神经源性膀胱功能康复.ppt

1、神经源性膀胱功能康复 南京医科大学 神经源性膀胱功能障碍 * 3 下尿路解剖 下尿道排尿与排尿控制的外周部分主 要由膀胱逼尿肌、尿道括约肌、后尿 道平滑肌、盆腔与尿道周围横纹肌组 成 * 4 * 5 * 6 逼尿肌 实际上是富含胶原纤维的网状结构，只是 在膀胱出口处才不太规则的分为三层，其 他部位无明显肌肉层次 * 7 逼尿肌 * 8 尿道括约肌 功能性内括约肌和解剖学外括约肌。 内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈 随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力 ，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀 胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向 外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻 力下降。 外括约肌：

2、横纹肌，收缩使尿道阻断 * 9 * 10 下尿道神经支配 膀胱储尿和排尿控制传出神经支配： 交感神经 副交感神经 躯体神经 * 11 下尿道神经支配 交感神经 来自脊髓 T11L1,2 发出纤维经腹下神经到达腹下神经节 交换神经元后发出节后纤维分布到平滑 肌。 末梢分泌去甲肾上腺素，使以 肾上腺素 能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括 约肌收缩，使以 受体为主的逼尿肌松弛 而抑制排尿 * 12 下尿道神经支配 副交感神经 副交感节前纤维自脊髓 S24节段发出随 盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神 经节或壁内神经节交换神经元，发出节 后纤维支配逼尿肌。 逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分 泌乙酰胆

3、碱与其结合，使膀胱逼尿肌收 缩，尿道内括约肌舒张而排尿 * 13 下尿道神经支配 躯体神经 主要由第 24骶神经组成阴部神经 支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其 紧张性 * 14 * 15 * 16 下尿道神经支配 受体分布 受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使该 部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加 受体分布于膀胱体，平滑肌舒张 胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩 * 17 膀胱体 膀胱基底部 前列腺 外括约肌 A:交感神经激动 受体，使膀胱基底部收缩 B: 交感神经激动 受体，使膀胱体舒张 C:胆碱能受体激动，出现排尿 A B C 贮尿期 * 18 下尿道神经支配 SCI后受体变化 平滑肌

4、失神经支配后，敏感性增高（失神经超 敏），对神经递质的敏感性增高。 受体分布和密度变化 受体减少， 受体增加，使膀胱顺应性降低 * 19 下尿道神经支配 传入神经 A-纤维：感受膀胱扩张刺激（正常排尿） C类纤维：沉默纤维，不感受膀胱扩张刺激， 但可感受膀胱壁的化学和冷刺激 * 20 中枢性排尿反射 脊髓内排尿反射初级中枢接受较脑干 及大脑皮质高级中枢的调节。 膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大 脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经 锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排 尿初级中枢 * 21 中枢性排尿反射 脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促 进或抑制作用。 排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已 在维持排尿反

5、射所需的阈值之下，此 时，脑干的排尿中枢作用为维持和促 进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约 肌松弛，使膀胱完全排空 * 22 * 23 * 24 病因 脑血管意外 1周， 60%有尿失禁 36个月， 21%42% 612月， 15% 尿动力学：逼尿肌反射亢进及无抑制性收缩最 常见 * 25 病因 帕金森病 72%患者有膀胱功能障碍 逼尿肌反射亢进及无抑制性收缩（ 72%100% ） 少数逼尿肌 -括约肌失协调 但大多数括约肌功能正常 * 26 病 因 多发性硬化（ MS） 6%的 MS首发症状为排尿障碍，其中 50%需要 随访， 50%需要治疗。 最终会影响 50%男性和 80%女性 功能障碍类

6、型难以分类：累计范围广，且此疾 病不断变化 * 27 病因 多发性硬化（ MS） 研究报道： 86名有症状的 MS， 49%尿失禁， 32有时或偶尔尿失禁， 19%尿潴留 症状相同，而排尿障碍可能不同，可以表现为 从逼尿肌无反射到逼尿肌反射亢进 50%逼尿肌反射亢进， 20%逼尿肌无反射 * 28 病因 骶髓上 SCI 脊髓休克期：逼尿肌无反射 无抑制性膀胱收缩在 68周腱反射恢复时出现 。 无抑制性膀胱收缩不断增强，残余尿减少 有认为，残余尿少于 20%时为膀胱平衡。 但这种膀胱平衡需要膀胱内高的压力，这将会 导致肾脏损害。 96%逼尿肌 -括约肌失协调 * 29 病因 骶髓 SCI 逼尿肌

