1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 1 v护理查房 v 目录 v一、直 肠 癌的相关知 识 v二、病史 v三、 术 前后 护 理 v四、 肠 瘘 护 理 v五、 肠 造口 护 理 v六、气管切开 护 理 直肠癌是 乙状结肠直肠交界处 至 齿状线 之间的 恶性肿瘤 ，是消 化道常见的恶性肿瘤之一。直肠 癌的发病率仅次于胃癌，我国发 病率以 45岁左右为中位数，多见 于男性，男女之比为（ 23）： 1，近年来有年轻化趋势，早期 治疗愈后较佳。直肠癌是一种生 活方式病，目前在癌症排行榜中 位居第二位。 病因病因 直肠慢性直肠慢性 炎症刺激炎症刺激 直肠癌慢直肠癌慢 性炎症刺
2、性炎症刺 激、息肉激、息肉 饮食因素饮食因素 ：高脂及：高脂及 致癌物质致癌物质 遗传遗传 因素因素 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 8 临床表现 排便异常排便异常 即直肠刺激征状， 如便意频繁，下坠 ，便不尽感，甚者 有里急后重，并可 伴腹胀，下腹不适 等。 反常粪便 如血便、粘液便、 或脓血便。甚者有 粪形变细等。 梗阻症状 为直肠被癌肿梗阻 ，有排便困难、粪 少便闭、伴腹痛、 腹胀。甚者可见肠 型并有肠鸣亢强等 。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 9 大体分型 也称 （ 菜花型） 向肠腔内生长， 预后相对较好。 肿块型 多见，向
3、肠壁深层生长并向周围浸润， 易发生出血、感染或穿孔，转移较早。溃疡型 癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄， 预后较差 。浸润型 直接侵润直接侵润 淋巴转移（ 主要扩散途径 ） 血运转移 种植转移 直 肠 癌 扩 散和 转 移方式 检查 及 诊 断1、 直 肠 指 检 诊 断直 肠 癌的最直接和主要的 方法。 约 90%的直 肠 癌，尤其是直 肠 下段癌、 仅 靠指 检 即可 发现 。直 肠 指 检 可触及 质 硬凹凸不平包 块 ；晚期可 触及 肠 腔狭窄包 块 固定指套 见 含 粪 的 污浊脓 血。 2、直 肠镜检 是 诊 断 肠 癌 最有效、可靠 的 方法。可 窥见肿 瘤大小形状部位并可直接取介
4、入 组织 作 病 检 。 3、大便 隐 血 试验 是 高危 人群的 初 筛 方 法及 普 查 手段 4、 影像学 检查 钡剂 灌 肠检查 ；腔 内 B超； CT检查 等。因 对 直 肠 癌的 诊 断帮助不大，故不 列 为 常 规检查 。 v一、手术治疗一、手术治疗 : v 局部切除 术 体积小、局限于粘膜或粘膜下层、高分化的癌体积小、局限于粘膜或粘膜下层、高分化的癌 v 腹会阴 联 合直 肠 癌根治 术 （ Miles手 术 ） 不保留肛不保留肛 门门 v 经 腹腔直 肠 癌切除 术 （直 肠 前切除 术 ， Dixon手 术 ） 保留肛门保留肛门 v 经 腹直 肠 癌切除、近端造口、 远 端
5、封 闭 手 术 （ Hartmann手 术 ） 单纯乙状结肠选口术，肿块不能切除单纯乙状结肠选口术，肿块不能切除 v 姑息性手 术 v二、非手术治疗二、非手术治疗 v 化 疗 、放 疗 、局部治 疗 、中医 药 治 疗 等 处 理原 则 局部切除术 v 近年来 发现 直 肠 粘膜 层 不存在 淋巴管， 这 就 说 明浅表癌灶 不会 发 生淋巴 转 移， 所以早期癌是可作 根治 性局部切除 的。目前局部切除 术进 路有 经 肛 门 、 经 括 约 肌、 经 骶骨和 经 腹局部切除 4种，要根据 肿 瘤在直 肠 壁的位置和距肛 缘 的距离决定手 术进 路 腹会阴联合直肠癌根治术（ Miles手术
