护理文书的书写.ppt

1、护理文书书写 护理记录该怎么写？为什么上 学时都没有专门的课程？每个科 室每个病人都不一样，也没有固 定的模板，作为新护士，我们要 怎么写？怎么解决？ 护理文书重要的不是写，而 是如何观察和做，观察患者生命 体征以及病情变化等，给患者提 供哪些治疗及适宜的护理服务， 将我们看到的，做到的如实记录 。 1、医疗机构病历书写规范、相关法律法规 2、 护理文书管理制度 3、 护理文书质量控制制度 4、 护理记录存在共性问题 5、 护理文件书写书相关内容 6、专项小组护理文件书写规范 护士条例 中华人民共和国国务院令第 517号，自 2008年 5月 12日起施行。 第十七条 护士在执业活动中，发现患

2、者病情危急，应 当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先 行实施必要的紧急救护。 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规 定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医 师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人 员报告。 执行错误医嘱原因 1.未仔细核对。 2.盲目执行有疑问的医嘱。 3.只重视治疗医嘱、忽略基础医嘱护理级别、饮食、等。 4.知识缺乏、临床经验不足，被动的执行医嘱。明显的错误 不能发现，同样要承担法律责任。 如何避免 1.仔细核对 2.加强业务学习，具备全面丰富的医学知识。 3.工作中遇到有疑问的医嘱时，才能及时发现和正确处理。

3、举例：直肠癌术前饮食指导？ 胃癌术后胃管脱出？ 4单位 or4ml胰岛素 .？ 第三十一条 护士在执业活动中有下列情形之一的，由县 级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正， 给予警告；情节严重的，暂停其 6个月以上 1年以下执业活动 ，直至由原发证部门吊销其护士执业证书： （一）发现患者病情危急未立即通知医师的； （二）发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的 规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的； （三）泄露患者隐私的； （四）发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健 康的突发事件，不服从安排参加医疗救护的。 护士在执业活动中造成医疗事故的，依照医疗事故处理

4、的有 关规定承担法律责任。 【卫生部印发卫医政发 2010 11号病历书写基本规范】 病历书写基本规范 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片 等资料的总和包括门急诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等 医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 ,需复写的病历资料可以使用蓝或黑 色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用

5、中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征 、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应规范使用医学术语 ,文字工整 ,字迹清晰 ,表述准确 ,语句通顺 ,标 点正确。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可 辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审 阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书

6、写病历。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 ,采用 24小时制记录。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意 书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时， 应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下 ，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由 患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意 书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第十六条 住院病历内容包括住院

7、病案首页、入院记录、 病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书 、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱 单、辅助检查报告单、 体温单 、 医学影像检查资料、病理资 料、 护理记录单 等。 第二十二条 （八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未 能及时书写病历的，有关医务人员应当在 抢救结束后 6小时内据实补记 ，并加以注明。内容 包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录 抢救时间应当具体到分钟。 （二十三）病重（病危）患者护理记录指护士根据医嘱和病情对病重（病危 )住院期间 护理过程的客观记录。病重

8、（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内 容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、 页码、记录日期及时间、 出入液量、体温 、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、 护士签名 等。记录时间应当具体到分 钟。 第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院 日期、住院病历号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量 、体重、住院周数等。 基本规范 制定了较为详细的护理记录书写规范或要 求，护理记录也经历了整体护理病历书写的过程，但因护理 人员对护理记录作为医疗纠纷诉讼案中的证据属性认识不足 ，主观资料多，护理人员在书写护理记

9、录中受过去书写习惯 的影响，造成护理记录书写存在一些明显的缺陷，有的甚至 是十分严重的缺陷。这些缺陷导致护理人员在维护自身合法 权益方面，往往因关键部分记录缺乏或者记载不清、有涂改 或主观臆造等，使案件事实无法澄清，最终面临败诉的可能 。 医 疗 机构病 历 管理 规 定（ 2013年版） 第一章 总 则 第一条 为 加 强 医 疗 机构病 历 管理，保障医 疗质 量与安全， 维护 医患双方的合法 权 益，制 定本 规 定。 第二条 病 历 是指医 务 人 员 在医 疗 活 动过 程中形成的文字、符号、 图 表、影像、切片等 资 料的 总 和，包括 门 (急 )诊 病 历 和住院病 历 。病

