1、新病历书写要求 徐医附院医务处 叶和清 病历书写的总原则 l (一 )注意保证病历的 真实性和完整性 l (二 )注意病历 符合法律 、 法规的要求 l (三 )树立病历的 证据意识 病历书写的总原则 l (一 )注意保证病历的 真实 性和完整性 l (二 )注意病历 符合法律 、 法规的要求 l 不能揑造，不能涂改 ，不能出现拷贝错误 。 l 各类时限、各级签字 、各种同意书 l 缺某项病历记录内容 l 病历记录不及时 l 辅助检查报告单未归 入病历里 。 病历书写的总原则 l(三 )树立病历的 证据意识 . 现在作为医疗纠纷时的 原始证据 作用， 及在医保医疗付费的 凭证 作用日显突出。
2、病历 l 病历是医护人员在诊断工作中的一份 l 全 面 记录和总结 l 是确定诊断及制定 治疗和预防 措施的 l 依 据 l 也是总结 医疗 经验 、充实 教学 内容和 l 进行 科研 的重要资料 病历 l 完整的病历可深刻体现出 医疗质量 和 学 术水平 的高低 l 因此医护人员必须以 极端负责 的精神和 实事求是 的科学态度，严肃认真地书写 病历 基本要求（ 1） l1、病历必须用 蓝黑墨水 钢笔书写。 l2、记录必须 字迹清晰 、字不出格、不跨 行。无错别字、无自造字， 不允许有任 何涂改。 基本要求（ 2） l3、病历书写 使用中文和医学术语 ; 通用 的外文缩写 (HBV); l 无
3、正式译名 的症状、体征、疾病名称、 药品名称可以使用外文。 基本要求（ 3） l4、疾病诊断及手术名称依照 (ICD10) 书写。或用教课书疾病名称。 基本要求 (4) l5、各项记录结束时应在右下角签全名， 签名要能辨认 。 l (病程记录签字不能移行 ) 基本要求 (5) l6、各项记录必须有完整的日期，按年、 月、日顺序填写， l 急诊来院时间 、 抢救记录、首次病程记 录、术后第一次病程记录 等 l 记录应注明 时、分 ，采用 24小时制 。 l 如： 2011-06-29， 15： 08。 基本要求 (6) l7、实习、进修医生书写 住院病历 ，经上 级医师修改、确认并 签字 示负责
4、后，上 级医师 (主治医师 )不再写入院录。 l 但必须认真书写首次病程记录。 基本要求 (7) l表示： l进修、实习医师书写病历后，必 须是本院执业医生书写首次病程 记录。 基本要求 (8) l8、 住院病历应于次日查房前完成 ， 最迟应于入院 24小时内完成。 l主治医师应于 48小时内完成查房。 基本要求 (9) l9、危急患者病历及时完成，因抢救 未及时书写的， 应在抡救结束后 6小 时内据实补记 ，注明抢救时间、补 记时间。 (医嘱 ) 基本要求 (10) l10、 各种表格必须按 “项 ” 认真填写 ，无内容者划 。 l每张记录均须填写 眉栏 及 页码 。 基本要求 (11) l
5、11、 医疗活动 特殊检查、治疗、手 术、实验性临床医疗 l 应由患者本人签署 同意书 。或由患 者委托代理人签字，并有一致的 委 托书 。 基本要求（ 12） l委托书 l必须有被委托人身份证复印件 基本要求（ 13） l12、各种检查报告单应分门别类按日期 顺序叠瓦状粘贴整齐。 (病理报告单、器 械检查报告单、血尿粪常规、临床化学 免疫微生物及其他检验报告单 ) 基本要求（ 14） l13、规范使用汉字，简化字、异体字按 新华字典 为准，不得自行杜撰，如 书写中出现错字时，应当用双线 = 划 在错字上 (要能看出原有字样 )。 住院病历书写 l住院病历分为： l*1.住院病历（大病历） l