6、） v 适用于距肛 缘 不足 7cm的直 肠 下段癌，切除范 围 包括乙状 结肠 及其系膜、直 肠 、肛管、肛提肌、坐骨直 肠窝 内 组织 和肛 门 周 围 皮肤、血管在 肠 系膜下 动 脉根部或 结肠 左 动 脉 分出 处 下方 结 扎切断，清 扫 相 应 的 动 脉旁淋巴 结 。腹部作 永久性 结肠 造口（ 人工肛 门 ），会阴部 伤 口一期 缝 合或用 纱 布填塞。此手 术 切除 彻 底，治愈率高。 v 优点 是切除彻底， 缺点 是创面大，永久性人工肛门给生活带 来不便。 v 所以近年来有人 设计 了股薄肌代替括 约 肌， 结肠 肌管代替 内括 约 肌， 结肠 套叠，骶前 结肠 成角等手
7、 术 方法，企 图 在 去除肛 门 及括 约 肌的情况下，将人工肛 门设 置于会阴切口 处 ， 虽 有一定效果，但控制排便能力仍有一定差异。 经腹腔直肠癌切除术（ 直肠前切除术， Dixon手术 ） v 适用于直 肠 癌下 缘 距肛 缘 5cm以上的直 肠 癌。在腹腔内 切除乙状 结肠 和直 肠 大部，游离腹膜反折部下方的直 肠 ，在腹膜外吻合乙状 结肠 和直 肠 切端。此手 术 的 损伤 性 小，且能 保留原有肛 门 ， 较为 理想。若癌 肿 体 积较 大， 并已浸 润 周 围组织 ， 则 不宜采用。 v 该手术 优点 是保留了直肠下段、肛管及肛提肌肛门内括 约肌，故术后肛门功能好。 缺点
8、是吻合口漏发生率较高 ，据统计 ,该术后吻合口漏的发生率为 3% 18%。 Dixon术 1 2 3 4 Dixon术 5 6 7 8 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封 闭手术（ Hartmann手术 ） v 适用于因全身一般情况很差，不能耐受 Miles手 术 或因急性梗阻不宜行 Dixon手 术 的直 肠 癌病人。 直肠癌手术应用的新进展 v 随着腹腔 镜 技 术 的推广和 应 用， 腹腔 镜 下直 肠 癌根治 术 已 经 比 较 普及，技 术 逐 渐 成熟，但是其存在的 问题远远 没有 彻 底解决，如适 应 症的 选择 、适合的 肿 瘤取出途径 、消化道重建方式等，与 传统 手 术 相比
9、 较 ，其 优 缺点 还 需 进 一步探索。 v 5床，肖金满，男， 78岁 v 患者于 2月前无明显诱因出现排便后肛门出血，为 便后滴血或者卫生纸带血，偶有黑便，近几天出 血加重来我院就诊，于 3月 21日入住我科。 v 入院时 生命体征 :T:36.5 P:80次 /分 R:19次 /分 Bp： 140/80mmHg。 v 既往史： 高血压 2年余，自备降压药后血压控制较 好，曾做过鼻中隔偏曲手术及阑尾切除术。 患者信息 v专科体检： 直肠指诊距肛缘约 8cm触及一 大约 3X4CM肿块，指套退出染粘液血便。 v病理检查 患者信息 v 电子肠镜 ：（见报告单 ） 患者信息 v 钡灌肠大肠造
