1、精神疾病病史采集及精神检查 衡水京大心理康复医院 赵秋仲 精神疾病的病史采集 一、精神科采集病史遵循的基本 原则： 除非病情严重到不能正确讲述病史，应尽可能让患者 自己提供病史； 对于自己提供病史者，如需向其他人了解病史，应先 征得患者同意； 对于本人不能提供病史者，应先向法定监护人了解病 史。如果法定监护人不了解病史（如外地学生在校发病） ，则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史情况及了 解过程告知法定监护人。 二、接待病史提供者 接待病史提供者顺序：病史提供者最好是患者的法定监护人，按顺序一次 为：配偶、父母、成年子女。当监护人对病情了解不深入时，需要向其他知 情人如患者的朋友、同学、领
2、导等了解情况。 接待患者家属是注意事项： 1、面对几位家属，可以按照不同关系分别接待。如先接待配偶，在接待 父母和子女，然后接待其他知情人。如果先接待其他知情人，应先向法定监 护人说明理由，征得同意。 2、不同家属会因看法和立场不同而发生争执，医师应保持中立，不应偏 袒和批评某一方，同时也可以适当宣传法律规定监护人次序。 3、与知情人交谈时只谈和病情相关的内容，不可以将患者的私人情况随 便播散。 4、儿童患者的家长报告病史时，应注意观察家长的情绪变化，必要时请 幼儿园或学校老师予以补充，应先向法定监护人说明理由，征得同意。 三、病史采集过程 n （一）病史采集步骤 1、病史的获得 通过倾听患者
3、、家属和知情人的述说， 从中获得有诊断意义的材料。 2、分析和整理 3、病史记录 4、病史采集注意事项： a、过分强调精神因素的作用 b、强调精神异常，忽视躯体异常 c、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状 d、提供情绪和行为的异常多，忽视病人思维和内心的异常体验 e、病史收集方式除口头询问外，也要收集病人在发病前后的有关书写材料（如 信件、作品），这往往会反映出病人的个性心理特征，思维方面异常以及情 感体验等 f、采集老年人的病史更应该询问有无器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改 变、智能障碍等 g、住院病人在采集病史前，应认真阅读门诊或急诊病历，以便掌握重点。如再 次住院病
4、人，应认真认真复习上次住院病史，以免过多重复 h、要掌握比较全面的情况，避免先入为主等产生的看问题的片面性 i、要注意精神科知识与其他科知识的交叉，避免因其他科知识的不足导致的诊 断错误 n （二）病史格式与内容 1、一般资料：姓名、性别、年龄、籍贯、婚 姻、民族、职业、文化程度、宗教信仰、现住址 或通讯处、入院日期、病史采集日期、病史报告 人、医生对病史资料的评估 2、主诉：疾病的主要表现、起病缓急及病程 3、现病史：按时间先后描述疾病起始及其发 展的临床表现，直至入院时的现状。大致包括以 下内容： （ 1）起病原因或诱因 （ 2）起病缓急及早期表现 （ 3）根据病程不同，可按时间先后逐日、
5、逐月、或 逐年的描述疾病的发展和演变过程。对有诊断意 义的临床症状更应详细记载并举例说明 （ 4）发病后的一般情况 （ 5）若为复发病例，对既往的诊断，住院次数，治 疗及疗效，应详细记载，以供诊治的参考 4、既往史 重点询问患者的既往病史，如有无脑外伤、抽搐、感 染、高烧、昏迷、重大手术及性病史等。若有精神病史， 则应详细询问。此外不可忽略药物过敏史 5、个人史 6、家族史 精神检查 一、概述 什么是精神检查？ 精神检查是确定精神疾病诊断最重要的步骤。如果患 者本人以外的其他人提供的病史资料没有在精神检查中得 到验证，则作为诊断依据是要面临法律风险的。精神检查 绝不能理解成对疾病的简单对证，而
