1、 - 1 - 第四届中国青年志愿服务项目大赛 （黑龙江预选赛） 申报表 *一、项目基本信息 项目名称 （请填写项目全称） 申报 单位 （请填写项目实施主体全称） 是否申报往年大赛 （请填写是否 2015 年、 2016 年项目大赛 ） 通讯地址 （请填写 申报单位所在详细地址 ） 项目 类别 阳光助残 关爱农民工子女 邻里守望与为老服务 节水护水与水利公益 脱贫攻坚 恤病助医 环境保护 应急救援 禁毒教育与法律服务 文化宣传 理论研究 志愿服务支持平台 其它 项目实施时间 受益对象 受益人数 参与志愿者人数 总人数 35岁以下人数 35 岁以上人数 核心团队人数 招募信息 招募时间 招募人数
2、服务时间 报名方式 招募条件 项目实施主体性质 团组织 志愿者协会 学校 机关事业单位 企业 科研院所 社会组织（ 基金会 社会团体 民办非企业 ） 其它 业 务 主 管 单 位 （如没有相关主管单位，可填 “ 无 ” ，以下内容类同） 组织机构代码 （或统一社会信用代码） 成立时间 邮政编码 曾获何种奖励 （限填三个） （ 请填写获奖年份 +荣誉名称 ） （请填写获奖年份 +荣誉名称） （请填写获奖年份 +荣誉名称） * 二、 项目 资金情况（单位：元） - 2 - 户名 （如无注册登记，请填写挂靠组织户名） 开户账号 （如无注册登记，请填写挂靠组织账号） 开户行 （如无注册登记，请填写挂靠
3、组织开户行） 资金来源 2018 年项目支出合计 2018 年资金收入合计 收入资金中 社会 捐赠 资金 财政资金（含福彩资金） 其他 资金 项目申报 资金预算 项目 支出 金额（元） （ 交通补贴 ） （ 50 元 *20 人 =1000 元 （ 志愿者保险 ） （ 100 元 ） 总计 *三、项目详细信息 项目申报机构基本情况 本单位宗旨、业务范围、历史、活动品牌、荣誉声誉 ； 在 志愿 服务方面发挥的作用和已有经验（ 500 字内） 项目背景 - 3 - 需求分析 项目要解决的社会问题是什么？问题产生的原因是什么？为什么有必要解决？（ 300 字以内） 受益人描述 清晰界定本项目的服务对
4、象，并提供其数量、基本特征、具体需求或问题状况等信息。（ 300 字内） 项目方案 项目目标 及内容 简述项目的主要目 标、论证过程，以及服务内容与目标实现的关联性。 （ 600字内） 项目实施计划 及完成情况 为实现项目目标，开展服务活动的情况 序号 时间 （年 /月 /日） 具体服务内容 是否完 成 志愿者 人数 服务对象人数 1 2 3 4 5 6 项目实施以来 取得的主要成果 （ 600 字内） - 4 - 项目创新性 分析本项目与同类项目的区别及独特性。（ 280 字 内 ） 可持续性 分析本项目形成组织队伍、运行机制、保障条件等方面的情况。（ 200 字 内 ） 项目团队情况 项目
5、负责人信息 姓名 性别 年龄 职务 学历 专业 联系方式 证件类型 证件号码 工作单位 负责人简介及实施同类项目的经历） （ 180 字内） 核心成员姓名 职业身份 工作分工 核心成员姓名 职业身份 工作分工 核心成员姓名 职业身份 工作分工 外部支持合作机构、团队信息（限 3 家）（选填） 机构、团队名称 支持事项 （ 20 字内） （ 150 字内） （ 20 字内） （ 150 字内） （ 20 字内） （ 150 字内 ） - 5 - 媒体报道情况 序号 媒体名称 报道名称 报道时间 1 （ 25 字内） （ 60 字内） 2 （ 25 字内） （ 60 字内） 3 （ 25 字内）
6、（ 60 字内） 4 （ 25 字内） （ 60 字内） 补充资料 （案例分析） 能够证明以上情况属实的有关资料可上传有关附件（选填，供评委参考） 申报单位 我单位保证项目申报材料真实、合法、有效，已制定项目实施计划、方案，确保项目如期完成。将按法律、法规有关规定，接受项目监管、审计和评估，并承担相应责任。 法定代表人签字： （单位或挂靠单位盖章） 年 月 日 审批意见 经评审委员会评审通过，现同意该申报项目参加首届中国青年志愿服务项目大赛 （黑龙江省预选赛） 。 签字： （市地级团委盖章） 年 月 日 填表 说明： 1.请准确且完整填写 申报 信息，填报内容将作为评审的基本依据。 2.相关佐证材料请与申报表放在一个文件夹，并命名为“申报主体 +项目名称”。
