高等学校学生及家庭情况调查表 学校： 院（系）： 专业： 年级： 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证 号 码 政治 面貌 入学前 户 口 城镇 农村 家 庭 人口数 毕业 学校 个人 特长 学生本人基本情况 孤 残 是否 单 亲 是否 烈士或优抚 对象子女 是否 详细通讯地址家庭 通讯 信息 邮政编码 联系电话 （区号） 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 家庭成员情况 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 家庭人均年收入 （元） 。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 签章 学生 本 人 学生 家长 或监 护人 学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 详细通讯地址民政 部门 信息 邮政编码 联系电话 （区号） 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的 乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