6、应理解成与患者的沟 通过程。病史为精神检查提供了主要的框架和重点内容， 但精神检查不应局限于这个框架，应有进一步的深化和新 发现。精神检查的第一步是建立临床沟通意识，而不是验 证病史。 （一）建立精神科医患关系的 原则 1、医生应持有这样的态度：患者是我们服务的对象 ，值得我们礼遇、尊敬、接纳和花费时间。 2、医患关系是指向患者和围绕着疾病的诊治而建立 起来的，医生在医患关系中作为一个社会角色。 3、充分理解和尊重患者的人格、文化取向、生活态 度、世界观和人生价值观。 4、极大程度的相信患者是完全可以面谈交流和协商 的。 5、医患关系的建立应限于围绕对疾病的正确诊断、 治疗，以及对患者的医学关
7、怀与帮助，而非其他 。 6、在医疗活动中医患关系并非一成不变的，而是动 态发展的，需要不断维护、反思医患关系有无偏 离伦理和专业的界限。 7、相信患者能从这种良好的关系中获益，即使患者 无法 “治愈 ”，一种良好的医患关系至少可以帮助 其改善功能、生活情趣与质量、躯体情况。 8、建立良好的医患关系需要时间与耐心，而且患者 可能并不了解这种关系的重要性。 （二）精神科医学面谈相关问 题与注意事项 1、恪守职业道德，尊重精神患者的隐私权。 不能随便议论患者羞于启齿的言行或遭遇 ；不任意谈论病情表现或议论患者缺陷、 家事等。 2、综合交谈话题 （三）临床沟通技巧的主要内 容 早在 1988年世界医学
8、教育大会发表的 “ 爱丁堡宣言 ”就指出，医生应当是 “仔细的观 察者、耐心的倾听者、敏锐的交谈者 ”然后 才是 “有效地临床医生 ”。 目前通常我们只强调 “问 ”而忽视了其他 技能。 临床沟通技巧分为基本技巧和综合技巧 。 1、基本临床沟通技巧 包括：观察与倾听技术；反应与提问技术；肯定与澄 清技术；非言语交流技术。在上述基本沟通技巧中，观察 、倾听、提问是最核心的基本沟通技能。 2、综合技巧：是基本技巧的综合运用，以解决临床的实 际问题 具体表现为：传达临床坏消息的技巧；与患者协商诊 断和治疗的技巧；与 “难缠 ”或 “好诉讼 ”患者及家属沟通的 技巧；应对患者关于其他医生诊疗意见的技巧
9、；其他专科 问题。 （四）临床沟通技巧的具体实 施 n一、观察 观察至少有两个作用：建立最初的临床假设性诊断印象，体察和 了解患者的心理状态，从而形成与之交流的初步方式。 1、观察的重要性 2、观察的主要内容 表情、眼神、姿势、说话方式与交流方式、穿着、一般状态和意 识等，陪伴者的态度、情绪状态、身份也是观察的内容。针对精神科 患者，可以观察如下内容：外貌怎么样？在面谈中行为如何？面谈中 活动水平？行为有社会性不当吗？在其态度和言语中表现出敌意和威 胁吗？你感到处于危险中吗？面谈过程中有攻击或暴力行为危险吗？ 3、观察的基本方法 提倡有思考的观察，有反应的观察 n 二、 倾听 医生的倾听是建立
10、医患关系最简单同时也是最有效的方法 1、与观察结合的倾听 2、保持耐心 3、及时反应 应有敏锐的反应和恰当的言语或动作的反馈。如变换表情和眼神 ，点头做 “嗯、嗯 ”声，或简单的插一句 “我听清楚了 ”等等。 4、有体察的倾听 5、有思考的倾听 n三、提问 1、提问的目的 澄清症状和引导谈话是提问的两个主要目的 2、提问的方式 主要是开放式提问（不能简单地以 “是 ”或 “否 ”来 回答的问题，需要详细描述，如 “今天感觉怎么样？ ”），封闭式提问 （只能回答 “是 ”或 “否 ”的问题，如：今天感觉好吗？回答为 “好 ”或 “不好 ”），结合式提问（开放式和封闭式相结合）三种方式。 3、提问
11、的原则 “除非必要才提问 ”和 “少用封闭式提问 ” 4、提问应当目的明确，针对性强，避免照本宣科 n四、非言语沟通技巧 1、沉默与等待 2、面部表情与眼神 3、肢体言语 4、衣着言语 5、医生的手 n五、其他技巧 1、接纳技术 2、肯定技术 3、代述技术 4、澄清技术 5、总结技术 6、重构技术 7、鼓励患者表达 8、提供机会 9、对焦 n六、临床沟通的其他技巧 1、传达坏消息的原则和参考步骤 临床上 “坏消息 ”对患者的作用至少收 3个因素的影响：坏消息的性 质和严重程度、病人的心理素质和承受力，医生的告知技巧和态度。 传达坏消息的基本原则和参考步骤如下： 再传达坏消息前应当理解现行法律，
