1、2015心肺复苏指南解读 与临床实践 教 学 目 标 掌握 ： 1.2015心肺复苏指南急救程序 2.球囊 面罩通气方法 3.院外目击心跳骤停急救 熟悉 ： 体外电除颤技术 了解： 1.心肺复苏发展史 2.心肺复苏机的使用 1732年 ， 苏格兰医生发现 口对口人工呼吸 ； 1956年 ， 首次报道 电击除颤 成功抢就 1例心室纤颤患者； 1960年 ，胸外心脏按压问世，并与口对口呼吸组成基本的 心肺复苏术（ CPR）；并将胸外按压、人工呼吸、电击除 颤成为基本心肺复苏的三大要素； 1963年 ， 美国心脏病协会在医务人员中普及此法； 1975年 ， 开展了进一步生命支持，并举办 CPR学习班
2、 ； 1992年 ，美国心脏病协会正式提出了 生物链； 2000年 ， 颁布 2000国际心肺复苏指南； 2005年 ，修订了 2005国际心肺复苏指南； 2015年 ， 重新修订 2015国际心肺复苏指南； 心肺复苏技术发展史 p 心搏骤停 （ sudden cardiac arrest）： 是指心脏在 出乎意料的情况下突然停止搏动，在瞬间丧失了有效的 泵血功能，从而引发的一系列临床综合征。 p 心搏骤停的心电图表现分为三类： 1.心搏停止 2.心室颤动 3.无脉电活动（包括电 -机械分离及室性自搏心律） CPR相关概念复习 p 心搏骤停的心电图表现 CPR相关概念复习 p 心肺复苏术 (
3、cardiopulmonary resuscitation， CPR） 是针对呼吸、心跳停止的患者所采取的抢救措施，即用心 脏按压或其他方法形成暂时的人工循环，恢复心脏自主搏 动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸，达到恢复苏醒 和挽救生命的目的。而复苏的最终目的是 脑功能 的恢复， 故心肺复苏又发展成为 心肺脑复苏 （ cardiopulmonary cerebral resuscitation CPCR） CPR相关概念复习 一、 2015心肺复苏指南解读 l 针对所有施救者的主要问题 l 非专业施救者成人心肺复苏 l 医务人员基础生命支持 l 电击治疗 l 心肺复苏技术和装置 l 心血管病
4、高级生命支持 l 急性冠状动脉综合症 l 中风 l 儿科基础生命支持 l 儿科高级生命支持 l 新生儿复苏 l 伦理学问题 l 培训、实施和团队 2015AHA心肺复苏 指南 目录 CPR流程简单化、标准化 强调高质量心肺复苏 强调连续不间断按压 尽早电除颤 避免过度通气 强调 CPR系统组织、实施、教育协调的重要性 强调了复苏后处理的重要性 弱化了心肺复苏装置及药物的重要性 2015版心肺复苏指南总概括 1. 快速识别及启动急救系统 2. 早期心肺复苏 /强调胸外按压 3. 快速除颤 4. 有效的高级生命支持 5. 综合的心脏骤停后治疗 BLS生物链的变化 由 4环 -5个环 第一个环：早期
5、识别求救 发现患者突然倒地，快速检查是否无反应、无呼吸或无正常呼（叹气样呼吸） ，立即打急救电话，大声求救，启动急救系统 EMSS,并要求带除颤器 (AED) 第二个环：早期 CPR 只有 1人在现场时先拨打急救电话后立即 CPR， 2人以上，一人打急救电话求救 ，另一人立即开始 CPR 先做 30次单纯 CPR（无人工呼吸）然后开始 30次胸外按压 /2次呼吸， 5 组 /2min观察，直至自主循环恢复或复苏无效，非培训人员仅作胸外按 压即可 第三个环：早期电除颤 除颤器到位后立即分析心率，如为可电击心率，电击一次，然后立 即做 5组 30:2CPR后再评价除颤后的心率 BLS生物链的变化
6、由 4环 -5个环 第一个环：早期识别求救 发现患者突然倒地，快速检查是否无反应、无呼吸或无正 常呼（叹气样呼吸），立即打急救电话，大声求救，启动 急救系统 EMSS,并要求带除颤器 (AED) 第二个环：早期 CPR 只有 1人在现场时先拨打急救电话后立即 CPR， 2人以上， 1 人打急救电话求救，另 1人立即开始 CPR,先做 30次单纯 CPR （无人工呼吸）然后开始 30次胸外按压 /2次呼吸， 5组 /2min观察，直至自主循环恢复或复苏无效，非培训人员仅 作胸外按压即可 BLS生物链的变化 由 4环 -5个环 第四个环：有效的高级生命支持 尽快建立人工气道、液体通道、使用复苏及抗
