1、肺叶切除护理查房 综合病区 潘婷 2019年 7月 目录 CONTENTS 概述 病例汇报 诊疗过程 体格检查 护理 诊断 1 2 3 4 5 6 护理 措施 1PART 概述 肺的解剖生理概要 肺： 左肺分为上、下两叶 右肺分为上、中、下三叶 气管： 左主支气管 管径细而长，嵴下角大， 斜行 右主支气管 管径短而粗，嵴下角小， 走形较直 肺癌概述 肺癌 ：多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称之为支气管肺癌。 肺癌分布 ：右肺多于左肺，上叶多于下叶 肺癌的类型 ： 中央 型肺癌：起源于主支气管、肺叶支气管的癌肿，位置靠近肺门 周围 型肺癌：起源于肺段支气管以下的癌肿，位置在肺的周围部分 诱因 A
2、 目前认为吸烟是肺癌的最重要 的高危 因素。 吸烟 B 现已证明以下 9种职业环境致癌物增加 肺癌的发生率：铝制品的副产品、 砷、石棉、 bis-chloromethylether、 铬化合物、焦炭炉、芥子气、含镍的 杂质、氯乙烯 职业和环境接触 C 包括大便不通畅或者长期腹 泻。 电离辐射 D 既往肺部慢性感染 F包括大便不通畅或者长期腹 泻。 大气污染 E 遗传等因素 主要临床表现 刺激性咳嗽A 血痰 B 支气管阻塞 （表现为胸闷、哮喘、 气促） C 压迫邻近组织、器官、远处转移征象（膈肌麻痹、声音嘶哑、胸 痛） D 2PART 病例汇报 基本资料 患者蔡长发、男、 74岁 ,”因咳嗽、咳
3、痰半月 ,发现右肺结节三天 ” 于 2019年 6月 28日收住入院 ,步入病房 ,神志清楚 ,查体合作 ,医嘱给 予二级护理 ,皮肤完整 ,嘱其完善相关复查 ,查体合作 ,入院宣教已做 . 入院护理评估 : 1、自理能力评估 100分。 2、疼痛评估 0分。 3、防跌倒坠床 级 现 病史 ： 半月前患者因受凉后出现咳嗽，咳痰 ,早晚咳嗽咳痰明显 ,咳 出白色泡沫痰 ,感咽喉部痒感 ,感刺激性咳嗽 ,无发热 ,胸痛 ,无反酸、嗳 气、胸骨后烧灼感、咯痰、咯血、盗汗、乏力，无气促、胸闷、心前 区疼痛、心前区压榨感、头昏、 头痛， 门诊以 “右肺恶性肿瘤 ”收住本 科 。 简要病史 既往史 2、
4、否认 糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史， 预防接种史不详。 1、 既往 有高血压病史 多年 体格检查 一般查体 ： 患者 步行入院，神志清， T ： 36.4 ， P： 67次 /分， BP： 156/67mmHg， R： 21次 /分，全身皮肤正常。 颈软，气管居中，甲状腺无肿大 。锁骨上淋 巴结 未触及。腹 软 ，无 压痛 ，肝脾肋下未触及 。 双下肢无浮肿 。 神经系统 无异常 。 专科查体 ： 胸部 CT： 1.右肺下叶背段毛玻璃小结节影，增强见血管通过，考虑肺内肿 瘤性病变？建议进一步检查 ， 2.主动脉冠状动脉硬化； 3.胸椎骨质增生； 4 、肝 VII
5、I点状高密度影钙化，结石？或术后粒子，请结合临床。心脏彩超： 1.左室舒张功能降低，左室收缩功能超声测值正常； 2.心脏结构及血流多普 勒超声未见明显异常。下肢动脉、静脉彩超： 1.右侧股总动脉、左侧股浅动 脉、双侧腘动脉、 胫前动脉、 左侧胫后动脉粥样斑块 形成 。 诊疗及护理过程 外科 级护理 ，普 食。护理上指导深 呼吸及有效咳嗽， 戒烟酒。 2019-06-28 患者在全麻下行 “ 胸腔镜下右肺大叶切除 术 ” ，术毕安全返回病房，神志清，持续 2L/min给氧，呼吸平稳，胸部创口敷料干 燥，右胸腔闭式引流管通畅，暂无 引流 液 。留置尿管 通畅 ，尿色清，皮肤完整。 术后医嘱 予 外
6、科 级护理，禁食，予补液 抗炎化痰等治疗。护理上严密观察 生命 体 征变化及创口敷料情况，观察引流液的 量、色及性质，注意保持呼吸道通畅 ， 保 持胸腔闭式引流管通畅。 07月 12日 医嘱拟次日行 “ 肺 叶切除术 ” ，完善 术前相关检查及 准 备及宣教，备皮更 衣，术前导尿 07月 11日 诊疗及护理过程 持续 2L/min给氧，翻身拍背护理 术后第二天拔出尿管 术后第一天胸腔引流液为 200ml 术 后第二天胸腔引流液为 20ml 术 后第三天直至拔管无引流液 患者咳嗽咳痰，给予患者持续性化痰、 给予患者有效拍背等对症处理。 患者恢复可，医 嘱予拔出胸腔闭 式引流管。 08-16 08
7、月 19日 4PART 护理诊断 术前护理诊断 与担心手术及预后有关 缺乏 疾病 及手术 相关知识 恐惧、焦虑 知识缺乏 术前护理诊断 疼痛疼痛 低效性呼吸形态 与手术有关 与患者不能有效呼吸 术前护理诊断 水水 电解质紊乱电解质紊乱 清理呼吸道无效 与禁食有关 与术后咳嗽咳痰有关 术前护理诊断 胸腔胸腔 闭式引流管闭式引流管 滑脱滑脱 留置导尿管滑脱 与知识缺乏有关 知识缺乏和体位有关 5PART 护理措施 恐惧、焦虑 护理目标 ：患者情绪稳定 ，焦虑 减轻，能配合治疗和护理 。 护理措施 ： 1.热情迎接患者，主动介绍主管医生、护士，建立良好的护患关系 。 2.评估患者精神状况、情绪及心理