12、并考虑到如何回答患者方 面可能提出的问题。 首先应了解患者的心理状况（心理承受力）和 期望（对目前状况的猜测、判断、期望等）这样做的目的是 “知己知 彼 ”，以便依据不同的回答来判断患者的态度和性格特点，以便采取 不同的方式来说出坏消息。 传达坏消息后应立即予以心理支持，以 保留患者的希望。 合理运用 “投情 ”让病人感到医生是设身处地的为 患者着想，而不是为了开展医疗活动而治疗。 妥善运用 “同情 ”。 尊重患者的决定权。医生只能提出医疗建议，不能代为决定。 借助 家庭和社会的支持。 必要时进行专业的心理咨询。 2、与患者协商诊断和治疗的原则和参考步骤 对于精神 /心理障碍患者，就诊断和治疗
13、问题与其协 商是达成治疗联盟、保证治疗依从性非常重要。基本原则 和参考步骤如下： 了解患者对疾病的看法 知己知彼 肯定患者症 状的 “个人真实性 ”和痛苦感 根据患者的看法和态度，决 定协商的方式。 医生说明自己的诊断依据，注意求同存 异和因势利导有助于达成共识 用通俗的语言对患者的问 题给予专业性解释 试探患者对治疗的看法和期望 说明 治疗计划及预后估计。 3、解释不同诊疗意见的技巧 最需要牢记的原则：永远不要说出对你的同事不利的话。参考步 骤如下： 尽一切可能找到同事的处理意见中你认为正确的，或者认同一 致的。 尽量说明并肯定一直点。 向患者说明，当初的处理是根据 当时的情况做出的同事总是
14、有他自己的考虑和理由，用我目前面临的 情况来判断当初的情况，可能会不合适。 如果自己必须改变同事的 处理意见，也不应全盘否定原来的意见，应尽量保留可以保留的。 患者当面诋毁你的同事，此时如果没有把握用言语来反对，可以用沉 默来应对，你要意识到，他完全有可能在别的同事面前诋毁你，因此 不要陷入患者设置的陷阱。 精神状况检查 n 定义： 精神状况检查是指检查者通过与患者的 交谈和直接观察来全面了解患者精神活动 各个方面情况的检查方法。交谈注重的是 患者自身的所见所闻所感，观察注重的是 医生的所见所闻所感。 一、合作患者的精神状况检查 提纲 n （一）一般表现 1、一般状态 患者的年龄和外貌是否相符
15、，衣着适时或出格， 入院形式是自行入院还是被强制入院。 2、接触情况 注意接触主动性，合作程度，对周围环境态度。 3、意识状态 意识清晰程度如何，有否意识障碍及其意识障碍 的性质与程度等。 4、定向力 时间、地点、人物定向，自我定向；有无双重或 多重定向。 n （二）认知活动 1、感知障碍 错觉 幻觉 感知综合障碍。 2、思维障碍 思维形式障碍：需观察语量、语速，言语流畅性、连 贯性，回答是否切题，有否思维松弛散漫、思维破裂、思维不连贯、 思维中断、思维插入、思维贫乏、病理性赘述、思维奔逸、思维迟缓 等。 思维内容障碍：所出现妄想的种类、性质、出现时间、持续时 间、频度、对社会功能的影响和与其
16、他精神症状的关系等。 思维逻 辑障碍：注意逻辑障碍种类、性质、出现时间、持续时间、频度、对 社会功能的影响和与其他精神症状的关系等。 3、注意力 4、记忆力 5、智能 6、自知力 一般应检查以下内容： 患者是否意识到自己目前的这些 变化； 是否承认这些表现是异常的、病态的； 是否愿意接受医生 、家人等对他（她）目前的处理方式。 是否接受并积极配合治疗。 n （三）情感活动 主要依靠观察患者的外在表现（如表情、言谈的语气语调和内容 、行为举止的姿态变化等）结合患者整个精神活动其他方面的信息来 了解其内心体验。应注意情感障碍的种类、性质、出现时间、持续时 间、频度、对社会功能的影响和与其他精神症状
17、的关系等；还需注意 患者的情感稳定性、对周围人或事物的态度变化和感染力等。 n （四）意志行为 主要了解患者有无本能活动（食欲、性欲、个人自我防卫能力） 的亢进和减退。 二、器质性精神障碍患者的进 一步评估和检查 1、意识障碍 2、注意障碍 3、思维障碍 脑器质性精神疾病患者，其正常思维特征被破坏，常表 现为： 思维缺乏自觉主动性，如患者随有问必答，但不问时，缺乏 主动性言语，现实思维停顿。 思维缺乏预见性。 抽象思维障碍。 出现持续言语、刻板言语、失语症、失认证、失用证等。 严重意 识障碍者可见思维不连贯、词的杂拌等现象。 4、记忆障碍 5、只能障碍 6、情感障碍 三、简易抑郁发作、躁狂发作