10、历归 档以后形成病案。 第三条 本 规 定适用于各 级 各 类 医 疗 机构 对 病 历 的管理。 第四条 按照病 历记录 形式不同，可区分 为纸质 病 历 和 电 子病 历 。 电 子病 历 与 纸质 病 历 具 有同等效力。 第五条 医 疗 机构 应 当建立健全病 历 管理制度， 设 置病案管理部 门 或者配 备专 (兼 )职 人 员 ， 负责 病 历 和病案管理工作。 医 疗 机构 应 当建立病 历质 量定期 检查 、 评 估与反 馈 制度。医 疗 机构医 务 部 门负责 病 历 的 质 量管理。 第六条 医 疗 机构及其医 务 人 员应 当 严 格保 护 患者 隐 私，禁止以非医 疗

11、、教学、研究目的 泄露患者的病 历资 料 护理文书管理制度 一、护理人员要严格执行 2010年 6月颁布的湖北省护理文件书写规范。 二、护理文书包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、住院首次护理评估单 、护理记录单、各项评估单等。 三、记录内容真实、客观、准确、及时、 完整，字迹工整、清晰、无错别 字；格式正确、无涂改，无漏项；书写过程中出现错字时，应当用双横线划 在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。 四、书写要求实事求是，对患者负责，能提供必要法律依据。 五、各护理单元根据专科特点，提出的修改护理文书书写格式 要求，经护理部护理质量委员会同意备案后方可使用。 护理文书管理制

12、度 六、护士应熟悉首次护理评估单、护理记录单、评估单等各类护理文书 使用范围，书写内容和方法。 七、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后 6h内 及时据实补记 八、护理文件应当由具有法定资格的护理人员按规范书写 ，实习护士及进修护士书写的文书应当由带教老师或护士长审阅、冠签 。（包括护士执照未注册） 九、高年资护士有审阅、修改低年资护士书写的护理文件的责任。修改 时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。 十、实行护理文书院科两级质控，病历归档前护士长必须进行质控检查 ；护理部每月对在架、归档病历进行抽查。 护理文书质量控制制度 1、护理文书实行护理文书院科

13、两级质控。 2、科室质控每周检查护理病历不少于一次，每次查 5份。 (更改为 每月十份 ) 3、护理部每月组织一次对各护理单元在院护理病历进行一次质控检查，每个 病区抽取 5份病历查体温单、首次护理评估单、医嘱单、护理记录单等，提问 护士有关基本知识。并纳入月护理质量考核。 4、检查中发现问题当场反馈给科室，科室按要求进行整改，必要时写出整改 措施上报护理部。 5、护理文书检查合格率大于或等于 90%。 护理记录存在共性问题 1 护士对主观与客观的判断有混淆 2 护理记录前后不一致 前后矛盾，导致无法准确判断患者病情。例如： 护理记录单神志栏写深昏迷，后面记录浅昏迷； 首评单专项评分和护 理记

14、录单不符，随意性太大。 3 护理记录不及时或与医嘱不符 有医嘱无护理措施记录，有记录无医 嘱。例如： 患者血压较高、医嘱硝苯地平片舌下含服，护士给药后无护 理记录； 患者高热行物理降温，记录了护理措施及效果评价，但无相关 医嘱。 4 护理记录与医师病程记录不符。例如： 患者脑血栓入科，医生记录 清醒，护士记录意识模糊； 患者年龄，医生 38岁，护理记录单 35岁。 护理记录存在共性问题 5 护理记录的内容不全面 例如：患者尿少，护理记录 “ 患者尿少， 已通知医生。 ” 之后无动态记录处理措施及效果； 患者心功能不全， 心率 130次 /分，护士遵医嘱西地兰 0.2mg+生理盐水 20ml静推

15、，但护理记 录单无医嘱处理及药物后患者生命体征变化的记录。 6 记录涂改、缺项、字迹潦草等。 根据医疗事故处理条例（中华 人民共和国国务院令 351号 ）规定：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者 抢夺病历资料。 7 医学术语使用不当 文字掌控能力差，例如： “ 小便失禁 ” 记录 成 “ 尿床 ” ； “ 嗝逆 ” 记录成 “ 打嗝 ” 。 一、护理文书填写总体说明 （一） 住院患者首次护理评估单 住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的 第一次护理过程记录。 （二） 护理记录单 适用范围：告病重及告病危的患者；外科所有手术的 患者、包括局麻手术、化疗患者。 （三）护理记录单