7、无反射 高顺应性无收缩性膀胱 尿道外括约肌去神经 尿道内括约肌失弛缓： 排尿时尿道内括约肌不开放，因支配尿道内括约肌 的交感神经中枢相对完整，但交感神经与骶髓内的 副交感神经联系中断，不能产生协调活动。 尿道外括约肌失弛缓 :见于骶髓内阴部神经中枢 不完全性损伤时 * 30 * 31 病因 周围神经损伤 膀胱丧失感觉 过度充盈，膀胱膨胀，残余尿增加 大膀胱：平均 635ml，最大可达 1500ml * 32 神经源性膀胱分类 尿失禁 尿潴留 * 33 尿失禁或潴留原因 尿失禁 尿潴留 膀胱原因 膀胱原因 无抑制性收缩 逼尿肌无反射 容量降低 容量增加 低顺应性 高顺应性 出口原因 出口原因 膀

8、胱颈压力降低 高充盈压力伴低流速 外括约肌张力降低 内外括约肌失协调 尿潴留和失禁 无抑制性膀胱收缩，且逼尿肌收缩不充分 * 34 神经源性膀胱分类 上运动神经元膀胱 完全性 不完全性 下运动神经元膀胱 完全性 不完全性 * 35 神经源性膀胱分类 感觉麻痹性膀胱 运动麻痹性膀胱 自主性膀胱 反射性膀胱 无抑制性膀胱 * 36 神经源性膀胱分类 C型 在排尿过程中具备大脑控制下随意放松尿道外 括约肌的能力，常见于不完全性脊髓损伤 S型 约 10%-15%的完全性脊髓损伤患者失去尿道外 括约肌皮层控制，可用 Crede腹部挤压，用力 屏气及叩击法达到协同反射性括约肌放松 * 37 神经源性膀胱分

9、类 Q型 多为完全性四肢瘫，无皮层控制及尿道外括约 肌的脊髓协同放松，无正常手功能实施自我导 尿，不能通过随意的或会阴的刺激使膀胱排空 ，导尿仅能由护理人员完成 P型 无尿道外括约肌的皮层及脊髓协同控制，但具 备正常的手功能可以进行间断自我导尿和肛门 牵伸以排空膀胱，多为完全性截瘫 * 38 评定 神经方面的病史 神经系统体格检查 泌尿系评定 * 39 泌尿系评定 上尿路与下尿路 根据疾病是否累及上尿路而选择 例如：髋关节置换，可不进行上尿路检查 SCI患者，排尿时膀胱压力较高，则需全面检查（ necessary）。 检查频率根据病情变化而定 SCI后 510年一般认为要每年至少检查 1次，此

10、后可 隔年检查。有证明 SCI后 20年膀胱功能还会发生变 化，因此可考虑年年进行检查 . 耻骨上造瘘或留置导尿，则要每年膀胱镜检查排除 结石和肿瘤 * 40 泌尿系评定 上尿路检查方法 静脉造影 B超 24h肌酐清除率 Quatitative renal scan CT * 41 泌尿系评定 下尿路检查方法 膀胱造影 血尿、症状性 UTIs复发、伴促结石形成的有机物（ 即奇异变形杆菌）无症状的菌尿复发、泌尿系的脓 毒症、尿潴留或失禁、长期留置导尿。 膀胱镜 留置导尿 46周才去除或改为其他治疗方法时，可 以发现影像学遗漏的结石 尿动力学 * 42 尿流动力学 尿流动力学是依据流体力学和电生理

11、 学的基本原理和方法，检测尿路各部 压力、流率及生物电活动，从而了解 尿路排尿功能及机制，以及排尿功能 障碍性疾病的病理生理学变化 * 43 用途 残余尿 初始膀胱反射 最大膀胱容量 尿流率 括约肌情况 逼尿肌情况 膀胱冲洗 * 44 * 45 尿流率 单位时间内排出的尿量 主要反映排尿过程中逼尿肌与尿道括约肌 相互作用的结果，即下尿路的总体功能情 况。 参数：最大尿流率、尿流时间及尿量 尿流率受性别、年龄和排尿等因素影响 * 46 膀胱压力容积测定 膀胱内压、直肠内压（腹压）及逼尿肌压 （膀胱压直肠压）。正常测定为： 无残余尿； 膀胱充盈期内压 0.491.47kPa，顺应性良好； 没有无抑