18、 、精神分裂症定式精神检查 说明：该定式检查是以美国精神障碍诊断与统计手册 第四版（ DSM ）轴 障碍定式临床检查患者版为篮本 ，为方便于基层精神科医师对抑郁发作、躁狂发作、精神 分裂症三种常见病的检查和诊断而编写的。检查表分三竖 栏，左侧为检查者的定式问话，原则上以标准问话检查患 者，括号内的问话是为进一步检查该项症状而提供的检查 语言，尤其要注意有些症状的持续时间，中间栏是（ DSM ）诊断标准条目，右侧栏是对患者的精神状况是否符 合该条目的评定。 目前重性抑郁 发 作 我将 询问 您一些有关您的 心 境方面的 问题 。 在近一个月中 您有没有一段 时间 几乎 每 天的大部分 时间 都感
19、到抑 郁 或情 绪 低落 ?(情况是怎么 样 的 ?) 若是：它持 续 多久 ?(有两 周 吗 ?) 对 于平日所喜 欢 的事情 ， 您是否失去了 兴 趣或愉快 感 ? 若是：是否几乎天天如此 ? 持 续 多久 ?(有没有两周 ?) 重性抑郁 发 作 诊 断 标 准 A在两个星期中，出 现 五个 (或以上 ) 下列症状，且功能 较 前有所改 变 ，其 中至少有一个症状 为 (1)抑郁心境或 (2)兴 趣或愉快感缺失。 (1)抑郁心境占据一天的大部分 时间 ， 几乎每天如此，可 为 主 观 体 验 (如感 到悲 伤 或空虚 )或被他人 观 察到的 (如 显 得眼泪汪汪 )。 (2)几乎每天的大部
20、分 时间对 几乎所 有 的活 动 明 显 失去 兴 趣或愉快感 (主 观 感到或被他人 观 察到 )。 编码 ： ？：未 获 得相关信息 1：不符合相关条目内容 2：不完全符合相关条目内容 3：完全符合相关条目内容 ？ 1 2 3 ？ 1 2 3 如条目（ 1）和（ 2）都未 编 码 “3”则 不符合目前重性抑郁 发 作 标 准 以下 问题 着重于最近一个月中情 况最差的两周 您的食欲如何 ?(和您平 时 的食 欲相比怎 样 ?)(您有没有 强 迫自 己 进 食 ?)(进 食比平 时 多 还 少 ?)(几 乎天天都是那 样吗 ?)(您的体重 有 无增减 ?)(有多少 ?)(您是否有意 增减体重
21、 ?) 您的睡眠如何 ?(有入睡困 难 、 觉 醒 频 繁、 维 持睡眠困 难 、早 醒 或睡眠 过 多 吗 ?与平 时 相比少 多睡几个小 时 ?几乎天天晚上 这 样吗 ?) 您是否 烦 躁不安以至于不能静 坐 (严 重到其他人也注意到了 吗 ? 几乎每天都 这样吗 ?) 若否：是否有相反的情景 讲 话 或行 动较 平 时 慢 ?俨 重到其他 人也注意到了 吗 ?几乎每天都 这 样吗 ?) (3)非 节 食性的体重减 轻 或增加 （如一月内体重增减 5 )，或几 乎每天出 现 食欲的增加或下降 (4)几乎每天存在失眠或睡眠 过 多。 (5)几乎每天存在精神运 动 性激 越 或 迟 滞 (不
22、仅 主 观 感 觉 到不安或 迟钝 ，而且也被他人 观 察到 )。 ？ 1 2 3 ？ 1 2 3 ？ 1 2 3 您的精力如何 ?(整天 觉 得疲倦 吗 ?几乎每天都那 样吗 ?) 您 对 自己的感 觉 如何 ?(无价 值 ? 几乎每天都有 这样 的感 觉吗 ?) 。 您是否 对 自己做 过 的或没有做 过 的事情感到有罪 ? (几乎天天 这 样吗 ?) 您有思考或集中注意力方面的 问题吗 ?(这 个 问题 在哪些方面 对 您构成干 扰 ?几乎天天如此 吗 ?) 若否：您是否 对 日常事物 难 以做 出决定 ?(几乎天天如此 吗 ?) 是否事情糟糕的以致您常常想 到死或 觉 得也 许 死了更