7、心律失常 药物等高级生命支持方法 第五个环：综合的心脏骤停后治疗 是 2015年指南新增部分，强调心脏骤停后治疗的重要性 BLS生物链的变化 由 4环 -5个环 心肺复苏顺序： 由 A-B-C 改为 C-A-B （ 开放气道 人工呼吸 胸外按压） BLS心肺复苏顺序变化 A-B-C C-A-B 更改 C-A-B理由： C-A-B立即可以实施胸外按压，完成首次 30次胸外 按压后约 18秒再通气，对通气的延迟也不多；对那 些不愿或不能实施人工通气的施救者至少能完成胸 外按压 A-B-C开放气道进行口对口人工呼吸、寻找防护装 置或装配通气设备的过程中胸外按压会被延误；大 多数院外心脏骤停没有旁观者
8、进行心肺复苏的多种 原因中有 A-B-C顺序问题，因很难进行操作 BLS心肺复苏顺序变化 A-B-C C-A-B l 无反应，无呼吸或呼吸不正常 l 取消 “ 看、听、感觉 ” 呼吸 ,耗时 l 如果在 10秒内没有触摸到或不确定 摸到脉搏，开始胸外按压 更改理由：简化非专业施救者的培 训；强调发现心脏骤停后尽快开始 胸外按压 BLS心脏骤停识别变化 取消 “ 看、听、感觉 ” 呼吸 n 按压部位： 两乳连线的中央胸骨处 n 按压频率 ： 至少 100-120次 /分 n 按压通气： 30:2 n 5个周期检查， 5秒内轮换 更改理由： n 胸外按压次数对于能否恢复自主 循环和存活后是否具有良
9、好神经系 统功能非常重要 n 大多数的研究中，按压多可提高存 活率，按压少降低存活率 BLS胸外按压速率变化 至少 100次 -120/分 BLS胸外按压深度变化 胸骨下陷 至少 5cm 按压深度至少 5-6cm 更改理由： l 胸外按压主要是通过增加胸廓 内压力及直接压迫心脏产生血 流，为心脏和大脑提供重要的 血流、氧气和能量 l 研究表明 5cm比 4cm更为有效 l 单一的建议幅度更容易理解和 执行 p 按压速率至少 100次 -120/分 p 成人按压幅度至少 5cm p 保证每次按压后 胸部回弹 p 尽可能 减少胸外按压的中断 p 避免过度通气 BLS强调高质量心肺复苏 所有培训或未
10、培训的目击者 均应进行按压 n 与不按压相比，单纯按压显著 提高了成人院外心脏骤停的存 活率 n 鼓励未经培训的施救者只做单 纯胸外按压，在胸部中央用力 快速按压 n 如果培训过的施救者有能力实 施通气，仍建议按压通气比为 30:2 BLS单纯胸外按压 A 开 放 气道 l 仰头抬颏法 抢救者左手掌根放在病人前 额处，下压使头部后仰，右 手的食指与中指放在病人下 颏骨处，向上抬起下颏。注 意手指不要压迫颈前颏下软 组织，以免压迫气管。此法 不适合有可疑颈椎骨折者。 头部后仰程度要求下颌角与 耳垂连线和地面垂直 A 开 放 气道 l 托颌法 抢救者在病人头侧，肘位 于病人背部同一水平上， 用双手
11、抓住病人两侧下颌 角，向上牵拉，使下颌向 前，头部后仰，两手拇指 下推下唇，使口腔打开。 不常用，适合可疑颈椎骨 折者 人工呼吸 每次吹气： 2口 每次吹气量： 700- 1000ml（ 10ml/kg） 每次吹气时间： 1秒 见胸部隆起 简易呼吸器的使用 l 无氧源通气：潮气量为 10ml/kg ， 成人球囊挤压 2/3体积，时间 达 2秒 l 有氧源通气：吸氧浓度 40%， 氧气流量 8-12L/min，使用较小 的潮气量为 6-7ml/kg， 成人球囊 挤压 1/2体积，时间 1-2秒 l 推荐方法是 :按压 /通气配合 D 电击除颤 大多数成人心脏骤停为室颤 l 室颤最有效的治疗是除颤
12、， 每延迟 min，复苏成功率 下降 7%-10% l 基础 CPR不能使室颤去除 l 成功除颤的可能性随时间延 长迅速降低 l 室颤在几分钟内蜕变成停搏 除颤器 双相波 单相波 双相波被证明在电复律和电除颤方面比单相波更有效 除颤器的使用 l 用于 VF/VT：能量双相波 200单相 波 360 l 电极位置：右侧电极置于胸骨右缘 第二肋间，左侧电极置于左乳头外 腋中线 l 涂导电糊、选择能量、充电、放电 l 安起搏器者电极板应避开起搏器 D 电击除颤说明 电除颤后立即 CPR,直至 5个周期 30:2后再进行评估 理由： l 室颤终止后几分钟内往往为非灌注节律（无脉电 活动、停搏） l 除