16、表格选择 1、 “ICU 护理记录单 ” 应用于 ICU。 2、 “ 儿科护理记录单 ” 和 “ 新生儿科护理记录单 ” 适用于儿科和新生 儿科。 3、 “ 护理记录单 ” 适用于其他科室。 4、 “ 管道护理记录单 ” 、 “ 出入量护理记录单 ” 根据医嘱选择。 护理文书填写总体说明 （四）填写说明 1、住院患者首次护理评估单，应在患者入院后 4小时内完成。 2、护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录 ，护理记录有专科特点。记录时间应当具体到分钟。 3、 “ICU 护理记录 ” 中常用的护理措施用统一的编码代替，记 录时根据采取的相应措施选择适当的代码即可；护理记录中部 分病情

17、观察内容无异常时，用英文字母 “N” 表示（ Normal： 普通的，正常的）。 二、住院患者首次电子护理评估单填写说明 1、住院患者首次护理评估单 是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的 第一次护理过程记录， 应当在患者入院后 4小时内完成。 2、凡栏目前面有 “” ，应当根据评估结果，在相应 “” 内打 “” ； 有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。 3、年龄为实足年龄。 4、门 (急 )诊诊断。指患者在住院前由门（急）诊接诊医师在住院证上填写 的门（急）诊诊断。评估单项目填写完整、正确，无漏项，评估内容要与 客观实际情况相符。 住院患者首次电子护理评估单自动生成患者姓名、性别、年

18、龄、入院日 期、科室、病案号等楣栏内容，核对信息准确性。 基本情况评估 （ 1）意识状态。 “ 嗜睡 ” 指持续的睡眠状态，能被语言和轻刺激唤醒 ，根据患者入院时的实际情况，客观评估。 （ 2）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端 坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。 （ 3）皮肤黏膜：评估正常的除外，应在后面的横线上描述具体部位、 范围、程度等，还可填写手术切口、疤痕等。 （ 4）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋 白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低 钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。 （ 5）排便排尿：

19、根据实际情况作选项。 住院患者首次电子护理评估单填写说明 （ 6）过敏史：有过敏史者，应在其后选择药物或食物，可在后面的横线 栏填写青霉素、普鲁卡因、鱼、虾、花粉、油漆等。 （ 7）吸烟饮酒：据实填写，如戒烟或戒酒则填写 “ 无 ” 。 8、生活自理能力：使用改良巴氏指数评定量表评估患者生活自理能力。 9、压疮评估：使用 Barden评估表，填写评估分值，根据评估分值填写风 险分级。 10、跌倒、坠床评估：使用跌倒 /坠床高位因子评估表填写评估分值，根 据评估分值填写风险分级。 10、疼痛评估：询问患者有无疼痛，如有填写疼痛部位及分值。 11、入院介绍：据实勾选入院介绍的内容。 12、其他：可

20、填写病人手指血糖结果、患者或家属联系电话等。 13、评估完成后打印并由责任护士签名，放入病历夹中。 三、患者住院须知 1.“ 患者住院须知 ” 系患者入院后对其基本权利和义务的告知。 2.“ 患者住院须知 ” 基本内容包括患者应遵守的病房制度、近亲属探视 管理制度，保 护人身安全和财产安全的权利及义务，授权告知，在医疗 活动中患者应有的权利和义务的告知等。 3.授权告知是指提示患者是否能承受自行接受知情同意书谈话签字的压 力，是否要求签署授权委托书等。 4.“ 患者住院须知 ” 应有患者签名和接受入院的护士签名。如患者无完 全民事行为能力，或暂时丧失，由其法定代理人签名。 四 、电子体温单 格

