1、 腰椎间盘突出症（ 腰椎间盘摘除术 ） 临床路径 一、腰椎间盘突出症（ 腰椎间盘摘除术 ）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为腰椎间盘突出症（ ICD-10： M51.202） 行腰椎间盘摘除术（ ICD-9-CM-3:80.51014）。 （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南 -骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（ 8 年制和 7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.病史：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。 2.体征：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体 征。 3.影像学检查：有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现。 （三）治
2、疗方案的选择及依据。 根据临床诊疗指南 -骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（ 8 年制和 7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.腰椎间盘突出症诊断明确。 2.经严格正规非手术治疗 3 个月无效。 3.尿便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术。 （四）标准住院日为 7-15 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10： M51. 202 腰椎间盘突出症疾病编码。 2.如患有其他疾病，但住院期间不 需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。 （六）术前准备 3-5 天。 1.必须的检查项
3、目： （ 1）血常规、尿常规、大便常规 ; （ 2）肝肾功能、血电解质、血糖； （ 3）凝血功能 ; （ 4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （ 5）胸片、心电图； （ 6）腰椎正侧位及伸屈侧位片、 CT 和 MRI。 2.根据患者病情可选择： （ 1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）； （ 2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎 间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊； （ 3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照 抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发 2015 43 号） 执行。 明确
4、感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.预防性用抗菌药物。 开窗或半椎板切除髓核摘除术不使用内植物者，不需预防用抗菌药物。全椎板切除选用内植物时可考虑预防用药；用药 时间为术前 0.5 小时， 手术超过3 小时加用 1 次抗菌药物； 总预防性用药时间一般不超过 24小时，个别情况可延长至 48 小时。 （八）手术日为入院第 4-5 天。 1.麻醉方式：全麻或硬膜外麻醉、腰麻。 2.手术方式：开窗或半椎板切除髓核摘除术者，原则上不使用内植物；如需要做全椎板切除，可选用内植物。 3.输血：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复 4-11 天。 1.必须复查的检查项目：腰椎正侧位片（有内植物者
5、），血常规。 2.术后处理： （ 1）抗菌药物：按照 抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发 2015 43 号） 执行； （ 2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议； （ 3）激素、脱水药物和神经营养药物； （ 4）术后康复：支具保护下逐渐进行功能锻 炼。 （十）出院标准。 1.体温正常，常规化验指标无明显异常。 2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。 3.术后复查内植物位置满意。 4.没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.围手术期并发症：伤口感染、神经血管输尿管损伤、硬膜外血肿、内植物松动等造成住院日延长
6、和费用增加。 2.内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。 3.内植物的选择：由于病情不同，使用不同的内植物，可能导致住院费用存在差异。 （十二）费用标准： 18000-20000 元（内外固定材料除外）。 二、 腰椎间盘突出症（ 腰椎间盘摘除术 ） 临床路径表单 适用对象： 第一诊断 为腰椎间盘突出症（ ICD-10： M51.202） 行 腰椎间盘摘除术（ ICD-9-CM-3:80.51014） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年
7、 月 日 标准住院日 7-15 天 时间 住院第 1 天 住院第 2-4 天 住院第 4-5 天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及相关检查单 上级 医师 查房与术前评估 上级 医师 查房 继续进行相关检查 根据化验 和 检查结果 ， 评估患者手术风险 必要 时 请相关科室会诊 术前讨论，确定手术方案 完成术前准备与术前评估 完成术前小结、上级 医师 查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 向患者及家属交待 病情及 围手术期注意事项 手术 术者完成手术记录 完成术后病程 上级 医师 查房 注意神经功能变化 向患者及家属交代
8、病情及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨科护理常规 二 级护理 饮食 消炎止痛药物（酌情） 患者既往基础用药 临时医嘱： 血 常规、 尿 常规、大便 常规 凝血功能 感染性疾病筛查 肝肾功能、 电解质、 血糖 胸片、心电图 腰椎平片、 CT/MRI 肺功能、超声心动 （根据患者情况选择） 长期医嘱： 骨科护理常规 二 级护理 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱： 请相关科室会诊 术前医嘱：常规准备明日在全麻或硬膜外麻醉 /腰麻下行 腰椎间盘切除术 腰椎间盘切除 +椎间植骨融合 +椎弓根钉内固定 术 术前禁食水 术前灌肠 、 备皮 、导尿 配血 抗生素 皮试 （必要时） 术前抗生素及 备
9、术中 抗生素（根据手术方式选择） 请麻醉科会诊 其他特殊医嘱 长期医嘱 ： 麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 一级护理 饮食 轴线翻身 持续 心电 监护 、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测 伤口引流记量 留置尿管 激素 神经营养药物 消炎止痛药物 临时医嘱： 吸氧 、补液 其 他 特殊医嘱 主要 护理 工作 入院宣教： 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 观察患者病情变化 心理和生活护理 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 疼痛评估 疼痛评估 备皮等术 前准备 提醒患者明晨禁水 、禁食 疼痛评估 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因
10、： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 5-6 天 （术后第 1 天） 住院第 7-14 天 （术后第 2 天 -出院前日 ） 住院第 8-15 天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级 医师 查房，注意 术后 病情变化 完成病历书写 注意引流量 注意观察体温 注意神经功能变化 上级 医师 查房 完成常规病历书 写 根据引流情况 ， 明确是否拔除引流管 注意观察体温 注意神经功能变化 注意伤口 情况 上级 医师 查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地
11、点，发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱： 麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 一级护理 饮食 吸氧、心电监护 伤口引流记量 留置尿管 激素 神经营养药物 消炎止痛药物 临时医嘱： 通便 镇 痛 补液（ 根据情况） 其他特殊医 嘱 长期医嘱 ： 麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 一 /二级护理 饮食 停吸氧 、 停心电监护 停 尿管 （根据情况） 停引流记量（根据情况） 停激素 神经营养药物 消炎止痛药物 临时医嘱： 切口换药 拔引流管 血常规 腰椎正侧位片 （ 根据情况 ） 其他特殊医 嘱 出院医嘱： 出院带药：神经营养药物、消炎止痛药 嘱 日后拆线换药 （根据出院时间决定） 一月后门诊复查 如有不适，随时来诊 主要 护理 工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 疼痛评估 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 疼痛 评估 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2.