12、制性收缩； 膀胱最初排尿感觉时的容量为 100200ml； 膀胱总容量 400500ml； 排尿及中止排尿受意识控制 * 47 尿道压力分布测定 最大尿道闭合压 4.9012.75kPa（女性 5.886.87kPa）； 功能性尿道长度男性为 5.40.8cm，女性为 3.70.5cm * 48 括约肌肌电图 用表面电极置入肛门，测定肛门括约肌肌电活动 ，或用针式电极经会阴部直接插入尿道外括约肌 ，记录肌电活动，从而了解在逼尿肌收缩时尿道 外括约肌的协调性活动。 正常排尿周期中，膀胱充盈期间，尿道外括约肌 呈持续活动，排尿时肌电活动突然中止。排尿完 毕，肌电活动重新出现。病理情况可见：逼尿肌

13、收缩时，括约肌肌电活动同时增强，即逼尿肌 -括 约肌协同失调；膀胱充盈过程中，突然出现括约 肌肌电活动静止，患者出现不自主漏尿 * 49 * 50 * 51 * 52 治疗目标 预防上尿路并发症：肾功能恶化、肾积水 、肾结石和肾盂肾炎 预防下尿路并发症：膀胱结石、膀胱炎膀 胱输尿管返流 建立膀胱管理方案，回归社区 * 53 失禁型障碍治疗 此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、部 分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反 射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射 ，外括约肌失神经。 治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空 * 54 抑制膀胱收缩、减少感觉传入 药物治疗：抗胆碱能制剂减少膀胱收缩能 力。青光眼、肠

14、梗阻、妊娠禁用 神经阻断或选择性骶神经根切断 行为治疗用于认知障碍患者，制定排尿方 案同时进行必要的膀胱训练，每隔 天 排尿间隔时间增加 105分钟，直至合理的 间隔时间为止 * 55 增加膀胱出口阻力 使用 肾上腺素能药物和 受体阻滞剂。如 麻黄素 25-100mg/日，丙咪嗪儿童 25mg睡 前，成人 100-200mg/日。高血压、心绞痛 、甲亢禁用。 手术治疗如人工括约肌植入，需在发病后 半年至少年后确定括约肌功能不能恢复患 者才能使用。 生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗 * 56 其它 抗利尿激素应用 外部集尿器 间歇和持续性导尿 尿流改道术 * 57 潴留型障碍 相当于传统分类的

15、感觉及运动麻痹性膀胱 、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流动 力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛 、逼尿肌反射亢进，合并内、外括约肌协 同失调或痉挛。 治疗原则：促进膀胱排空 * 58 增加膀胱内压与促进膀胱收缩 行为治疗：目的为保持规律的排尿；减少 残余尿量（ 50cmH2O。 膀胱反射：促进或引发反射性收缩，寻找 触发点，如牵张、叩击耻骨上、会阴区、 大腿内侧、挤压阴茎、肛门刺激等。 手法中以坐位、站位排尿较为有利 * 60 增加膀胱内压与促进膀胱收缩 药物治疗：胆碱能制剂氨基甲酰甲基胆碱 ， 40mg-100mg/日，增加膀胱内压促进排 尿。溃疡病 /哮喘 /甲亢 /肠梗阻禁用。 支持治

16、疗：间歇或留置导尿管。 电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。可 采用经皮电刺激或直肠内刺激 * 61 减低膀胱出口阻力 解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道 狭窄修复或扩张。 尿道内括约肌：经尿道膀胱颈切除和 YV膀胱颈成 型术，药物治疗采用 受体阻滞剂，降低膀胱出口 压力。 尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外 括约肌切开术均有效。药物治疗可采用 baclofen * 62 间歇性导尿 每 小时导尿一次，或据摄入量定 膀胱容量 300500ml，配合饮水控制。 残余尿少于 80ml时，可停止导尿。 间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿， 导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感染 发生率