13、颤后最初几分钟心脏不能有效泵血，不能有效 灌注 l 除颤后立即进行几分钟 CPR直至适当的灌注出现 l 公共场所配置 AED是急救系统生存链 中非常关键的一环，公众进行除颤可 使除颤时间缩短 l 必须在准备除颤仪的同时进行 CPR， 减少心脏按压中断时间 l 尽量缩短从最后一次按压到电击之间 的时间， 及电击到电击后立即恢复 按压之间的时间 l 证据表明即使非常短暂的 CPR中断也 是有害的 AED -21世纪的人体灭火器 A 气管插管 B 机械通气 C 循环药物 D 鉴别诊断 良好的 ACLS应建立在高质量的 BLS基础上 高级生命支持 (ACLS) l 尽管仍然推荐建立血管通路，应用药物，
14、气管 插管， 但强调不能导致胸外按压明显中断和电 除颤延迟； l 如果高级气道置入会阻碍胸外按压，必须考虑 延缓插管直至患者对最初的心肺复苏无反应或 有自主循环恢复的表现 l 弱化辅助装置、药物和其他操作 高级生命支持 (ACLS)主要变化 l 简化了传统心脏骤停流程，强调高质量 CPR和 最 大限度地改善预后 l 用生理参数监测指导 CPR，优化 CPR质量，监 测自主循环恢复 l 新增心脏骤停后治疗 ，为了提高自主循环恢复后 住院患者的存活率，应建立一个综合的、程序 化、完整的多学科合作的后续治疗 高级生命支持 (ACLS)主要变化 l 如果能在前几分钟成功使用呼吸球 囊通气，就不要中断
15、CPR进行插管 l 以下情况考虑插管 :无呼吸球囊；可 以在不中断胸外按压的前提下插管 l 不再推荐气管插管时常规对环状软 骨施压 l 插管可能会有以下好处 : 缓解施救者疲劳 可以进行定量波形二氧化碳描记 高级生命支持 (ACLS)主要变化 l 在气道管理方面，重要的新推荐是应 用二氧化碳波形图进行定量分析，以 确认和监测气管插管的位置 l 应用呼气末二氧化碳分压（ PETCO2） 值监测 CPR质量和识别是否恢复 ROSC ： PETCO240mmHg恢复自主循环 ACLS气道方面 的改变 呼气末二氧化碳分压（ PETCO2）图 l 在心脏骤停中，基础心肺复苏 CPR和早期除颤是 最重要的
16、 l 用药是第二位的 ，要尽量减少对 CPR的干扰 l 药物治疗心脏骤停没有很强的证据支持 l CPR和除颤之后，可以考虑建立静脉通道、药物 治疗、气管插管 ACLS 药物 应用 l 没有适当的证据证实在开始应用药物前应进行多少次 CPR 循环和除颤，目前流程中的建议是专家共识 l 经过 1-2次除颤和 CPR后， VF/VT持续存在可考虑肾上腺素 及 /或加压素 l 经过 2-3次除颤和 CPR以及血管活性药后仍为 VF/VT,应考 虑抗心律失常药物应用 ACLS 药物 应用 l 不 再 推 荐 阿 托 品 用 于 无 脉 性 电 活 动 / 心 搏 停 止 l 推 荐 腺 苷 用 于 诊
17、断 和 治 疗 稳 定 性 的 、 节 律 规 整 单 形 性 宽 Q R S 心 动 过 速 l 但 腺 苷 不 得 用 于 非 规 则 宽 Q R S 波 群 心 动 过 速 ， 会 导 致 室 颤 ACLS 药物 变化 l 肾上腺素、血管加压素、胺碘酮 能提高早期自 主循环恢复 l 给药途径：静脉，骨髓，气管 首选静脉 l 给药时机：复苏药物应在脉搏检查后、除颤器 充电时或除颤后尽早给予， 给药时不应中断 CPR 心肺复苏用药 无变化 部分 l 肾上腺素： 1mg， 3-5min1次 l 血管加压素： 40单位，只 1次，效果是肾上腺素 2倍 l 胺碘酮： 300mg静注，第 2次 15
18、0mg， 24小时 30分钟 l 呼吸未恢复 l 心电图呈直线 l 瞳孔散大固定，对光反应消失 l 深反射活动消失 有关复苏的伦理学问题很复杂，院内外不同的施救者是否 开始 CPR或如何终止 CPR也不相同 机械装置 -全自动心肺复苏仪 l 与传统的 CPR相比，受过良好训 练的救援人员应用这些新的 CPR 替代技术和装置 可能改善一些特 定患者的血流动力学或短期的存 活率 ，并未提高心脏骤停患者的 长期存活率 l 迄今为止，对院外心搏骤停患者 还没有任何一种设备比人工 CPR 更具有优越性 二、 2015心肺复苏的应用 案例 l 患者，男性， 20岁，在乘坐火车时突然大 叫一声后立即倒地，意识丧失，颈动脉搏 动消失，作为一名目击者，结合 2015心肺 复苏指南，你如何进行急救？ 总结： 2015心肺复苏要点 l 简化流程 C-A-B代替 A-B-C l “ 取消看、听、感觉 ” 呼吸，不再强调脉搏检查 l 建议未经培训的民众施行：单纯胸外按压的 CPR l 进一步强调高质量心肺复苏重要性 l 强调团队合作强调团队合作 l 急救生存链添加第急救生存链添加第 5个新环节，来强调个新环节，来强调 心脏骤停心脏骤停 后治疗后治疗 的重要性的重要性 谢 谢 ！
