1、 1 陕西省重点监控企业 污染源自动监控设施验收表 企业名称： XXXX 公司 企业类别： 国控 省控 市控 验收单位： XX环保局 环保部门 填 写 收到验收申请表日期 编 号 陕西省环境保护厅制 2 填写说明： 该表分“基本情况表”、“联网情况表”、“比对监测情况表”、“验收组成员名单”、“现场验收表” “环保审批表”六部分组成。 1、“基本情况”由国控企业填 写。 2、“联网情况”由责任环保部门污染源监控机构填写。 3、“现场比对”由责任环保部门污染源监测机构填写。 4、“现场验收”由验收组在现场检查后填写。 5、“环保审批”由地方环保部门签署意见后报责任环保部门审批。 6、填写时一律使
2、用蓝黑钢笔或签字笔，字迹清晰、不得涂改。 3 表一 重点污染源企业自动监控设施基本情况表 企业名称 XXXX 公司 地址 西安 市 高陵 区 XX 路 XX 号 邮编 710299 排污口位置 东经： XX 度 XX 分 XX 秒；北纬： XX 度 XX 分 XX 秒 环保负责人 张 XX 电话 029-XXXXXXX 手机 137XXXXXXXX 主要产品 情况 产品 设计生产能力 实际产量 XX XX 吨 XX 吨 YY YYm YYm 废气 污染源编号及规模 燃料含硫量（ %） 脱硫工艺及效率 按实际填写，（如湿法脱硫， 95%） 设计处理风量（ m3/h） XXX 燃料消耗量（吨 /日
3、） XXX 企业正常年运行天数 XXX 天 除尘工艺及效率 脱硝工艺及效率 按实际填写，（如 SCR脱硝， 45%） 废水 废水处理工艺 按实际填写，（如 CAST） 排放去向 （河流、城市管网等） 处理设施设计处理能力（吨日） XXX 纳污水体功能区类别 （ I、 II、 III类 ） 实际排放量（吨日） XXX 企业正常年运行天数 XX 天 执行标准 污染物名称 标准值 标准名称及标准号 COD XX mg/L XXXX 国家标准， GB-XXXX 号 二氧化硫 XX mg/m XXXX 国家标准， GB-XXXX 号 . . . 自动监控设施情况 设备安装位置 （烟囱或总排水口等，按实际
4、填写） 安装 位置是否规范 （是或否） 排污口是否规范化 （是或否） 设备供应商 XXXX 公司 设备型号及编号 （设备型号、编号） 计量器具型式批准证书或生产许可证有效期 XXXX 年 XX 月 XX 日 环境监测仪器质量监督检验中心适用性检测证书有效期 XXXX 年 XX 月 XX 日 4 表二 国控污染源企业自动监控设施联网情况 企业名称 联网时间 排放设施名称 排放口名称 数据传输设置 数据采集器序号 终端服务地址码 数据上报间隔 通讯协议 (注： 监控设备与数据采集仪的通信协议 ) 现场数据与传输数据是否一致 数据报表 排放浓度 排放流量 排放总量 日报 月报 季报 有 无 有 无
5、有 无 有 无 有 无 有 无 异常数据 有无标记 有无处理 有无备份 有 无 有 无 有 无 报警设置 污染物名称 排放浓度标准值 浓度报警上限 浓度报警下限 联网验收情况 审查项目 核查情况 与监控中心联网情况 数据传输安全性 通信协议正确性 数据传输正确性 联网稳定性 联网结论 联网单位：（签章） 年 月 日 5 表三 重点污染源企业自动监控设施比对监测情况 企业名称 比对监测单位 监测日期 点位名称及编号 自动监控设施名称 制造单位 型号及编号 监测项目 分析方法 比对方法 自动监测方法 项目 比对监测数据 自动监测数据 比对结果 标准限值 达标 情况 比对监测 结论 比对监测单位：（
6、签章） 年 月 日 6 表四 验 收 组 成 员 名 单 姓名 单 位 职务 /职称 签名 组长 注： 7 表五 陕西省重点监控企业污染源自动监控设施现场验收表 资料审核情况 环保部门关于安装污染源自动监控设施批复的文件 有 无 不完善 排污口规范化及点位确认的文件 有 无 不完善 安装调试与试运行报告 有 无 不完善 联网报告 有 无 不完善 环境监测站 比对 监测报告 有 无 不完善 环境监测仪器质量监督检验中心适用性检测证书 有 无 不完善 制度制定情况 仪器设备操作、使用和维护规程 有 无 不完善 岗位责任制 有 无 不完善 定期校验制度 有 无 不完善 设备故障预防与处置制度 有 无
7、 不完善 现场 检查 现场检查内容 判断 说明 排污口是否规范、排污口标志牌安装位置 是 否 安装位置监测值能否代表污染物浓度和总量的排放水平 是 否 探头 、 管线 和采样管路是否按设计安装 是 否 在线监控设施组成是否完整， 辅助设备及备品、备件 是否齐 全 是 否 是否有预处理设施、校准设施、防雷设施及自动清洗功能 是 否 手工监测孔开孔位置，监控平台设置是否能满足手工监测的需要 是 否 是否具有多级安全认证功能 是 否 是否具备数据历史存储功能和查询功能 、 可查阅污染物排放浓度、排放 流量 、排放总量 的日报、月报、季报和年报 是 否 是否合理设置排放浓度和排放总量的超标报警 是 否 现场数据与传输数据是否一致 是 否 8 表七 责任环保部门验收意见 环验 号 现场规范化 安装验收意见 （辖区环保部门） （公章） 经办人： 审批人： 年 月 日 验收组意见 验收组组长（签名）： 年 月 日 责任环保部门 验 收 意 见 （公章 ） 经办人： 审批人： 年 月 日 9