10、影 ：（见报告单） 患者信息 v诊断： 1.直肠癌 2.高血压 术前诊疗计划：抗感染 止血治疗 患者信息 于 2019年 3月 31日 9am在全麻下行直肠癌根治术，于 2pm返回病房，查体： T:36.5 P:102次 /分 R:19次 /分 Bp： 152/86mmHg SPO2 ： 98% ， 神志清楚，切口 外敷干燥，禁食水，床旁行心电监护 ，氧气吸入。尿管 胃管 盆腔引流管接床边，尿液呈黄色，胃液及盆腔引 流液呈少量红色。术后行抗感染止血补液输 B型浓红血 浆治疗。奥曲肽泵 2ml/h泵入，术后生命体征稳定，偶 有血压偏高，舌下含服心痛定后血压降至正常。于 4月 2 日 停心电监护，
11、 4月 3日 停胃肠减压， 4月 4日 停奥曲肽泵 ，拔尿管。指导患者进全流质饮食， 4月 5日患者进食后 出现呕吐，呕吐物为胆汁样液体，体温低热并诉腹胀难 忍，告知医生后嘱其暂进食水，再次行胃肠减压，于 4 月 6日 7:50 pm诉胸闷呼吸困难，行心电监护及氧气吸入 3L/分 . 病情介 绍 4月 7日 诉无缓解，给予面罩吸氧 5L/分， P： 114156次 / 分，告病重，禁食水，急查血，并请心内科会诊，考虑 呼吸衰竭（ 见化验单 ），心功能不全，肠瘘。于 4月 7日 3pm转心内科治疗，病情稳定后于 4月 9日 3pm转入我科 ，行心电监护，氧气吸入，进全流质饮食，转入后诊断 ： 1
12、.直肠癌术后并伤口感染 2.肠瘘 。于 4月 20日 患者出 现下腹部切口裂开，并有分泌物溢出，盆腔引流液呈粪 水样物质，大便失禁。行抗感染处理（阿莫克拉 2.4g每 日 2次静滴，小牛脾及 18AA增强抵抗力营养支持治疗 ) ，伤口行换药处理，效果不理想，每日 4pm患者出现低 热咳嗽咳痰 . 病情介 绍 于 5月 4日 9am在连硬麻下行下腹部切口 清创缝合术，术后盆腔引流管及左下腹瘘 管（回肠远段造瘘 )接床边，引流液均是粪 水样物质，术后行抗感染（美罗 1.0g每日 3次静滴）补液输 B型血浆白蛋白及三升袋 营养支持治疗，告病重，治疗效果不理想 转中南医院继续治疗后又转回我科，于 10
13、 月 19日 9am全身衰竭抢救无效死亡。 病情介 绍 v 直肠癌的围手术期护理 v 1、 术 前 护 理 v （ 1）心理 护 理： 讲 明手 术 的必要性，使其能以最佳心理状 态 接 受手 术 治 疗 。 v （ 2）加 强 营 养， 纠 正 贫 血，增 强 机体抵抗力。尽量 给 予高蛋白 、高 热 量、高 维 生素、易于消化的少渣 饮 食，以增加 对 手 术 的耐受 力。 v （ 3）充分的 肠 道准 备 ，以增加手 术 的成功率与安全性。 v （ 4） 术 前 3日 给肠 道抗生素抑制 肠 道 细 菌， 预 防 术 后感染。 v （ 5） 术 前 3日 给 流 质 ， 术 前 1日禁食
14、，以减少 粪 便和容易清洗 肠 道。 v （ 6） 术 前 1日根据病情行全 肠 道灌洗，同 时应观 察灌洗效果。 v 护 理 v 2、 术 后 护 理 （ 1） 观 察病人的生命体征及病情 变 化， 观 察 伤 口渗血情况。 （ 2） 术 后禁食、胃 肠 减 压 至 肠 蠕 动 恢复后可 进 食。 饮 食 应 循序 渐进 。 （ 3）保持引流通 畅 ，并遵医嘱定 时 冲洗引流管 。 （ 4） 长 期置尿管者， 应 每日清洗尿道口， 预 防尿 路感染。 v潜在并发症： v 1、 有 皮肤完整性受 损 的危 险 ： v 协 助病人翻身，鼓励床上活 动 ，勤 观 察患者受 压 皮肤并 给 予按摩
