1、 - 1 - 附表 1 预防接种异常反应快报 广东省疑似预防接种异常反应快报 年 第 期 广东省 _市 _县疾控中心 年 月 日 报: 送: 联系人及电话: 报出时间: 年 月 日 : 我中心 年 月 日,收到 市 县(区)一例严重疑似预防接种异常反应报告,情况如下: 一、病例基本信息及发病情况 患者姓名 性别 年龄 岁 住址 既往病史 发病时间 就诊医院 主要临床症状体征 临床诊断 二、接种疫苗情况 接种时间 疫苗名称 生产厂家 批 号 三、初步意见 要求分析事件可能原因,对反应分类做初步判断 。 四、事态进展 扼要描述已采取措施,现场处置情况(家属要求、态度,现场秩序等) 五、建议 准备采
2、取的进一步措施。 报告人 审核人 签发人 - 2 - 附 2 严重 AEFI事件调查报告模板 某市某县某镇一起接种疫苗后严重残疾 /死亡 病例的调查报告 (参考) 前言,介绍报告信息来源、时间,事件扼要内容。 本级何时向谁做了报告,派出哪些人员前往调查处理。 一、 患儿病史及诊治情况 (一)基本情况 患者姓名、性别,住址。婴幼儿出生情况、未成年人监护人基本信息。 (二)发病过程 详细描述本次疾患的发生事件、初始症状,疾病进展经过,患者目前情况,主要临床检查结果。 发病过程尽量采用住院、门诊病历资料,摘录重要病史和相关临床检查结果。现场调查获得的医护人员、监护人、护送人员等对患者发病经过的描述作
3、为补充,并注明叙述者。 二、 疫苗接种情况 (一)疫苗接种过程 详细描述接种服务组织形式、接种现场情况、接种时间和地点;接种实施情况 、接种部位、途径、剂次和剂量、打开的疫苗何时用完;安全注射情况、注射器材的来源、注射操作是否规范。 疫苗生产厂家,批号,规格,有效期。 - 3 - (二)接种门诊及接种人员资质 接种门诊名称,是否有接种资质。接种人员姓名,性别,年龄,是否具有预防接种培训合格证,证书编号。 (三)既往接种史 患儿既往接种疫苗情况,疫苗名称、生产厂家,有无不良反应报告。 三、同批次疫苗使用情况 该批疫苗供应渠道,运输方式,存储方式,保存冰箱、冷库温度记录。 本级 疾病预防控制机构
4、(单位)从何处购进多少支该批疫苗,供往何处,其中供往事发门诊 /县 /市多少支。该接种单位接收多少支疫苗,已使用多少支,其他接种者 AEFI 发生情况。截至报告时间,查询国家儿童预防接种信息系统,本辖区内该批号疫苗 AEFI 报告情况。 四、事态进展 描述家属对事件的认知、态度和要求,是否采取过激做法;当地有关部门采取的措施、效果;事件解决情况等。 五、初步意见 根据患者接种、发病诊治等情况,调查组核实患者的临床诊断结果,并就与疫苗的关系做初步判断。 六、建议 (一)有关部门需要采取的进一步措施。 (二)为明确临床诊断、预防接种异常反应调查诊断需要的进一步检查、调查工作。 (三)本例对进一步做好预防接种工作的借鉴之处。