2018 年住院医师规范化培训报名表 姓名 性 别 年 龄 贴一寸彩照 （必有） 籍贯 省 县 /区 民 族 政治面貌 身高 健康状况 婚育状况 身份证号 手 机 电子邮箱 英语等级 计算机水平 报考学历 (请打 ) ()应届本科 （）往届本科 ()应届研究生 ()往届研究生 研究生属于：（）科研型 （）专业型 能否取得与上述学历对应的毕业证和学位证： ()是 ()否 *注：如无对应毕业证和学位证，不予招录。 医学第一学历 院校与专业 毕业时间 医学最高学历 院校与专业 毕业时间 医师资格证 ()有 ()无 培训志愿 第一志愿 是否 服从调剂 ()是 ()否 第二志愿 学习及工作经历（完整填写与医疗相关的学习、工作经历） 年月至年月 单位 简要说明事项 学习 /工作期间所受奖励 是否单位委托培养人员 ()是 ()否 委托培养单位 是否需要医院提供宿舍 ()是 ()否 申请人 意见 本人志愿参加 住院医师培训，并遵守培训协议与合同；保证上述填写事项真实可靠，如有虚假，本人愿意承担一切责任和后果。 签名： 日期：