23、好 ?您想 到 过伤 害自己 吗 ? 若是：您曾做 过伤 害自己的事情 吗 ? (6)几乎每天均感疲倦或精力缺失 。 (7)几乎每天有无价 值 感或 过 分 的 、不适当的罪 恶 感 (可 为 妄想 )。 注：若 仅为 自我 评 价低， 编码 “1” 或 “2”。 (8)思考或集中注意力的能力降 低，或犹豫不决，几乎每天如此 (主 观 体 验 或被他人 观 察到 )。 (9)反复想到死，反复出 现 无 计 划 的自 杀观 念，自 杀 未遂或具体 自 杀计 划。 上述 A(19) 症状至少五条以上 编码 “3”并且至少一条 为 条目 (1) 或 (2) ？ 1 2 3 ？ 1 2 3 ？ 1 2
24、 3 ？ 1 2 3 1 3 不符合目前 重性抑郁 发 作 抑郁 发 作 使您 难 于工作、做家 务 或与其他人交往 吗 ? 在 这 些事情 发 生之前不久， 您有 过 躯体疾病 吗 ?医生怎么 说 ? 在 这 些事情 发 生之前不久， 您服 过药吗 ? 若是：服 药剂 量有改 变吗 ? 在 这 之前不久，您 饮 酒或 服用毒品 吗 ? C症状引起具 显 著 临 床意 义 的 痛 苦或社会、工作或其他重要 领 域 的功能障碍。 D症状并非物 质 (如毒品、 处 方 药 )或一般躯体疾病的直接生理效 应 。 一般躯体疾病包括：神 经 系 统 退 行性疾病、 脑 血管疾病、代 谢 性 疾病、内分泌
25、疾病、病毒或其他 感染、某些癌症。 处 方 药 ：抗高血 压药 、口服避孕 药 、皮 质类 固醇、抗癌 剂 、 镇 痛 剂 、抗胆碱 剂 、心 脏 用 药 。 ？ 1 2 3 ？ 1 3 不符合目前重性抑郁 发 作 不符合目前重 性抑郁 发 作 您的 亲 人都健康 吗 ？（是否 这 种情况是在您的世后不久开始 的 ?) 几乎天天有 过 您 刚刚 描述的 大 部分症状，并至少持 续 两周， 这 样 的 抑郁 一生中共有多少次 ? E症状不能由沮 丧 反 应 来解 释 ，即逝去 挚爱 的人后，症状持 续 两月以上或功能 显 著受 损 ，病 态 地沉浸于无价 值 感、自 杀观 念、 精神病性症状或精
26、神运 动 性 迟 滞 为 特征。 重性抑郁 发 作的 诊 断 标 准 A C D或 E编码 “3” 记录 包括本次在内的重性抑郁 发 作 总 次数 1 3 1 3 次 单纯 沮 丧 反 应 接 下 继 续 检查 既往抑郁 发 作目前重性抑郁 发 作 目前躁狂 发 作 在最近的一个月中，您是否曾有 一段 时间 感 觉 很愉快、情感高 涨 、 激 动 以至于使 别 人 认为 您与平 时 不一 样 或使您遇到麻 烦 ?(有没有 人 说 您躁狂 ?)(是否超出了感 觉 良好的范 围 ?) 您是否有一段 时间 特 别 容易激 惹，您 发现 自己 爱 大声 训 斥 别 人 、 寻 衅或争吵 ? 一 这 种
27、情况持 续 多久 ?(有最有一 周 ?您是否必 须 住 进 医院 ?) 以下 问题 着重于目前 发 作在最近 一个月中下列情况最 严 重的 阶 段 您自我感 觉 怎 样 ?(较 平 为 自信 ? 有没有什么特力量或能力 ?) 躁狂 发 作 诊 断 标 准 A一段明确的 时间 有异常的而 持 续 的心境高 涨 、夸大或易激惹 。 持 续 至少一周 (或更短 时间 ，如 果 达到必 须 住院程度 ) B在心境障碍 时 期，持 续 地表 现 出下列症状三 项 以上 (如 仅为 易 激惹，需四 项 )并达到 显 著的程 度。 (1)自我 评 价 过 高或夸大。 ？ 1 2 3 ？ 1 2 3 ？ 1
28、2 3 询问 既往躁狂 发 作 询问 目前 轻 躁狂 发 作 您的睡眠需要量 较 平 时 有所 减 少 吗 ? 若是：您感 觉 休息好了 吗 ? 您是否 较 平 时 更健 谈 ?(是不 是 难 以被 别 人打断或理解 ? 是不 是 别 人 难 以插嘴 ?) 您的思 维 像在 头脑 中 赛 跑 一 样吗 ? 您是否容易被周 围发 生的小 事 所吸引而 难 以集中精力于一件 事 上 ? 您的 时间 是怎 样 打 发 的 ?(工 作 、交友、嗜好 ?您是否太活 跃 以 致使家人、朋友都 为 您担心 ?) 您是否做了一些 为 您和您的 家 人 带 来麻 烦 的事 ?(买 一些您不 需 要的 东 西 ?
