福建 中医药 大学 因 公 临时 出国（ 境 ）申请表 姓 名 性别 民族 文化 程度 出生地 籍贯 户籍地 政治 面貌 工作单位 职务 职称 现住址 联系 电话 是否使用 中介机构 否 是 若使用中介机构仅限于为团组安排在国（境）外的食、宿、交通等社会化服务，并在 附件 2中如实写明中介机构的名称、基本情况（地址、法人代表、联系人、联系方式）、使用范围等。 出访时间、国（境）、详细出访任务及意义 以上 内容 由申请人填写 并承诺：本次出访不涉及政治敏感问 题、无科技涉密问题及无知识产权保护问题。本人本次出访的邀请函非通过中介机构或旅行社联系或购买 并保证 所 提供 邀请函等材料 真实。 申请 人 签字： 年 月 日 经费 来源 及 审核 意见 经费来源： （ 如使用课题、科研经费，还需提供该经费可用于出国（境）交流的相关证明材料 ） 经费负责人意见： 日期： 科研处意见 (使用 课题、 科研经费 )： 日期： 所在 单位 意见 领导签 字（公章） ： 日期： 分管 领导 意见 领导签字： 日期：