21、式及说明 1、电子体温单自动生成患者姓名、性别、年龄，入院日期、科室、住院 号等楣栏内容和日期、住院日数、术后日数等表格栏内容，核对信息准 确性。 2、系统按医嘱生成入院、转科、手术、出院、死亡时间，按 24小时制， 精确到分钟，以上信息显示在 42-40 之间。 3、如在 14天内再次手术，电脑记录方式为第二次手术当日为 -0 ，次日 为 -1 ，依次类推。 电子体温单 格式及说明 4、体温、脉搏、呼吸记录方法 （ 1）在相应时间内准确录入体温、脉搏和呼吸数值。 （ 2）体温每小格为 0.2 。蓝 “” 表示腋温，蓝 “” 表示口温，蓝 “” 表示肛温。 （ 3）脉搏每小格为 4次。红 “”

22、 表示脉率，红 “” 表示心率。 （ 4）相邻两次体温以蓝直线自动连接，相邻两次脉搏以红直线自动连接。 （ 5）录入物理降温 30分钟后测量的体温，以红 “” 显示，自动以红虚线 与物理降温前温度连接。 （ 6）体温与脉搏重叠时，显示脉搏红 “” 包裹体温蓝 “” 。 （ 7）脉搏短绌者要同时测量心率、脉率，并准确录入，在脉搏和心率量曲 线之间以红直线自动填满。 （ 8）呼吸直接用数字表示。 （ 9）患者住院期间每天都应有体温、脉搏、呼吸记录。请假或外出检查返 回后应及时测量并补记。 电子体温单 格式及说明 5、在相应栏内准确录入血压、体重、大便、入量、出量、尿量、疼痛评分等 数值，无须写明单

23、位。 6、体重及血压：入院时测量并录入。入院时因病情不能测量体重时，体温单 上录入 “ 轮椅 ” 、 “ 平车 ” 等。患者住院期间， 每周第一天重新测量体重及 血压 ，填写在相应栏。 7、大便次数记录前一日 10时至当日 10时间的次数。特殊表示方法： 1/E表示 灌肠后大便一次； 0/E表示灌肠后无大便； 11/E表示自行排便 1次、灌肠后又 排便 1次； “” 表示大便失禁， “” 表示人工肛门。连续三天未排便应给 予及时处理，特殊情况除外。 注意：护士询问大便一定是昨天上午注意：护士询问大便一定是昨天上午 10点到今天上午点到今天上午 10点这段时间点这段时间 8、根据护理记录单上统计

24、的出入量分别将 24小时入量、出量、尿量录入在体 温单上前一日相应格子内。 9、原则上电子体温单每页记录完整后打印。如因手术、会诊或医生查房需要 及时打印。 五、护理记录单格式及说明 1、根据护理级别及病情对一般患者住院期间护理过程进行客观记录。 2、电子护理记录单自动生成楣栏内容，核对信息准确性。 3、病情记录 （ 1）患者生命体征发生异常时有描述，并记录采取的治疗、护理措施及效果。 （ 2）特殊用药、检查、治疗应记录。 （ 3）手术前特殊准备，术后当日应记录回病房时间、神志、生命体征、伤口敷 料情况、引流液性质及量、皮肤情况，特殊用药名称、剂量、途径。 （ 4）病情变化时的症状、采取的治疗

25、、护理措施及效果，突出专科特点。 4、转科记录：书写转科患者交接记录，护理记录单续写； ICU与普通科室转科 时，按转入科室要求添加护理记录单，页码顺记。 六、专项小组护理文件书写规范 护理文书书写原则： 1.护理文书的书写要体现护士水平，突出重点。 2.每位患者的护理记录要根据患者病情进行有针对性的书写 ，明确突出对该病人疾病的指导，临床工作怎样做的就怎样 书写。 3.护理记录的内容要简洁、重点突出、流畅。使用医学术语 及公认的缩写，避免笼统、含糊不清。 4.护理记录必须清洁、整齐、无涂改。 （一）、 压疮 1、入院评估： Barden评分 针对 所有入院患者，都要建表。 常规患者入院 2小

26、 时内完成。 2、住院期间： Barden评分 12分，至少每三天评估一次， Barden评分 13分 ，至少每周评估一次 3、 护 理 记录单 的皮肤 记录 ：皮肤 栏为 N时 ，其他 栏 不做描述；皮肤 栏 有破 溃 、水泡、 压红 等情况 时 其他 栏 必 须 写明其分期、面 积 、及 创 面情况。皮肤 具体破 溃 等情况无 变 化 时 不用班班 记录 ， 变 化 时 随 时记录 。 4、 压疮评 分 记录 在 护 理 记录单 上，并有相关的措施。当 Barden评分 18分 报告人、 护士长签名、 患者家属签名、日期都需要签字， Barden评分 19分 报告人、护士长签名、 患者家属