6、*2.入院录 l*3.再入院录 因病再次或多次住同一医院时 l*4.24小时入院出院记录 l*5.24小时入院死亡记录 住院病历一般记录（ 1） l 姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、 l 职业、工作单位、住址、 l 供史者（注明 陈述者姓名及与患者关系） l 入院日期、记录日期 住院病历一般记录（ 2） l1.*年令 为实足年令，儿童应按要求记录 岁、月、日、小时。 l2.*职业 应具体 工种 “油漆工、纺织工、教 师、公务员、工会干部、离退休、个体 、家务、工程师、艺术家、警察、无业 、儿童、学生、军人、农民 ” 不得笼 统填 工人、干部 l3.*住址 应写到县 (区 )、乡 (街 )
7、 、村 (门牌 号 ) 主 诉 患者就诊的主要症状及持续时间 l 1、高度概括、重点突出不超过 20亇字 ； l 2、完整：症状 (+部位 )+时间； l 3、能导致第一诊断； l 4、多主诉可按时间先后写。 现病史 (1) l1、起病情况； l2、主要症状特点； l3、病情发展及演变； l4、伴随症状； l5、鉴别诊断的资料 ； l6、诊疗经过； 现病史 (2) l7、一般情况； l8、与现病史有关的病史； l9、两个以上不相关疾病可分段叙述； l10、涉及法律责任伤害事故，应详细客 观记录。 既往史（ 1） l1、预防接种及传染病史； l2、药物及过敏史； l3、手术、外伤史及 输血 史
8、(增加了输血史 )； l4、过去健康状况。特别记录与主要诊断 相关内容 l 疾病的系统回顾 既往史（ 2） l 疾病的系统回顾 l 呼吸系统 ：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难 、咯血、低热、盗汗 l 循环系统 ：心悸、气急、咯血、紫绀、 心前区痛、昏厥、水肿 既往史（ 3） l 消化系统 ：慢性腹胀、腹痛、嗳气、反 酸、呕血、便血、黄疸 l 泌尿系统 ：尿频、尿急、尿痛、排尿不 畅或淋沥 尿色异常 既往史（ 4） l 造血系统 ：头晕、乏力，皮肤或粘膜瘀 点、紫癜、血肿、鼻衄 l 内分泌及代谢系统 ：畏寒、怕热、多汗 、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、视力 障碍 既往史（ 5） l 神经精神系统 ：头疼
9、、失眠或嗜睡、意 识障碍、昏厥 l 肌肉骨骼系统 ：关节肿痛、运动障碍、 肢体麻木 个人史（ 1） l 个人史： l1.出生地居留地有无疫水接触史到过地方 病或传染病流行地区 l2.生活习惯与嗜好（烟、酒、药品、毒品 ） l3.职业和工作条件（毒物、粉尘） l4.治游史有无性病（淋病、梅毒） 个人史（ 1） l5.婚姻史：结婚年令配偶健康情况 l6.月经、生育史初潮年龄 .行经期天数 /月 经周期天数 .未次月经时间 .（或闭经年龄 ）月经量等 l 生育情况：足月分娩数 -早产数 -流产数 - 存活数 l0-0-0-0 家族史 l1.父母、兄弟、姐妹及子女健康情况有无 同样疾病患者 .死亡者需
10、记录死亡原因。 l2.家族中有无结核、肝炎、性病等传染病 患者 l3.有无家族性遗传性疾病 体格检查（ 1） l 1.一般项目齐全 T、 P、 R、 Bp l 2.各糸统检查有序、齐全 (肾脏 ) l 一般状况 ：发育、营养、神智、体位、面容、 表情 l 一般情况， 皮肤 ， 粘膜 （颜色苍白、发绀、黄 染），全身浅表 淋巴结 有无肿大，头部及各器 官（眼耳鼻口腔）， 体格检查（ 2） l 颈部 ： (甲状腺：大小、硬度、压痛、结 节、震颤、血管杂音 )， l 胸部 ：胸廓有无畸形、呼吸频率、节率 、乳房压痛和肿块 l 肺 视诊：呼吸运动 l 触诊：语颤 l 叩诊：清音 听诊：呼吸音 有无干湿
