深圳残疾人机动轮椅车驾驶员体检表.DOC

- 1 - 深圳市残疾人机动轮椅车驾驶员体检表 区 街道 居委会 申请人填写 基本信息 姓名 性别 年龄 身份证号 残疾类别 残疾证号 等 级 联系电话 申告事项 本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或情况（在方框内打“”） 器 质 性 心 脏 病 癫 痫 美尼尔氏症 眩 晕 癔 病 震颤麻痹 精神病 痴 呆 吸食、注射毒品、长期服用 依赖性精神药品成瘾尚未戒除性心脏病 影响上肢活动等妨碍安全驾驶的疾病 申请人签名 ： 身体检查 医 疗 听力 左耳 身 高 - 2 - 机 构 填 写 右耳 视 力 左眼 辨色力 裸眼 矫正 右眼 上肢功能状况 左 右 下肢功能状况 左 右 躯干和颈部 有无其他妨碍驾驶的疾病或生理缺陷 体检医生签字 体检日期 注 明 ：本表一式贰份，分别由深圳市残疾人康复中心、深圳市残疾人辅助器具资源中心留存。 电话 ： 0755-83349775