1、目 的 认识肩难产的高危因素 使用规范操作处理肩难产 应用 HELPERR口诀正确演示肩难 产的处理 1 肩膀嵌顿 胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方 定义 肩难产发生的机理摘录自： (美國 家庭醫師學會 .高級産科生命支持 ,2006) 2 背景资料 发病率 -随出生体重而不同： 体重 25004000g， 发生率 0.3% 体重 40004500g， 发生率 57% 其中 50% 发生于 正常体重儿 无法预料 3 高危因素 肩难产史 妊娠期糖尿病 过期妊娠 巨大儿 母亲身材短小 孕前超重及体重增加 过多 骨盆解剖异常 第一产程延长或产程停滞 第二程延长伴 “ 胎头原地浮露 ” 阴道器械助
2、产 4 并发症 母亲 软组织损伤 肛门扩约肌损 伤 产后出血 子宫破裂 耻骨联合分离 新生儿 臂丛神经瘫痪 锁骨骨折 肱骨骨折 胎儿酸中毒 缺氧性脑损伤 5 预 防 ：是否可选择性剖宫产？ 对于胎儿体重大于 4500g， 而非糖 尿病的病人每预防一例永久性臂丛 神经瘫痪，需要进行 3695例选择性 剖宫产。 不提倡选择性剖宫产 文献没有提供明确的依据 6 预 防 血糖控制 体重控制 孕前及孕期 改变体位或 McRoberts位分娩 借助娩头的冲力娩前肩 7 前瞻性处理前瞻性处理 识别所有的高危因素 产科医生、儿科医生候命 最重要的是所有人熟悉处理流程 8 识识 别别 胎头在会阴部伸缩（ “ 乌
3、龟征 ” ） 轻轻牵拉不能娩出 开始 HELPERR 9 HELPERR mnemonic H = Help (call for additional assistance) 寻求帮助，通知产科医生，儿科医生，助产士协助 E = Evaluate for episiotomy 评估是否要会阴切开或扩大会阴切开 （评估膀胱是否充盈，需要导尿） L = Legs (McRoberts Maneuver) 抬高双腿，尽可能使腿接近腹部（ 屈 曲大腿法） P = Pressure (suprapubic) 耻骨联合上方外部施行加压力 (美國家庭醫師學會 .高級産科生命支持 ,2006) 10 HELP
4、ERR mnemonic E = Enter the vagina 手进入阴道，旋肩法 R = Remove the posterior arm 牵出后臂，取后肩 R = Roll the patient (two hands and knees) 翻转病人，四肢按于床上 每步操作时间秒之间合适每步操作时间秒之间合适 口决：屈腿口决：屈腿 压耻压耻 旋转旋转 牵臂牵臂 趴趴 11 最后的几着最后的几着 人为地将锁骨骨折 Zavanelli手法 松弛肌肉 经腹子宫切开 耻骨联合切开 12 Zavanelli操作操作 胎头复位后紧急剖宫产 令胎头俯屈，复位 需要麻醉、手术组人员及予以松弛子宫 药物
5、 如果脐带已钳夹或剪断不可施行 13 Zavanelli 操作 还纳入腹内 子宫松弛剂使用有益子宫松弛剂使用有益 需要即刻剖宫产需要即刻剖宫产 14 经腹子宫切开术经腹子宫切开术 有少量病例报告（ 1998） 全麻 +剖宫产 经腹部切口，类似 Woods 旋转法 医生从耻骨上旋转胎儿肩膀 经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩 15 耻骨联合切开术耻骨联合切开术 主要在发展中国家应用 在耻骨联合上注入局部麻醉药 经皮切入，直达耻骨联合 经阴道将尿道推向一边 用手术刀切断韧带 耻骨联合分离，胎儿娩出 16 分娩时护理分娩时护理 识别产前危险因素 识别及报告与正常分娩过程的偏差 为可能发生的肩难产作准备，如为
6、母亲排空膀胱，安排 母亲分娩的体位 观察 乌龟征 记录胎头的娩出时间 寻求协助 记录所有曾经采用额外的技巧 H E L P E R R 小 調 .doc 17 分娩时护理分娩时护理 协助母亲于适当体位 鼓励母亲分娩时屏气用力 如阴道分娩不成功： 准备立即施行手术分娩 持续监测胎儿状况直至胎儿娩出 肩难产抢救现场分工表 .doc 18 肩难产抢救现场分工 二人组合 三人组合 四人组合 五人组合 19 产后护理产后护理 母亲 评估并发症的发生：如血肿，宫缩乏力，出血过多 向家属解释 记录分娩情况 胎儿 需要时施行新生儿复苏术 评估锁骨骨节 评估臂神经丛损伤 20 记录记录 严谨记录肩难产的过程及处
7、理是非常重 要的 肩难产通常是引发医学法律行动的原因 21 记录包括 准确的发生 时间 评述所采取的 处理技巧 牵引力 的评估 22 记录 建议使用专门的记录表格，包括： 胎头及身体娩出的时间 会阴切开情况及时间 最初使用牵引的力量 顺序记录所采用的技巧 所有参与接生的人员 胎儿估计及实际的体重 23 护理护理 记录 记录例子 胎头于 2009-7-13 11:00娩出 已於 11:01通知产科医生及儿科医生 已评估会阴切开大小合适 立即安排产妇采用屈曲大腿法体位：协助产妇平躺，双腿屈 向胸部 已施行轻柔的牵引术以测试双肩是否可以松脱 当感觉有阻力时立即停止牵引 另一位助产士在产妇耻骨联合上方向胎儿背部加压（向其胸 部方向），然后接产者尝试施行轻柔牵引法娩出胎儿（亦可 在耻骨联合上方将胎儿背部左右摇摆） 肩难产抢救记录表 .doc 24 护理护理 记录 婴于 娩出并由儿科医生急救及处理，出生 后一分钟及五分钟评分是 。 已告知产妇婴儿于 转送 NICU观察治疗 25 紧急情况的准备 风险管理策略： 了解母亲方面引致肩难产的危险因素 紧记肩难产是无法预计的，即使妇女没有 监定的危险因素，妇女在生产过程中仍然 可能会经历肩难产 26