11、性啰音 体格检查（ 3） l 心 视诊：心前区隆起 l 触诊：有无震颤 l 叩诊：心脏左右浊音界 听诊：心率、心律、心音的强弱 收缩期杂音强度六级分法： “3/6级收缩期杂音 ”； 舒张期杂音分为轻、中、重三度 l 血管 体格检查（ 4） l 腹部：肝脏、胆囊、脾、注意有无包块 、压痛等 l 直肠、肛门、外生殖器，脊柱，四肢， 神经系统。 l 必要时做 肛门指检 体格检查（ 5） l 神经反射 生理反射 ： 浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射） 深反射（肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反 射） 病理反射 ：巴宾斯奇征、奥本汉姆征、戈登征 脑膜刺激征：颈项强直、克尼格征、布鲁金斯 基征 体格检查
12、（ 6） l 注意点 l1.体检发现新体征应进一步追问病史 l2.不能遗漏 阳性体征 l3.不能遗漏有鉴别诊断意义的 阴性体征 专科情况 l 专科情况应根据专科需要记录专科特殊 情况。重点检查 l4.需写专科情况的不能缺 专科情况 实验室及器械检查 l1、应有的实验室检查、器械检查结果 ( 包括入院后 24小时内 完成的各种检查 )； l 2、 检查结果还应当写明检查日期 (包括 片号 )，在其他医疗机构所作检查，应当 写明该医院名称 诊断（ 1） l 1、诊断确切、依据充分、主次排列有序； l 2、尽可能包括病因诊断、病理形态诊断和病 理生理诊断。 诊断（ 2） l 3、 疑诊病例 应在其下
13、注明一二个可 能性较大疾病的病名。 l如： 发热待查 ： 1.肠结核？ 2.败血？ 。 肝占位 ： 1.肝恶性肿瘤 ? 2.肝囊肿？ 诊断（ 3） 4、进修、实习医所写病历最后诊断用：初步诊 断。主治医师如同意初步诊断，用 红笔 写 “主 治医师 ” (红笔签名 ) 如对初步诊断有更改，主治医师用 红笔 另写 “ 入院诊断： 1.2.3 。 ”并 签名 诊断（ 4） 5、首页中诊断 “符合 ”指主要诊断完全相符或基 本相符。 (门诊与出院、入院与出院、术前与术后 ) 当所列主要诊断与相比较的 前三项诊断 其中 之一相符时计为符合。 诊断符合率要求达到 80%+ 修正诊断（ 1） l 1、凡以
14、症状待诊的诊断 及入院诊断不完善或 不符合应作出修正诊断； l 2、写于中线左侧，上级医师用 红笔 ，自已修 正用 蓝笔 ； 修正诊断（ 2） l 3、转入科室对原诊断的修正应记录在转入记 录中。转出科室应及时做好修正诊断。 l 4.住院过程中出现新诊断不作修正诊断。 l 不再使用 “补充诊断、确定诊断 ” 治疗（ 1） l1.治疗正确、及时、合理 l2.医嘱内容正确，有 执业医师签字 (自费药病人签字！ ) 治疗（ 2） l3.抗生素使用或更换应有记录 l4.抗生素分级使用 (三级 ) l5.抗生素围手术用药问题 用什么药？什么时间用药？追加？维持 用药？ 治疗（ 3） l 类切口：抗菌药物
15、总使用率 30% l 1、手术范围大、时间长 l 2、涉及重要器官 l 3、有异物植入 l 4、年令 70岁 l 5、糖尿病控制不佳 l 6、恶性肿瘤放、化疗中 l 7、免疫缺陷，营养不良 治疗（ 4） l 预防用药时间： l1.一般在术前 1/21 小时使用一次 l2.手术时间 3小时或失血量 1500ml l 术中可以给于第二剂 l3.总预防用药时间不超过 24小时，个别情 况可延长至 48小时。 治疗（ 5） l 类切口：常用预防抗菌药物为头孢唑 啉或头孢拉丁。 治疗（ 6） l医嘱取消 l 在该组医喝第一行第二字上用 红笔 重叠 书写 “取消 ”,在停止栏内用 红笔 书写停止 时间，并