17、* 63 保留导尿 抢救期和不能主动配合时使用。 患者愿意配合，没有静脉输液时尽量停止 使用，以减少菌尿及感染发生。 流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要 注意保持导尿管的正常方向和固定方法 * 64 注意 避免尿道穹隆部压力 导尿管固定在腹壁 避免牵拉 拔除时务必抽空气囊 保证足够的饮水 集尿袋注意排空 每周应更换导尿管 选择柔软的导尿管 * 65 手术 尿流改道：耻骨上造瘘或回肠代膀胱 * 66 菌尿 常见的问题，尤其是脊髓损伤后长期 使用间歇导尿患者。 65岁以上 1025%社区居民和 25 40% 家庭护理患者发现存在无症状菌尿。 无症状者不需抗生素预防治疗 * 67 脓尿 约 96%

18、伴随感染症状 显微镜观察 10个白细胞 /mm3 泌尿系感染：尿急、尿频、尿痛，同时肢 体寒颤、发热和白细胞升高。 SCI患者膀胱感觉消失，因此常表现为尿混 浊、异味、腹部和下肢痉挛，新发生尿失 禁与潴留以及 T6以上损伤者自主神经反射 障碍 * 68 治疗 明确致病菌后立即开始全身使用敏感抗生素 通常接受天治疗程序。 有高热、脱水或自主神经反射失常者则治疗更 要积极。对这些患者建议住院并接受监护、补 液并给予广谱抗生素（如氨苄青霉素等） * 69 上尿路感染 明显发热还需考虑上泌尿系感染（如肾盂 肾炎） 治疗热退后，仍应连续应用口服抗生素 周 由于尿路感染，应检查肾功能损害，摄腹 部平片以排

19、除尿路结石，其后作超声检查 ，必要时行肾盂造影 * 70 改良膀胱冲洗法 脊髓损伤患者感觉丧失，症状表现不明显 ，泌尿系感染的正确判断。 采用生理盐水 50ml，冲洗 20次的改良膀胱 冲洗法，同时冲洗后即刻和 90分钟后收集 尿样本进行半定量计数，比较冲洗前后细 菌浓度和总数变化。既有诊断价值又有治 疗价值 * 71 清洁导尿技术 清洁导尿（间歇导尿），指由非医务人员 （患者、亲属或陪护者）进行的不留置导 尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员 的依赖性，提高患者的生活独立性。 国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其他 神经瘫痪的患者 * 72 适应证 不能自主排尿或自主排尿不充分（残 余尿 80

20、100 ml）的脊髓损伤或其他 神经瘫痪。 神志清楚并主动配合 * 73 禁忌证 尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮 患者神志不清或不配合 接受大量输液 全身感染或免疫力极度低下 有显著出血倾向 前列腺显著肥大或肿瘤 * 74 操作程序 0.9%氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用消毒液 （新洁尔灭等）清洗导尿管备用。 局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部。清洗操作 者（可以为患者或陪护者）双手。 手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液从 导尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以 避免尿道峡部的损伤。插入前可在导尿管外部涂 搽润滑油（例如石蜡油）以减小插入阻力 * 75 操作程序 导尿完成后立即将

21、导尿管拔除。 导尿管拔除后用清水清洗，再放入无粘膜 刺激的医用消毒液或 0.9%氯化钠溶液内保 存。也可以采用煮沸消毒的方法 * 76 * 77 * 78 使用频率 如果患者完全不能自主排尿，使用频率可 以为 34次 /日； 如能部分排尿，使用频率 12次 /日。 每次导尿出的尿液一般以 400 ml左右（生 理性膀胱容量）为宜。 残余尿 80100 ml时停止清洁导尿 * 79 注意事项 患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制 度，以便合理选择导尿时机 患者每日进水量一般不需要超过 2000 ml， 保持尿量 8001000 ml/d左右 尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要 强调充分地清洗和

22、合理保存。 插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避免 尿道损伤 * 80 膀胱控制训练 适应证 上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱控制障 碍，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。患者手 功能良好时可以独立完成，否则可由陪护者进 行。但是患者必须能够主动配合 禁忌证 神志不清，或无法配合治疗 膀胱或尿路严重感染 严重前列腺肥大或肿瘤 * 81 膀胱括约肌控制力训练 常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌 （肛门括约肌），每次收缩持续 10 s，重复 10次，每日 35次 * 82 * 83 * 84 肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解 促使尿道括约肌痉挛缓解 改善流出道阻力 肛门牵拉技术 * 85 排尿反射训练