15、v 2、 有切口感染的危 险 ： v 观 察腹部切口敷料渗出情况，遵医嘱抗感染治 疗 v 3、 下肢静脉血栓： 抬高下肢， 给 予按摩 4、 坠积 性肺炎： 协 助翻身拍背，鼓励咳嗽 v 5 口腔炎： 做好口腔 护 理，鼓励勤漱口 v 6、 吻合口瘘： 注意勤 观 察腹部引流管引流情况 肠 壁的 缝 合不妥，吻合口裂开 手 术 方式不妥， 误伤肠 套或其血运 脓肿 引流管位置不当或异物刺激 原 因 肠 瘘 肠 瘘 腹膜炎症状和体征 ：腹痛腹 胀 、肌 紧张 及反跳痛 腹壁瘘口 ： 脓 液、消化液和气体流出，气味 难闻 瘘口周 围 皮肤受累 ：潮 红 、糜 烂 和 轻 度 肿胀 ，疼 痛 难 忍
16、 全身症状：精神不振、食欲下降、消瘦、浮 肿 及 严 重的水、 电 解 质 失衡及酸碱平衡紊乱 临 床 表 现 、 护 理 措 施 基 础 护 理 v 防 压疮 （定 时 翻身 、 按摩受 压 部位 、 垫 气 垫 床） v 照灯 v 防肺部感染（有效咳嗽 、 叩背排痰 、 协 助排痰 、 药 物支持） v 口腔 护 理 v 心理 护 理 v 予行气通便 贴 、 止痛 药 ，改善腹 胀 腹痛 护 理 措 施 v 禁食、胃 肠 减 压 v 调 整和 补 充液体、 电 解 质 （精确 计 算腹腔冲洗引 流量 ,动态监测 水 电 解 质 、 肾 功能和血气 变 化） v 密切 观 察病情并 严 格
17、记录 （神志、体温、心率、 呼吸、血 压 、皮肤温度及 弹 性 ,肠 蠕 动 及腹 胀 程度 维 持 体 液 平 衡 护 理 措 施 v 体位：低半坐卧位（有利于引流和呼吸） v 负压 吸引和灌洗的 护 理 v 合理 应 用抗生素 v 予 单 人病房，接触性隔离 控 制 感 染 引流及灌洗护理 v 保持引流管通 畅 妥善固定，避免扭曲脱落 、 定 时挤压 ， 若管腔堵塞， 顺时针 方向 缓 慢旋 转 松 动 外套管。无效 时 ，更 换 引 流管 通 过 灌洗和吸引的声音判引流效果（引流效果好可听到明 显 气 过 水 声） 通 过 灌洗和吸引量判断 进 出量度是否平衡 引流及灌洗护理 v 调节
18、灌洗液的量及速度 一般每天灌洗量 为 1000-3000ml，速度 为 40-60滴 /分。若引流液量 多且黏稠，可适当加大灌洗的量及速度。 灌洗液以等渗 盐 水 为 主，若有 脓 腔或腹腔内感染 严 重，可加入敏 感抗生素 灌洗 时 ，注意保持灌洗液的温度在 30-40 ，避免 过 冷或 过热 引流及灌洗护理 v 观 察和 记录 观 察病人有无畏寒、心慌气急、面色 苍 白等不良反 应 ，一旦 发现 ，立即 停止灌洗， 对 症 处 理 观 察并 记录 引流液的量及性状，并减去灌洗量，以 计 算每日 肠 液排出量 可用多根引流管同 时 冲洗和引流， 应 分 别标记 冲液瓶和吸引瓶，并分 别 观
19、察、 记录 护 理 措 施 v 早期 应 用全胃 肠 外 营 养，及 时调节输 液速度 ,勿 过 快或 过 慢。 v 可 经 鼻胃管、空 肠 造口插管或 经 瘘口插管，灌注 要素 饮 食。 v 定 时 定量 输 注白蛋白。 v 保 证 适当 热 能与蛋白供 应质 量，达到正氮平衡。 营 养 支 持 护 理 措 施 v 双套管持 续负压 引流，及 时 吸出瘘口分泌液。 v 全胃 肠 道外 营 养减少 肠 液的分泌量，加用生 长 抑 素降低 肠 液漏出量。 v 感染控制、瘘管形成后， 应 用医用粘合 剂 堵塞瘘管 ，控制 肠 液外漏，促 进 瘘管愈合。 v 应 用人工肛 门 袋，保 护 皮肤，若皮