16、 封头、封尾 签字 。 医嘱取消 日期 时间 医嘱内容 医生 签 名 停止 日期 时间 医生 签 名 05-20， 12:00 青 霉素 400万 u 叶和清 05-20， 13： 00 叶和清 氧派 嗪 1g 5%GS150 ml 叶和清 叶和清 入院录 由住院医师以上人改书写 内容和要求同住院病历，但应 简明扼要重 点突出 包括：一般记录、主诉、现病史、既往史 （不需系统回顾）、个人史、家族史。 体格检查、实验室检查、诊断、 签字 再入院录 l*再入院录 因病再次或多次住同一医院时 l 1.旧病复发再次住院，需将过去病历摘 要及出院后情况及本次入院 前病情及治 疗经过详细记录在 现病史 中
17、 l2.如新发病住院，按住院病历要求书写， 将过去疾病诊断写在 过去史 中 24小时入出院（死亡）记录（ 1） l*24小时入出院记录 l*24小时内入院死亡记录 l 入院不足 24小时出院（死亡）可以写 24 小时入出院（死亡）记录 24小时入出院记录（ 2） l 24小时入出院记录 l 姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职 业、工作单位、住址、供史者（注明 陈述者 姓名及与患者关系） 入院日期、记录日期 l 主诉、入院情况、入院诊断、治疗经过、出院 时间、出院诊断、出院医嘱、医师签字等 l 死亡记录：诊治经过、 24小时入院死亡记录 l 姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民 族、职业、工
18、作单位、住址、供史者（ 注明 陈述者姓名及与患者关系） 入院 日期、记录日期 l 主诉、入院情况、入院诊断、治疗经过 、抢救情况、死亡原因、死亡诊断、医 师签字等 首次病程记录 (1) l1.首次病程记录应注明 时间 (时、分 )。 l 首程必须本院执业医师书写，住院医师 书写病历必须主治医审签。 首次病程记录 (2) l 2.首次病程记录 要求 (包括四部份 ) l 摘要记述和分析 疾病特征 ； 提出 诊断依据 及诊断；（根据诊断标 准按条列出） 对诊断不明确的病例应作诊断讨论， 列出拟诊依据及主要 鉴别诊断 。 制定 诊疗计划 ，具体施行的诊疗措施 首次病程记录（ 3） l 诊疗计划包括：
19、 l1、进一步检查项目； l2、用药方案、疗程安排及手术方案； l3、诊疗过程中应注意的事项和对可能出 现问题的防范措施。 l 诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗 方案。 病程记录内容 (1) l1.重点突出，有分析、有综合、有判断； l2.有三级查房； l3.病情变化及时记录； l4.病危病人有抢救记录，有病危讨论； 病程记录内容 (2) l5.有疑难、术前、死亡病例等进行讨论； (四级、三级、重大、新开展、致残手术 等必须有术前讨论记录。 ) l6.诊疗操作当日有记录； 病程记录内容 (3) l7.会诊记录； 会诊 及时 (急会诊 10钟内、 普会诊 24小时 )并有处理记录； l 多科或
20、多人的会诊记录、疑难、危重、 手术前讨论记录不能用 综述方法 记录， 应按发言人分别记录。记录者签名，主 持人审签。 死亡病例讨论能用综述方法记录 病程记录内容 (4) l8.各种检查有结果、有记录、有分析； l9.有医患沟通记录 (最少三次 )； l10.出院必须有主治医师 批准 记录。 病程记录内容 (5) l11.病程记录 一般每天记录一次 ； l12.危重病例应随病情变化及时记录，并 注明时间； l13.对 病情稳定的患者至少 3天记录一次 ； l 包括慢性病或恢复期患者； l14.新入院病人和手术后病人应 连续记录 3 天。 医患沟通 l 要求入院到出院止少有三次医患沟通 l1.入院