27、签名、日期都需要签字，都不需要签字。 5、 对 高危患者卧位 栏 每班 记录 体位， 12分 压疮风险 ，每班一次 记录 其他 栏 “协 助翻身 ”保持床 单 位清 洁 干燥。避免 护 理 记录单 只有卧位 栏 内容，并且 只是描述 “左 ”“右 ”的情况。 6、病人住院期间病情变化时，随时评估；手术后、转科后、出院前应进行评 估。 （死亡出院病人不需复评） （二）、 ADL 1.ADL评分针对所有入院患者，包括完全自理的患者，都要建表。 2.每位患者出院时要再次进行 ADL评分，并且在护理记录单上根据患者 病情及 ADL评分记录其具体的出院指导。（死亡出院病人不需复评） 3.改良巴氏指数表在

28、电脑上建立，可不在护理记录单上记录分值，要随 病例归档。 4.病人住院期间病情变化时，随时评估；手术后、转科后、出院前应进 行评估。 （三）、跌倒 /坠 床 1、 跌倒 /坠床针对所有入院患者都要建表 2、 跌倒 /坠床高位因子评估表在 电脑上建立 3、 病人住院期间病情变化时，随时评估；手术后、 转科后、应进行评估。 （四）、管道 1.首次置入 /带入管道后要在护理记录单上记录引流出液体的颜色、性 状、量。如首次置入 /带入尿管后，要在护理记录单上记录当前引流的 尿液量。无液体引流出来时，引流的量记 “0” 。所有有高风险管道患 者首次记录其管道长度，有刻度的记管道到体表的厘米数，没有刻度的

29、 记录管道外露长度。班班交接、有异常记录新的刻度，必要时通知医生 做相应处理，管道记录及时完成。（用软尺测量） 2.转科、带入的管道一定要在管道栏写 “ 带入 ” 不能写 “ 置入 ” 。 3.在首次记录管道时要把注意事项写全，后面不用班班交接。 （五）、气道 气道的书写要写明注意事项的具体内容，如 “ 禁食吸 烟、不可使用明火 ” ， “ 不要随意调节氧流量 ” 等。 六、 Caprini风险评 估 七、 出院病人的 书 写 1.对于出院病人不要再笼统的写 “ 行出院指导 ” ，要根据患 者病情写有针对性的具体内容，如 “ 定期复查，加强饮食管 理，注意锻炼 ” 等。 2.对于放弃治疗的患者

30、，怎样做的出院指导就在护理记录单 上怎样写，如 “ 防坠床，告知家属如何拔出相关管道 ” ， “ 如何使用呼吸囊 ” 等。 八、其他 1.所有皮试医嘱必须在医嘱转抄本上记录，并由责任护士执 行、签字，皮试结果当班在电脑上按时标记，在护理记录单 上记录，不再使用皮试结果登记本。 2.对于局麻的手术病人，术后首次护理记录要写明患者的生 命体征及切口敷料情况，且对切口敷料的观察要班班记录， 若 24小时后无特殊则可不用班班记录。 九、个性化护理计划制定原则 护理计划是解决护理问题的一个决策过程，其目的是为了确认 护理对象的护理重点以及护士将要实施的护理措施。护理计划 的制定要考虑病人的生理、心理、文

31、化、社会等因素，体现专 科特点。根据危重患者的病情及医嘱，在 4小时内制定个性化护 理计划并落实。择期手术患者护理计划单由责任护士在手术前 24小时内完成。 1、告病危患者必须制定专科护理计划。 2、告病重患者必须制定护理计划（心血管内科、呼吸内科、消 化内科、神经内科、神经外科、儿科除外）。 3、三、四级手术患者制定护理计划。 4、静脉化疗的患者制定护理计划。 5、有认知障碍能自由活动的患者制定护理计划。 6、护理计划应根据患者病情及护理重点动态变化。 1.体温单 2.首次护理评估单 3.护理记录单 4.管道记录单 5.出入液量记录单 6.血糖记录单 7.长期、临时医嘱单 8.护理计划单 9.风险评估单 感 谢 大家的 聆听！