23、发现或诱发 “触发点 ”，促进反射性排尿。 常见 “触发点 ”：叩击 /触摸耻骨上区、牵拉阴毛、 摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。 听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。 叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率 50100次 /min，扣击次数 100500次。 高位 SCI患者一般都可以恢复反射性排尿 * 86 * 87 代偿性排尿训练 Valsalva法：患者取坐位，放松腹部 身体前倾，屏住呼吸 1012 s，用力将 腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈 曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部 ，防止腹部膨出，增加腹部压力 * 88 代偿性排尿训练 Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其 余手指放在膀胱

24、顶部（脐下方），逐 渐施力向内下方压，也可用拳头由脐 部深按压向耻骨方向滚动。加压时须 缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直 接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱 损伤和尿液返流到肾脏 * 89 水出入量控制训练 定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀 胱训练的基础措施。 膀胱安全生理容量 400 ml，每次饮水量以 400450 ml为宜，以使其后排尿时的膀胱 容量达到 400 ml左右。每日总尿量 1000 ml 左右。 饮水和排尿的间隔一般在 12 h，与体位和 气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短 ，反之延长 * 90 注意事项 开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免 发生尿潴留。 避免由于

25、膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致 尿液返流到肾脏。 膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时 注意循序渐进。 合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系 神经源性直肠功能障碍 * 92 解剖生理 乙状结肠与直肠 的充盈与扩张 圆锥部的脊髓 骶节段中枢 乙状结肠和直肠收缩而肛 门括约肌协调性松弛 排 便 大 脑 * 93 直肠控制基础 解剖基础 生理基础 病理生理基础 * 94 结肠 局部形态： 具有良好顺应性的袋状结构。 整体形态： 门形结构，长约 1.5米，始于回 盲瓣，止于肛门括约肌。升结肠 -横结肠 -降 结肠 -乙状结肠 -直肠 排空因素： 重力作用和结肠袋协调收缩。 体位影响：坐

26、位 3.6Mets, 卧位 4.0Mets * 95 结肠运动 序贯收缩（蠕动）： 粘膜下神经丛节律性慢波序 贯性沿结肠传播。 可以 双向传播 ， 环形肌层收缩 以搅拌、混合食物。 使肠道内的物质得到充分吸 收。 集团收缩（摆动）： 排便的基本动力，促使升结 肠和横结肠内的物质迅速排入降结肠。 时间： 回盲瓣到直肠的传输时间为 1230 小时。 * 96 蠕动机制 纵行肌协调性收缩和食团前环形肌抑制， 以及纵行肌舒张时食团后环形肌收缩。 食团前纵行肌的收缩是由肌间神经丛释放 乙酰胆碱引起的，环形肌舒张是由内在抑 制性神经元放电增加引起的；食团后环形 肌的收缩是持续性抑制性神经元的突触暂 时关闭

27、引起的肌源性收缩或是肌肉的胆碱 能兴奋性传入造成的，或两者兼有。 * 97 结肠解剖 * 98 肛门括约肌 肛门括约肌由结肠壁平滑肌构成。 内括约肌（ IAS ）： 内层平滑肌在直肠 末端增厚呈环状。 外括约肌（ EAS）： 外层三束纵行平滑 肌（含于骨盆底部的肛提肌内），在肛 门内侧形成肛门复合体。 分别受下痔神 经和 S4会阴支支配。 * 99 肛 门 括 约 肌 * 100 乙 状 结 肠 和 肛 门 肌 肉 * 101 肛 门 结 构 * 102 盆底肌和直肠 * 103 多重神经支配 每一环层括约肌都有独立的两侧神经 支配，各自独立具有括约肌功能。 多重神经支配的特点有利于在部分神

28、经损伤时保持一定的排便控制能力。 * 104 排便控制 肛管内静息张力： 由 IAS张力性收缩维持。 肛管反射性收缩： 咳嗽或腹压增加时引起 EAS反射性收缩使肛管向相反方向扭转， 以防止粪漏。 肛门主动收缩： 肛提肌和 EAS，作用于强 制性抑制排便。 * 105 排便反射性节制 排便反射性节制过程： 扩张的直肠使 IAS反射性舒张 粪便推送到肛管上部 刺激肠壁感受器， EAS收缩，关闭直肠颈 机械地阻止 IAS进一步舒张 粪便回送入乙状结肠 * 106 排便过程 直肠扩张牵拉耻骨直肠肌，产生便意。 协同反应： 耻骨直肠肌刺激性舒张（直肠充盈） 肛直肠角增大 EAS舒张和直肠收缩 直肠扩张刺