21、沟通：诊断及诊疗计划 l2.住院中：改变治疗方案、特珠检查治疗 等 l3.出院前：出院医嘱 病历记录完成时限 (1) l 1.入院记录 、再次或多次入院记 录由经 治医师于患者入院后 24小时 内完成 l 2.首次病程记录 由经治医师或值班医师 在患者入院 8小时 内完成 。 病历记录完成时限 (2) l 3.主治医师 首次查房记录 应当于患者入 院 48小时内完成 。 l 4.手术记录 由 手术者 于术后及时 (当日 、 当班 )完成 特殊情况下由第一助手书写 时，应有手术者签名； 病历记录完成时限 (3) l 5.死亡记录 由 经治医师 在患者死亡 24小 时内完成； l 6.死亡讨论记录
22、 于患者死亡后一周内完 成。 病历记录完成时限 (4) l 7.急诊病历 记录时间、病危患者的病程 记录记录时间，抢救记录中的抢救时间 ，以及开具医嘱的时间，要求具体到 分 钟 。 病历记录完成时限 (5) l8.抢救记录 、 抢救医嘱 应当在抢救 结束后， 6小时内如实补记，并加以 注明 (补医嘱 )。 病历记录完成时限 (6) l9.上级医师 查房记录的 修改、签字必 须 72小时内 完成 。 病历记录完成时限 (7) l10.试用期医务人员书写病历必须经 本医疗机构合法执业医务人员审阅 、修改并签名以示负责后，该病历 方可作为 正式医疗文件 。 l 病历修改 必须在 72小时内完成 (包
23、括双休 日及节假日 )。 首页填写 (1) l 1、抡救成功： 经抢救的患者， 病情平稳 24小时以上 再次出现危重情况需要进行 抢救，按第二次抢救计算。 首页填写 (2) l2、死亡原因： (病历书写规范 102页 ) l 死亡原因是指 “直接导致死亡的一系列病 态事件中 最早的那个疾病或损伤 ” l 而不是指患者临终前的状况，不可以含 糊填写为 “呼吸衰竭、循环衰竭、全身衰 竭 ”等 首页填写 (3) l 3、损伤中毒外部原因 ：首页中损伤中毒 外部原因：不是医学诊断。 l 需用如：意外触电、房屋着火、公路上 汽车翻车、汽车门夹伤、被他人用匕首 刺伤、错服鼠药、 1059自杀、 l4、隨诊
24、期限：总隨访时间（如恶性肿瘤 5年），不是下次门诊时间。 手术审批权限（ 1） l 四级手术 ：由科主任审批，高年资副主 任医师以上人员签发手术通知单，报医 务处备案。 l 三级手术 ：由科主任审批，副主任医师 以上人员签发手术通知单，报医务处备 案。 手术审批权限（ 2） l 丙类手术： 由科主任审批 ,高年资主治医 师签发手术通知单 l 丁类手术 ：由主治医师审批，并签发手 术通知单 手术审批权限（ 3） l 特殊手术 ：须科内讨论，科主任签字报 医务处审核，由业务院长或院长审批， 由副主任以上人员签发手术通知单。 手术审批权限（ 4） l 急诊或紧急情况下 ，为抢救病员生命， 经治医师可
25、自行签发，并及时向上级医 师和总值班汇报，不得延误抡救时间。 手术前小结 l 手术前小结了解病人手术指征、手术名 称、麻醉会诊、术前准备、上级医师审 批意见等。 l 急诊手术 仍需书写术前小结，但对手术 前未及完成的有关实验室检查应在手术 前抽血留样送检，待收到报告后补记。 在表格式手术前小结后用 “E”表示。 病历质量评定标准 l(一 )病历书写规范 l(二 )江苏省医院住院病历质量缺陷判定标 准 2009 病历质量缺陷分级 (1) l (一 ).轻度缺陷总扣分 15分视作为甲级 病历 l (二 ).中度缺陷总扣分 16 30分视作为乙 级病历 l (三 ).重度缺陷总扣分 31分视作为不合
