1、申请残疾人生活补贴和护理补贴 个人经济状况登记表及委托书 （区） （街道、乡镇） 1补贴类别 生活补贴 护理补贴 请在前小框内勾选 2家庭基本情况 家庭成员基本信息 姓名 与申请人（持证人）关系 身份证号 家庭居住地址 户籍所在地 法定赡养、抚养、扶养义务人基本信息 姓名 与申请人（持证人）关系 身份证号 家庭居住地址 户籍所在地 3收入信息 现在就业所获得的收入 就业者姓名 平均每月工资及奖金、津贴 元 就业者姓名 平均每月工资及奖金、津贴 元 经营净收入 经营者姓名 平均每月收益 元 退休金 领取人姓名 平均每月 元 领取人姓名 平均每月 元 养老保险金 领取人姓名 平均每月 元 领取人姓
2、名 平均每月 元 失业保险金 领取人姓名 平均每月 元 获得赡养、抚养、扶养费 平均每月 元 农村农副业生产收入 家庭上一年总计收入 元 村集体分红等收入 家庭上一年总计收入 元 其它需要登记的收入 授权委托书（声明书） 本人郑重声明，上述登记的基本情况和个人经济状况属实。如有不实，愿停止申 请或停止享受困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴，并承担相应法律责任。 同意北京市民政局和本人所提出申请的区民政局，向所有涉及到本人经济状况信 息的部门或机构查询、核对需要核实的个人财产和家庭收入状况信息，包括但不限定 于房屋、车辆、税收、公积金、社会保险、工商及金融资产信息等。本人亦同意所有 涉及到本人家庭经济状况信息的部门或机构将所需资料和信息提供给北京市民政局或 本人所提出申请的区民政局。 特此授权。 授权人（家庭成员及法定赡养、抚养、扶养义务人）签字： 本 人 承 诺 以 下 签 名 、 指 模 、 身 份 证 号 码 均 为 本 人 签 署 ， 如 有 虚 假 ， 本 人 愿 意 承 担 法 律 责 任 。 1 （指模 ）身份证号码 2 （指模 ）身份证号码 3 （指模 ）身份证号码 4 （指模 ）身份证号码 5 （指模 ）身份证号码 6 （指模 ）身份证号码 年 月 日 备注：家庭成员为无民事行为能力人、限制民事行为能力人的，由监护人代签，代签 的需由本人按指模。