20、肤有糜 烂 ，每 日更 换 敷料 1 2次，涂敷复方氧化 锌软 膏。 瘘 口 处 理 护 理 措 施 v 肝 肾 功能障碍：及 时纠 正水 电 失衡 ； 监测 肝 肾 功 能； 应 用 护 肝 护肾药 。 v 胃 肠 道及瘘口出血：病情 监测 ；引流通 畅 ； 应 用 止血 药 。 v 粘 连 性 肠 梗阻：注意体位和 术 后早期活 动 ；加 强 病情 观 察，有 肠 梗阻症状及早 报 告 处 理；及 时 正确 的治 疗 腹腔炎症。 预 防 并 发 症 护 理 评 价 l 体液平衡是否得到 维 持 l 病人 营 养状况是否得到改善 l 瘘口皮肤是否得到保 护 l 有无 发 生 肝肾功能障碍 、
21、 肠 粘 连 等并 发 症 l 病人体温是否 维围 持在正常范 小 结 肠 瘘是腹部感染、 创伤 和腹部手 术 后常 见 的并 发 症，主要表 现为 全身感染、水 电 解 质 紊乱和 营 养不良。 处 理原 则 以全身抗菌素， 营 养 支持，局部充分引流和堵瘘 为 主。 护 理的关 键 是注意 观 察 生命体征 和 肠 漏情况 ，掌握全身 营 养支持 疗 法的 护 理，以及 负压 引流 和 瘘口皮肤 的 护 理，同 时 注意 预 防并 发 症 的 发 生 。 1、使用造口卡尺测量造口 大小或采用描摹方法 卫生部 50项护理技术操作 造口护理 2、根据测量好的造口大小进行 裁剪，直径比造口大 1
22、 2mm 3、撕开保护纸 4、将造口底盘从下到上平 整粘贴在皮肤上并用手轻压 5、佩戴袋子 6、两指捏紧锁扣，听见 “咔哒 ”声，证 明袋子已经安全地装在了底盘 上 9、撕除底盘：用一只手按住皮肤，另一只手小心缓慢的自上而下将底盘揭掉 7、取下袋子：用手指向身体方向 轻压小凸耳，即可打开锁环 8、取下造口袋 卫生部 50项护理技术操作 造口护理 六 气管切开术的并发症 | 出血 ： 常见，分为原发性和继发性 | 皮下气肿 ： 常见，通常无需特殊处理 | 纵隔气肿及气胸 ： 必要时抽气或闭式引流 | 气管套管脱出 ： 需及时重新插管 | 呼吸骤停 ： 急救、心肺复苏 | 气管食管瘘 ： 术中切开
23、气管时避免损伤 | 伤口感染 ： 无菌操作；术后抗生素使用 | 拔管困难 ： 原因及处理 1 病室环境要求 设单人病房，保持室内空气新鲜。室温 1820 ，湿 度 50%70%。目前先进的层流室为气管切开病人创造 了良好的病室环境。对气管切开病人，应严格控制探 视，探视者穿隔离衣，戴口罩、帽子，对病人实行保 护性隔离。气管套口覆盖 2 3层盐水纱布，保持吸入 的空气湿润，同时防止异物吸入呼吸道内。室内经常 洒水，或应用加湿器 。 2 设置气管护理盘 气管切开后设置气管切开护理盘 ,每床一盘。 其中配备无菌镊、盛有生理盐水的缸子，盛 有盐水纱布的缸子和一次性吸痰管，吸痰管 一次一根。每 24h更
24、换护理盘一次。 气管切管的吸痰护理 v（ 1）吸痰时要遵守操作规程，注意无菌操作 。 备好高浓度氧。 v（ 2）吸痰时要快速、准确、轻柔。 v（ 3）一次吸痰不超过 15秒，每次间隔在 3至 5分钟。 气管套管的湿化 （ 1）间接法和湿化法： 生理盐水 100ml，每次洗痰前后缓慢注入气管 2- 5ml，每日总量约 200ml。湿化液每日更换。 （ 2）持续湿化法： 以输液的方式将湿化液缓慢滴入气管内，滴 速控制在 46滴 /每分钟，每天不少于 200ml。 4 气道湿化 |湿化液的选择 ：目前主张用生理盐水加糜蛋 白酶作为常规湿化液。为增加湿化效果，可 根据患者的具体情况在湿化液中加入不同药 物。 |湿化的方法 ： 持续滴注法，间断推注法，雾 化吸入法。 谢谢你的阅读 v知识就是财富 v丰富你的人生
