位应于每月 底 前按照核定的 缴费 标准足额缴纳 当期医疗保险费 到账 ，其中职工个人应缴纳的医疗保险费，由 其 所在单位代扣代缴。 对未按 时 足额缴纳到账的用人单位，医保经办机
23、构不受理该单位申报次月人员增减变动手续。 第三十条 灵活就业人员在每年第四季度持 本人 医疗保险证 （卡） 到医保经办机构 或 指定 银行一次性缴清下年度医疗保险费。 实行银行代扣代缴的 灵活就业人员 需在 每年 12 月 20 日前在 个人专用银行 账户 中 存足相应的 金额 。 对未按时足额缴纳医疗保险费的灵活就业人员，医保 经办机构自欠缴之日起暂停中断参保期间医疗保险待遇。 第三十 一 条 医保经办机构 建立职工医疗保险定期年检制度。每年 年底 ， 医保经办机构 应负责参保单位下一年度缴费基数的核定。 第四节 补 缴 欠 费 第三十 二 条 用人单位和灵活就业人员未按规定及时足额缴纳医疗
24、保险费的，由 医保经办机构 按照社会保险法第八十六条的规定责令限期- 9 - 缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由人力资源和社会保障行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。 第三十 三 条 用人单位 中断停保 的 续保补缴 。 职工随用人单位参加城镇职工医疗保险之前属中断参保的，需按照用人单位申报缴费基数和缴费费率补齐中断参保期间医疗保险费后方可随用人单位继续参保；如职工本人 确因困难无法 补缴的，职工本人可书面申请，经用人单位盖章同意， 并报当地医保经办机构 批准 后可不补缴城镇职工医疗保险费，但此中断 期间不计算缴费年限。 第三十四条 灵活就业人员
25、中断停保 的 续保补缴 。 灵活就业人员中断补缴的， 需按照办理补缴手续时所在年度的灵活就业人员缴费基数和缴费费率补齐中断参保期间医疗保险费，并自欠缴之日起按日 加收万分之五的滞纳金；自补缴欠费后的第 4 个月起，开始享受医疗保险待遇，补缴期间的个人账户予以补划（仅指参加统账结合的城镇职工基本医疗保险）。 第四章 医疗保险证（卡）发放 第三十 五 条 医保经办机构 根据 用人单位及灵活就业人员缴费后 核对无误的参保信息， 为 新 参保人员 制作 医疗保险证 （卡）。用人单位于缴费后的次月到 医保经办机构 领取 医疗保险证 （卡），灵活就业人员于缴费后的第四个月到 医保经办机构 领取 医疗保险证
26、 （卡）。 医疗保险证 （卡）工本费按照物价部门核定的缴费标准收取。 第三十 六 条 证卡补办。 参保人员 因 医疗保险证 （卡）遗失等原因需补办的，由参保单位经办人员凭 单位证明 或 参保人员 凭本人身份证 到医保经办机构业务大厅予以补办。 灵活就业人员 因 医疗保险证 （卡）遗失等原因需补办的， 由本人凭 身份 证自行到 医保经办机构业务大厅予以补办。 代办人需同时携带代办人身份证。 补办 医疗保险证 （卡）的工本费按照物价部门核定的缴费标准收取。 第 五 章 缴费年限 第一节 灵活就业人员 第三十七条 灵活就业人员新参加或接续参加城镇职工基本医疗保险- 10 - 后，必须同时符合以下两个
27、条件时，可不再缴纳城镇职工基本医疗保险费，按规定享受统账结合的城 镇职工基本医疗保险待遇：（ 1）达到法定退休年龄。（ 2）累计缴费年限必须达到男 满 30 周 年 （含 30 周 年 ） 、女 满 25 周 年 (含25 周 年 )。 第三十八条 法定退休年龄按照男满 60 周岁、女满 50 周岁确定，符合国家 人力资源和社会保障 部门规定 可 提前退休 的，其法定退休年龄按照国家规定执行。当年 是否达到法定退休年龄，以 上 年 12 月 31 日为时点界定。 第三十九条 累计缴费年限包括灵活就业人员在本统筹地区随用人单位缴费参加城镇职工医疗保险的年限，以个人身份缴费参加城镇职工医疗保险的年
28、限 。 在本统筹地区外随用人单位或以个人身份缴费参 加城镇职工医疗保险、并按规定办理医疗保险关系转移手续回本统筹地区后确认的年限 可以计算累计缴费年限 ，但在本统筹地区最低实际缴费年限不低于 15年。 第四十条 属原国有企业下岗失业人员的，原国有企业连续工龄可以计算缴费年限， 但在本统筹地区最低实际缴费年限不低于 15 年。 原国有企业下岗失业人员的原国有企业连续工 龄 ， 由本人到 当地 人力资源和社会保障 行政部门 申请 进行 认定 ，具体认定程序按照 关于明确赣州市原国有企业下岗失业人员视同医保缴费年限认定程序的通知（赣市人社字 2012143 号） 执行 。 第四十一条 参加城镇居 民
29、基本医疗保险的年限不计入、不折算城镇职工基本医疗保险的缴费年限。 第四十二条 灵活就业人员 连续缴费 参保后 按照第三十 八 条规定界定达到法定退休年龄时，累计缴费年限 达到规定缴费年限 的 ，次年起可不再缴纳城镇职工医疗保险费，终身享受城镇职工基本医疗保险待遇。 第四十 三 条 灵活就业人员 连续缴费 参保后 按照第三十 八 条规定界定达到法定退休年龄时，累计缴费年限 仍 不足 规定年限 的 ， 按以下方式补缴。 本市职工医保市级统筹方案实施前（即 2011 年 12 月 31 日前），已经办理参加城镇职工医疗保险手续的灵活就业人员，在达到法定退休年龄时仍不足年限的，可以按以下两种方式任选一种补缴。（ 1）以达到法定退休年龄时的赣州市上年度在岗职工社会平均工资为缴费基数，并逐年递增10%，按城镇职工基本医疗保险 8%的缴费费率一次性补齐所差年限的医疗保险费，所补缴医疗保险费全部纳入统筹基金 （不补划个人账户） 。（ 2）以达到法定退休年龄时的赣州市上年度在岗职工社会平均工资为缴费基数，按城镇职工基本医疗保险 6%单位缴费费率逐年补齐所差年限的医疗保险费