29、对 您来 说 罕有的性行 为 ?鲁 莽地开 车 ？） (2)睡眠需要量减少 (如感到只需 要三个小 时 睡眠便休息好了。 ） (3)比平 时 更健 谈 ，或有一直要 讲话 的 紧 迫感。 (4)思 维 奔逸，或主 观 体 验 到思 想在 赛 跑。 (5)随境 转 移 (即注意很容易 转 到 无关 紧 要的外界刺激上去。） (6)有目的的活 动 增加 (社交、工 作学 习 、性活 动 )或精神运 动 性 激越。 (7)过 分地参与有 乐 趣的活 动 ， 而 这 些活 动 极有可能会造成痛 苦的后果 (如无 节 制的 疯 狂 购 物、 轻 率的性行 为 或不明智的 商 业 投 资 )。 至少 B中
30、有三 项 症状 编码为 “3”(若心境 为 易激惹而非高 涨时则 需要四 项 )。 ？ 1 2 3 ？ 1 2 3 ？ 1 2 3 ？ 1 2 3 ？ 1 2 3 ？ 1 2 3 1 3 不符合目前躁 狂 发 作 那 时 ，您有没有因 为 症状 在家 或 单 位 (学校 )引起大的麻 烦 或不 得不住 进 医院 ? 在 这 些事情 发 生之前不久，您 有 过 躯体疾病 吗 ? 医生怎么 说 ? 在 这 些事情 发 生之前不 久，您服 过药吗 ? 若是：服 药剂 量有改 变吗 ? 在 这 之前不久，您 饮 酒或 服用毒品 吗 ? 在您一生中有多少次您感到 【 高 涨 】 且具有至少一周 D心境障
31、碍以 严 重到足以引 起 职业 、日常交往及人 际 关系的明 显 缺 损 ，或必 须 住医院以防 伤 人 或自 伤 ，或已有精神病性表 现 。 E症状并非物 质 (如毒品、 处 方 药 )或一般躯体疾病的直接生理效 应 。 一般躯体疾病包括：神 经 系 统 退 行性疾病、 脑 血管疾病、代 谢 性 疾病、内分泌疾病、病毒或其他 感染、某些癌症。 处 方 药 包括精神 药 物 (如抗抑郁 剂 )、皮 质类 固醇、异烟 肼 、抗 帕 金森 药 (如左旋多巴 )、 拟 交感 药 。 包括本次在内的躁狂 发 作 总 1 3 1 2 3 次 不符合目前躁 狂 发 作 缘 于物 质 或躯体疾病所致目前躁狂
32、 发 作 精神病性症状 检查 若已知有精神病性症状： 您已告 诉 我关于您的精神症状 ) ， 现 在我想 问 您其他 类 似的体 验 。 若迄今未知有精神病性症状： 现 在我将 询问 您一些人 们 有 时 会 遇 到的不 寻 常的体 验 。 您曾 觉 得人 们 在 谈论 您或特 备 注 意您 吗 ? 若是：您是否敢肯在 谈论 您，或 您 觉 得 这 可能是您的想象 ? 您有没有从 电视 、收音机、 报 纸 或其他您周 围 的途径得到特殊的 信息 ? 有没有人故意 为难 您或要 伤 害您 ? 记录 患者一生中任何 阶 段出 现 的 精神病性症状及相关症状。 对 每 个 编码 “3”的精神病性症状
33、。 请 描述症状出 现 的 时间 和内容。 妄想 错误 的个人信念，以 对 外界事 实 的 歪曲解 释为 基 础 ，尽管几乎无他人 相信，且有相反的、确切的事 实 与 依据，但仍 坚 信不疑。此信念一般 情况下不能被同文化或 亚 文化的其 他人所接受。超价 观 念 (不合理和 顽 固的信念，没有达到妄想的程度 )编 码 “2”。 关系妄想：即周 围 的事、物或其他 人有一种特殊的、不 寻 常的意 义 。 描述： 被害妄想：即个人 (或她他的 团 体 ) 被攻 击 、 骚扰 、欺 骗 或阴 谋 被害。 描述： ？ 1 2 3 ？ 1 2 3 您是否曾 觉 得您在某方面特 别 重 要和您有某些特
34、别 力量去做 别 人 做不到的事情 ? 您是否曾 觉 得您的身体有 严 重健 康 问题 ，而医生却 说 没有 问 题 比如得了癌症或其他可怕 的疾病 ? 您是否曾 坚 信您身体的部分或几 部分出 现 了 严 重的 问题 ?(您是否 曾 觉 得您身体某些部分有些奇怪 的 现 象 发 生 ?) (您是否曾有 过 不 寻 常的宗教 经 历 ?) (您是否曾 觉 得您已犯罪或做了一 些可怕的、会被 处罚 的事 ?) 您是否曾感 觉 到其他人或外界的 东 西在控制您的思想和行 为 ， 违 背了您的意愿 ? 夸大妄想：即内容包 l棚凡的能力 、 知 识 撼 l生，或与某 偶像或名人 的离瓣洪系。 描述：