29、激排便的临床价值 IAS、 EAS痉挛和肠道反射减弱都可导致便秘 * 107 排便的神经控制 局部环路 内在神经元 的复杂网络感受信息 中间神经元 处理信息 运动神经元 引起腺体分泌或肌肉收缩 中枢环路 交感和副交感神经系统 的传入和传出纤维与自 主神经中枢协同对括约肌的控制 皮层中枢 对提肛肌的控制 * 108 * 109 排便相关的神经反射 横结肠反射：刺激横结肠，通过自主神经 控制，导致结肠整体收缩或摆动，是升结 肠排空的重要机制。 肛门反射：肛门压力增加，导致括约肌强 烈收缩。肛门反射抑制：直肠缓慢扩张。 体内脏反射：捏压皮肤引起的肠动力抑制 称为体内脏反射，表现为搓揉手臂或按摩 腹部

30、能促进脊髓损伤患者排便。 * 110 直肠与膀胱活动的关联 共同神经支配： 直肠与膀胱都受会阴神经支配。 共同肌肉参与： 盆底肌共同参与膀胱和直肠的括 约肌活动。 共同活动： 排尿和排便往往同时活动。 膀胱肛门反射： 膀胱充盈增强 IAS脊髓节段的电活 动，排空后则减弱。其反射可能部分来自腰脊髓 ，部分来自肠系膜下神经节。高位脊髓离断后括 约肌压力不变，提示脊髓以上中枢对 IAS张力没有 影响。 * 111 直肠与膀胱 * 112 肠道神经控制的中央与地方关系 肠道运动有强大的地方（局部）控制能力。 中央（中枢神经）主要通过交感和副交感神 经系统参与肠道运动调节。 大脑皮层的作用有限，但存在。

31、 失中枢神经控制时，肠道功能仍然保留，但 活动协调能力显著下降。 * 113 * 114 副交感神经对排便的影响 调节肠神经系统控制的协调性运动应答，以 提高 肠道收缩活动 。激活非肾上腺素能、非胆碱能壁 内神经元和副交感神经末梢的壁内胆碱能神经元 的突触前活动，使括约肌舒张。 用阿托品阻滞胆碱能纤维，刺激副交感神经，使 平滑肌舒张，排便动力障碍，括约肌舒张。 骶副交感中枢对结肠动力起着重要的调节作用， 特别是在排便时。 * 115 交感神经作用 节前胆碱能神经元和节后肾上腺素能神经元 肠系膜上神经节后纤维分布于升结肠或横结肠。 交感神经系统是抑制性的，功能是降低血流、舒 张结肠壁，使 肠动力

32、降低，顺应性增加 。 交感神经传入冲动作用于突触前末梢，抑制在肠 神经系统内释放兴奋性神经递质。 * 116 交感神经与副交感神经 交感神经兴奋（激动、兴奋 /愉悦）：排便 抑制、肠道蠕动抑制。 副交感神经兴奋（压抑、焦虑 /紧张）：肠 道蠕动增强，排便促进。 * 117 脊髓损伤 平面与直 肠控制 * 118 肠道梗阻的影响 便秘的实质是肠道梗阻，反复发作可导致肠肌和 神经节肥大。 梗阻上端标本中 P物质、 VIP的组织含量明显降低 ，内毒素所致的神经递质释放增加可能是其重要 的原因。 P物质降低减弱了肠管收缩性，从而削弱动力； VIP降低则抑制了下行性蠕动而出现动力障碍。 机械性阻塞可能是

33、肠梗阻的主要原因，但肠内神 经肽的变化最终导致肠道运动失代偿。 * 119 卧床休息对大便性状的影响 卧位时血容量减少 回心血量 -右心房压力 -压力感受器 -心血管中枢 - 抗利尿激素 -肾小管再吸收率 -血容量 血容量减少导致肠道水吸收增强，大便干 结，排便困难。 * 120 饮食结构对排便的影响 粗纤维素饮食水吸收少，可促进肠道蠕动 。 刺激性饮食促进肠道蠕动。 饮食数量过少，导致粪团在结肠停留时间 过长，水分吸收过多，引起干结。 * 121 便秘的 病理生理基础 肛门括约肌痉挛，包括 IAS和 EAS。 肠道反射抑制、交感神经过度兴奋和 /或副 交感神经兴奋性降低，导致肠道运动减弱 ，