8、状况 ;向病人及家属介绍 麻醉 及 手术相关知识 3.鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使病人积极配合治疗和护理 。 4.鼓励患者表达自身感受 ,耐心为患者答疑解惑 。 5.介绍几位恢复良好、心理健康的术后病人与其交流并示范 。 护理评价 ：患者焦虑、恐惧减轻，情绪稳定，食欲、睡眠未受影响，能配合治 疗和 护理。 知识缺乏 护理措施 ： 1、耐心细致的讲解疾病发生的原因、手术治疗的目的与意义 2、 讲解术前准备与术后注意事项 3、向患者简单描述手术室环境，手术步骤，消除恐惧 4、嘱其术前睡眠充足，预防感冒 护理目标 ：患者能了解或复述疾病相关知识，配合治疗及术前准备。 护理评价 ：患者通过有效
9、途径获取 疾病及手术相关 知识、积极配合治疗和护理 工作 低效 性呼吸形态 护理目标 ：病人能进行有效呼吸，不出现缺氧症状。 护理措施 ： 1. 评估 患者的呼吸形态、深度、节律、频率及呼吸音 情况。 2.持续 2L/min吸氧 ，并监测血氧饱和度和血气分析。 3.鼓励病人进行有效 咳嗽 、深呼吸、腹式呼吸、吹气球等。 护理评价 ： 患者血氧饱和度维持在正常范围内，未发生低效性呼吸形态。 水电解质紊乱 护理目标： 患者未发生水电解质紊乱。 护理措施： 1、密切 观察钠、钾、氯等电解质指标，生命体征及尿量的变化。 2、遵医嘱 补充电解质，并注意输液速度。 3、鼓励病人每日多吃富含钾的 食物。 4
10、、监测水电解质情况，定时 复查血钾浓度及血气分析查看有无酸碱失衡情况及时 发现并处理。 护理评价 ：患者未发生水电解质紊乱。 疼痛 护理目标 ： 患者自述疼痛减轻，情绪 稳定 ，能 主动配合治疗和护理 。 护理 措施 ： 1.向患者了解疼痛的部位、性质、疼痛持续时间，分析患者出现疼痛的因素， 及时遵医嘱采取止痛 措施。 2.动态评估患者精神状况、情绪及心理 状况。 3.鼓励患者表达自身感受 ,耐心为患者答疑 解惑 。 4.每天对患者进行疼痛 评分。 (患者术后疼痛评估为 8分，遵医嘱予盐酸曲马多 注射液 100mg肌肉注射，半小时后缓解。 ) 护理评价 ：患者自述疼痛减轻，情绪稳定。 清理呼吸
11、道无效 护理目标 ： 患者能进行有效的咳嗽、咳痰，能保持呼吸道通畅。 护理 措施 ： 1.向病人解说咳嗽意义，鼓励并指导患者进行翻身拍背，进行有效咳 痰。 2.遵 医嘱予 氨溴索 化痰。 3.严密观察患者呼吸音变化及有无痰鸣音，呼吸困难等。 护理评价 ：病人能将痰液咳出。 管道滑脱 护理目标 ：留置导尿管无 意外滑脱 护理措施： 1、 保持导尿管通畅。 2、患者翻身时体位妥当，防止管道扭曲、折叠、滑脱。 。 护理评价 ：患者留置导尿管期间无尿道感染和计划外拔管。 管道滑脱 护理目标 ： 患者胸腔闭式引流管无意外滑脱 护理措施： 1、保持管道的密闭和无菌，装置密封，病人取半卧位，鼓励病人有效咳
12、嗽，利于积液排除 2、病人半卧位，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面 60CM。 3、做好宣教工作，妥善固定管道，咳嗽和翻身是防止管道滑脱。 。 护理评价：患者术后胸腔闭式引流管无意外滑脱，计划内拔管。 潜在并发症 1、观察记录引流液的量、 色、质，观察水柱的波动， 每小时超过 100 ml，应考 虑有无出血的可能，并及时 通知医师。 2、监测血压、尿量的变 化。 3、做好管道护理，防止管 道牵拉脱出。 出血 1、鼓励患者早日下床 活 动。 2、遵 医嘱予双下肢气压治 疗，药物抗凝治疗 。 3、监测 D-二聚体变化。 下肢静脉血栓 1、鼓励患者翻身、拍背、 有效咳嗽咳痰 。 2、若痰液粘稠遵医
13、嘱应用 化痰药、雾化治疗。 3、监测生命体征，血气分 析。 护理目标 ：患者术后未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。 护理评价 ：患者术后生命体征平稳，创口敷料外层干燥，未有并发症 发生。 肺炎与肺不张 心律失常 1、术后心电监护，监测心 电图变化。 2、保持水电解质平衡。 3、保持呼吸通畅，维持良 好肺功能状态。 健康宣教 1、多吃新鲜蔬菜和水果， 如红枣、柠檬、红蔬菜和黑 木耳，避免辛辣食物和过多 服用豆制品。 2、注意休息、加强营养， 半月内避免体力劳动。 3、 鼓励患者早日下床 活 动。 4、保持良好的心态，提高 生活质量 5、戒烟酒 6、遵医嘱定时化疗，增强 疾病信息，如有不适门诊随 访。