35、躯体妄想：即包括躯体表 现 或功 能改 变 或紊乱。 描述： 其他妄想：核 对 是否有： 宗教妄想 罪 恶 妄想 嫉妒妄想 色情妄想 描述： 被控制妄想：即感到情感、冲 动 、 思 维 或行 动 受外力控制。 ? 1 2 3 ? 1 2 3 ? 1 2 3 1 3 1 3 1 3 1 3 ? 1 2 3 (您是否曾 觉 得有些不是自己的 思 想被插入您 脑 中 ?) (有没有您的思想被外力从 脑 中 提 走 ?) 您是否曾 觉 得您的思想被大声地 广播出去，以致其他人能真切地 听到您的想法 ? 您是否曾相信有人可以 读 出您的 思想 ? 您怎 样 解 释 【 妄想内容 】 听幻 觉 核 对 是
36、否有： 思 维 被插入 思 维 被 夺 描述： 思 维 广播：即自己的想法被他人 听到的妄想 描述： 怪异妄想：即所涉及的 现 象完全 难 以用个体的 亚 文化加以解 释 ( 如 患者的大 脑 被他人的大 脑 取代 ) 。 描述： 幻 觉 (精神病性 ) 无外界刺激作用于相 应 的感 觉 器 官而出 现 的一种感知体 验 ，具有 令人信服的感知真 实 性 (即 为 短 暂 不具 诊 断意 义 的一 过 性幻 觉 )编 码 为 “2”。 1 3 1 3 ？ 1 2 3 ？ 1 2 3 您是否曾听到 别 人听不到的声 音，比如噪音、人 们 耳 语 或 谈话 的声音 ?(那 时 您是 觉 醒的 吗
37、?) 若是：您听到了什么？多久听到 一次？ 若是声音：他 们 是否 评论 您正在 做的事情和您的想法 您听到了多少个声音 ?他 们 之 间 在交 谈吗 ? 视 幻 觉 您是否曾看到 别 人看不到的 东 西 (那 时 您是醒着的 吗 ？） 【 注意 与 错觉鉴别 】 您的身体里或皮肤上有没有奇怪 的感 觉 ? 闻 到或 尝 到 过别 人 闻 不到或 尝 不 到的 东 西 吗 ? 听幻 觉 ：完全清醒 时脑 内或 脑 外 听到的声音。 描述： 声音持 续评 述患者正在 进 行的行 为 或思 维 活 动 。 两个或以上声音互相交 谈 视 幻 觉 描述： 触幻 觉 描述： 味幻 觉 ，嗅幻 觉 描述：
38、 ? 1 2 3 ? 1 2 3 ? 1 2 3 ? 1 2 3 ? 1 2 3 ? 1 2 3 以下条目依据 观 察和病史 评 定 ( 参 考以往 记录 及其他 观 察者 资 料， 如家人和其他治 疗 人 员 ) 紧张 性行 为 ： 运 动 不能 (如僵直性昏厥或木僵 ) 运 动过 度 (如非外界刺激所致无 目 的的明 显 的激越 ) 极度 违 拗 (似乎无目的性的抵抗所 有指令或保持僵硬姿 势 以抵制被 动 移 动 )或 缄 默 作 态 或刻板运 动 模仿言 语 或模仿 动 作 描述： 明 显 的瓦解行 为 ：从童 样 痴呆到 不可 预测 的激越，非常怪异的打 扮 (如 热 天穿很多厚衣服
39、，戴手套 等 )，明 显 不适当的性行 为 (如在 公共 场 所手淫 )，不可 预 料的或 无 诱 因的激越 (如大吼大叫或咒 骂 ) 。 描述： ? 1 2 3 ? 1 2 3 ? 1 2 3 ? 1 2 3 ? 1 2 3 ? 1 2 3 明 显 不适当的情感 ：明 显 与 谈话 或思想内容不 协调 的情 感，如在 谈 到被害 时发 笑。 描述： 瓦解的言 语 ： 经 常离 题 (联 想松散 )或不 连贯 ；离 题 是一 种中心思想 偏离到另外完全无关或 勉 强 有关 的 谈话 方式。患者特意 转 移 谈话 主 题 ，所 谈话题 一一排 列但缺乏 有意 义 的 联 系。不 连贯 是因 为词