34、特别是升结肠运动减弱，致使卧位时升 结肠和横结肠的粪便难以克服重力，向降 结肠运动。 粪团过于干燥，既与饮食结构和水平衡有 关，也与粪团在结肠内时间过长有关。 * 122 治疗 增加水、脂肪、高纤维素食品 的摄入 纤维素可使大便维持一定体积 并成形，每天摄入量为 15g/d 脂肪可使大便柔滑，并刺激肠 平滑肌使肠蠕动加快 水能使大便软化并加快其在肠 道内传输时间，每天 2-3L为宜 ，橘子汁、柠檬汁等可促进肠 蠕动 * 123 排便训练 要求每日排便 1次 ,每日同一时间进行（在早餐后 半小时或晚上），尽量与损伤前排便习惯一致 体位以蹲位、坐位为佳。取此体位时肛门直角变 大、伸直达到有效的排便

35、角度 ,同时借助重力作用 使大便易于通过 , 不能取蹲位、坐位时 ,则以左侧 卧位较好 排便前可先喝一杯热饮。热饮可促进胃结肠反射 , 促使粪便向肛门移动 。餐后或给予热饮后 45 min 可开始排便 * 124 排便训练 下腹部按摩和足内踝按摩可促进排便 除拇指以外的 4指从右向左 ,沿升结肠 横结肠 降结肠按摩。当按摩到左下腹时 ,加强指的压 力 ,向骶部强压 ,用力以病人不感到疼痛为度。 每日 2 次 ,每次 15 min 20 min 足内踝后向上延伸 4横指 ,做向心方向按摩。此 区是肛门直肠反射区 ,按摩可使胃肠道功能恢复 ,利于排便排气。 * 125 直肠肛门反射区按摩 * 12

36、6 排便训练 SCI 病人可给予手指刺激。带指套后用润滑 剂润滑 ,将手指轻柔地插入直肠 ,慢慢地、轻 柔地环行按摩括约肌。时间要求超过 15 s, 少于 1 min 相应进行腹肌训练、吸气训练 ,如仰卧起坐 、腹式深呼吸、提肛运动等 * 127 药物治疗 粪便软化剂多库酯 对 SCI患者效果不确定 刺激性的缓泻剂 番泻叶 可直接刺激肠肌层内神经丛 ,并能增加肠腔内液体量。但长期使用 , 可导致进行性无反应性。 比沙可啶 常被制成栓剂刺激排便。比沙可啶栓剂对不同程度 SCI 病人都有促 进排便的效果 。但长期使用可发生剂量依赖性副反应 ,如腹绞痛、 腹泻、电解质紊乱。 渗透性轻泻剂 乳果糖能吸

37、收水分到结肠内 ,使粪便更加液化 ,引起腹绞痛 * 128 药物治疗 体积性缓泻剂 欧车前亲水胶体 可缩短结肠通过时间，增加粪便含水量 ,增加粪便体 积而利于排出 促胃肠动力药 西沙必利 可缩短粪便传输时间而减少 SCI 病人便秘。但长期 使用者要警惕发生心律失常 灌肠 * 129 手术治疗 结肠造瘘术 * 130 大便失禁的病理生理基础 肛门括约肌松弛： 通常与骶丛神经失神经 支配或脊髓排便中枢控制能力降低有关， 也与盆底肌无力有关。多见于昏迷、低位 脊髓损伤、老年人等。 肠道吸收障碍 ：通常与肠道炎症和血液循 环障碍有关，也见于结肠排空动力过分强 烈，粪团在结肠停留时间过短，水分吸收 时间不足。见于各种结肠炎性疾病，小肠 和结肠激惹症，以及不适当的饮食结构。 * 131 大便失禁的康复治疗 肌力训练： 肛门括约肌和盆底肌肌力训练， 增加括约肌的神经 -肌肉控制能力。 药物： 调整自主神经控制，降低排空动力。 减少刺激： 控制肠道炎症，减少激惹。 水平衡： 保持合理的水平衡。 饮食结构： 避免刺激性和难以消化食物。