26、 格病历 病历质量缺陷分级 (2) l 病历质量缺陷评定标准中列出了 18项病历质量 重度缺陷 。 l每份病历发生任何一项重度缺陷， 则该病历即为 不合格病历 (一票否决 ) 。 十八条重度缺陷 (1) l1、字迹潦草难以辨认、不能通读 l2、有两处以上明显涂改 l3、有证据证明病历记录系拷贝行为导致 的原则性错 十八条重度缺陷 (2) l4、病历中有模仿他人 /替他人签名 /签字 潦草不能辩认 l7、使用无电子签名的计算机 word文档打 印病历 十八条重度缺陷 (3) l23、诊断不确切、依据不充分 l 乳腺癌 -左乳腺腺癌 ( 期 ) (T1N1M0) 肺癌 -左肺小细胞肺癌 (T1N0
27、M0) 十八条重度缺陷 (4) l28、主治医师无对新入院、危重、诊断 不明、治疗效果不好的病人进行重点检 查、讨论、审签 29、缺科主任或副主任医师以上人员无 危重、疑难病人的病情分析和进一步诊 疗意见及审签 十八条重度缺陷 (5) l39、确诊或治疗困难的病人无以科室为 单位的疑难病例缺疑难讨论记录 或无明确的进一步诊疗意见或仅有床位 医师和主持者发言记录 十八条重度缺陷 (6) l40、应讨论的手术病例无以科室为单位 的术前讨论记录或记录无手术方案、术 中注意事项、手术可能出现的意外及防 范措施、术后观察事项及护理要求或仅 有床位医师和主持者发言记录 十八条重度缺陷 (7) l41、缺手
28、术病人手术记录 l42、植入体内的人工材料的 条形码 未粘 贴在病历中 十八条重度缺陷 (7) l41B： 手术核查表 l 要求各类手术都需填写 手术核查表 l 上有眉标，下有签字 l 表格内容不能漏项 十八条重度缺陷 (8) l44、治疗措施不正确或不及时而贻误抢 救与治疗 l46、死亡病例缺无以科室为单位死亡讨 论记录或记录 无死因分析 或诊疗过程的 经验教训 或仅有床位医师和主持者发言 记录 十八条重度缺陷 (9) l50、缺特殊检查 (治疗 )同意书 或缺患者 ( 近亲属 )签名 特殊检查、特殊治疗同意书 内容包括特殊 检查、特殊治疗项目名称、目的、可能 出现的并发症及风险、患者签名、
29、医师 签名等 l 输血同意书、恶性肿瘤化疗同意书、胃 镜检查同意见、新生儿吸氧同意书、各 种穿刺同意书 十八条重度缺陷 (10) l51、缺手术 (含扩大手术范围 )同意书 或缺 患者 (近亲属 )签名 手术同意书 内容 包括术前诊断、手术 名称、术中或术后可能出现的并发症、 手术风险、患者签名、医师签名等。 十八条重度缺陷 (11) l52、缺特殊检查 (治疗 )、手术 同意书 等缺 谈话 医师签名 十八条重度缺陷 (12) l 53、 非患者本人签字的同意书，缺患者 本人 授权委托书 及柀委托人的 身份证明 复印件 l 委托书包括：委托人和被委托人姓名及 身份证号，与委托人关系、委托人和被
30、 委托人亲笔签字。 l 如患者昏迷或无民事能力人可以无委托 书，但一定说明监护人 与患者关系 。 病历质量其他缺陷 (1) l缺陷内容共分七部份共 55条，除以 上十八条外另还有其他缺陷 37条 (共 129分 ) l了 病历质量其他缺陷 (2) l 七部分中 重点内容 ： l1、 基本规则 3分 。 +5重度缺陷 l 眉栏填写不完整 -1 l 表格病历填写漏项 -2 病历质量其他缺陷 (3) l2、 病案首页 12分 。 l 缺科主任或主任医师签字扣 2分 l 缺主治或住院医师签字扣 2分。 l 出院 诊断选择错误 -5 病历质量其他缺陷 (4) l3、 病史 19分 。 l 主诉与现病史不