40、 汇 或短 语 之 间 缺乏 逻 辑 或有意 义 的 联 系而使他人不理解 。 描述： ? 1 2 3 ? 1 2 3 阴性症状 若尚未知：您是怎 样 打的 时间 ? 针对 每个 编码 3”的症状，判断 症状是否一定是原 发 的或是 继发 的 阴性症状 意志减退：缺乏 对 指向目 标 的行 为 的始 动 性和持久性。当 严 重到 被 认为 是病理性状 态时 ，意志减 退 则 是全面的，使得患者不能完 成 许 多不同 类 型的活 动 (如工作 、 智力活 动 、自理生活等 )。 言 语贫 乏：从 观 察言 语 和 语 言 行 为进 行推 论 的思 维 能力下降。可 出 现 自 发 言 语 数量的
41、局限和回答 问题 的僵化、 过简 (言 语贫 乏 )。 有 时语 言数量足 够 但因 为过 于 僵 化、 简单 、重复或刻板而表达不 了什么信息 (内容 贫 乏 )。 情感平淡：情感表达的缺乏或近 乎缺乏。 ? 1 2 3 ? 1 2 3 ? 1 2 3 精神分裂症 检查编码 “3”的精神病性和相关 症 状 精神分裂症的 诊 断 标 准 (DSM一 ) A下列 2项 或以上均 应 在同一 个 月内的大部分 时间 存在 (如 经 成 功治 疗 可短于一个月 )： (1)妄想 (2)幻 觉 (3)言 语 紊乱 (如常常言 语 离 题 或 不 连贯 ) (4)明 显 的行 为 紊乱或者 紧张 性 行
42、 为 (5)阴性症状，即情感平淡、言 语 贫 乏或意志减退 ？ 1 3 检查 其他精 神病性障碍 在 多次 发 作 之 间 ，您恢复到正 常状 态 了 吗 ?每次 发 作持 续 多 长 时间 ? 当您在有 A标 准的症状 时 ，您 还 可以工作、 进 行社交或照 顾 自己 的生活 吗 ? 在 这 期 间 ，您有没有服用什么成 瘾 物 质 或 药 品 ? 这 期 间 ，您有没有患躯体疾病 ? 发 病年 龄 注：如妄想内容怪异或幻 觉 是一种声音 对 患者的行 为 或思想做 实时评议 ，或两个 以 上声音互相 对话 ， 则仅 需要一 项 A标 准的 症状便足 够 。 C症状持 续 存在至少 6个月
43、，包括至少 1 个月符合 A标 准 (即急性期 )的症状 (如 经 成 功治 疗 可短于一月 )，可包括前 驱 期和残 留 期的症状。在前 驱 期和残留期病情可表 现 为仅 有阴性症状或 A标 准所列两 项 或以上 矫 情表 现 的症状 (如古怪的信念、不 寻 常 的 知 觉 体 验 )。 B自起病以来，在 显 著 较长时间 内，一 种或多种重要功能如工作、人 际 关系或自 我照料明 显较发 病前差 (如起病 TJL童或青 少年期， 则 不能达到 预 期的人 际 关系、学 业 或 职业 成 绩 )。 E此障碍并非某种物 质 (如某种毒品、某 种治 疗药 物 )或一般躯体情况所致的直接 理 效
44、应 。 ？ 1 3 ？ 1 3 ？ 1 3 检查 精神分 裂 样 障碍 检查 其他 精神病性障 碍 对兴奋躁动及木僵状态等不合作病人的检查，应注意以下几个方面： 1、一般表现 意识状态：表现为兴奋躁动病人，尤其是言语运动性兴奋状态要 细心检查是否有意识障碍。 定向力；姿态；日常生活。 2、言语 3、面部表情与情感反应 4、动作和行为 四、躯体检查和试验室检查 1、躯体检查 全面详尽的躯体物理检查，对精神疾病的诊断和鉴别诊断 十分重要，也是制定治疗方案的依据。 2、实验室检查 3、常规辅助检查项目 包括血常规、尿常规、便常规、生化常规、肝 和肾功能、血糖、电解质等；胸透、心电图、脑电图、 B超等项目 4、定期复查项目 血常规、肝和肾功能、心电图；必要时血药浓度。 5、服用氯氮平的患者血象测定 首次用药必须测血常规、心电图。服药 4周内，每周一次； 512 周每 2周一次； 12周后每月一次；必要时心 电图、脑电图。 6、碳酸锂血锂浓度测定 服药 4周内，每周一次； 512 周每 2周一次； 12周后每月一次；维持服药者，每季度一次。必要时心电图、脑电图 。 谢谢！