31、能紧密结合扣 5分 l 现病史无鉴别诊断资料扣 5分 l 疾病发展变化过程描述不清扣 5分。 l4、 体格检查 12分 。 l 遗漏主要阳性体征扣 5分。 病历质量其他缺陷 (5) 5、 诊断 7分 。 +1重度缺陷 其它主要疾病误诊、漏诊扣 5分 病历质量其他缺陷 (6) l6、 病程记录 67分 +8重度缺陷 （ 1）首程缺诊断及诊断讨论，无主治签字 -10 （ 2）缺重要病情变化或对病情变化分析及 相应处理意见的记录。 -5 （ 3）缺重要检查结果异常的分析及相应的 处理意见 -5 （ 4）缺抢救病人的抢救记录 -10 病历质量其他缺陷 (7) l 缺更改重要医嘱的理由的记录。扣 3分
32、l 缺重要治疗措施的记录。扣 3分 l 缺术后三天内上级医师查看病人的记 录。扣 3分 l 慢性消耗性疾病患者缺临终前的救护 记录。扣 5分 病历质量其他缺陷 (8) l7、 知情同意书 15分 +4重度缺陷 。 l 病危患者无书面病危通知书。扣 5分 l 将特殊检查 (治疗 )、手术同意书擅自 更改为 “志愿书 ”等不规范格式扣 10分 14项核心制度 (1) l 十四项核心制度主要落实在病历内。 l 1 、首诊负责制 l 首先接诊病人的科室为首诊责任科室，接诊医 师为首诊医师，首诊医师对病人全面检查，及 时确诊，合理治疗，做到不推不拖。 l 危重疑难病人及时请上级医师会诊，不属本专 业疾病
33、，请专科会诊。 “临界病人 ”由首诊医师 负责。将所负责的病人交于其它医师负责后才 可离岗 14项核心制度 (2) l2、三级医师查房制度 l1、科主任、主任医师、副主任医师查房 每周 1-2次，主治医师查房每天一次（上 午进行），住院医师每天至少查房二次 。 14项核心制度 (3) l2、上级医师查房（主治以上）应于患者 入院 48小时内完成，病危病人 24小时内 查看。 l3、手术病人术者必须术前一天及术后三 天内查看过病人。 l4、日常病程记录要求，危重每天记，一 般病人可以三天记一次。 14项核心制度 (4) l5、科主任和主任医师 查房要解决疑难病 例、审查对新入院、危重病人的诊断和
34、 治疗计划。对诊断不清、治疗效果不好 的病人，重点检查。决定重大手术和特 殊检查治疗。 14项核心制度 (5) l6、主治医师 查房每天一次，对本组危重 、疑难、新入院、治疗效果不好的病人 重点检查。 l7、住院医师 除重点巡视危重、疑难、新 入院、手术后病人。查看报告单，分析 检查结果。提出进一步检查治疗意见。 14项核心制度 (6) l 各种 讨论制度 l3、疑难病例讨论制度 l4、术前讨论制度 l5、死亡病例讨论制度 14项核心制度 (7) l1、重大、疑难、新开展手术及 “江苏省 手术分级管理规范 ”中四级、三级手术都 必须进行术前讨论。 l2、讨论要以科室为单位，由科主任或主 任医师
35、主持，制定手术方案，手术中可 能出现问题的措施，及术后观察事项。 14项核心制度 (8) l 疑难病例讨论制度 ：确诊或治疗困难的 病人讨论要以科室为单位，由科主任或 主任医师主持，讨论必须有 明确的进一 步诊疗意见。 l 死亡讨论 ：要有 病因分析 及诊疗过程 经 验教训 。 14项核心制度 (9) l6、危重患者抢救制度 l7、会诊制度 l8、查对制度 l9、病历书写基本规范与管理制度 14项核心制度 (10) l10、分级护理制复 l11、交接班制度 l12、技术准入制度 14项核心制度 (11) l13、临床用血审核制度 l14、手术分级管理制度（手术权限） 尸体解剖的签字问题 尸体解剖的签字问题 l1.无论是否同意尸检均要家属签字 l2.医疗机构首先应该说明尸检的重要性和 对保证准确鉴定的意义 l3.不同意签字者，医院作工作记录，但是 必须要注意有第三方证人在场。 ！
