1、 2017 浙江省第三 届 知识产权（电梯产业） 创新 创 业 大赛 申报书 申报 企业 （团队） 名称 项目名 称 项 目 类 型 （创业或创新） 拟落户地 团队负责人姓名 合 作 单 位 （选填） 通 讯 地 址 邮编 电 子 邮 箱 固 定 电 话 传真 移 动 电 话 填 报 日 期 年 月 日 注：申报材料包括 申报书 ，并附上相关证明材料 ， 一式 二 份 。 1 承诺书 团队负责人 及其核心成员已阅读并了解 大赛 公告 ，并作以下承诺： 一、用人单位和团队负责人及核心成员保证提交的申报书及其附件等申报材料的内容真实、合法、有效。如提交虚假材料，将取消申报资格和入选资格，并承担相应
2、的责任。 二、参赛项目知识产权清晰，归属于 团队，与其他单位、人员无产权纠纷。 三、创业团队参赛报名前未在国内注册成立企业，并计划赛后 6 个月内在浙江省内注册成立企业。注册企业原则上不调整项目研究内容及目标，不调整团队负责人和核心成员。 四、团队负责 人及核心成员须亲自签字确认本承诺书，如有虚假或者冒签的，视为团队自动放弃参赛资格。如本团队负责人及核心成员违反以上承诺的，将承担相应的法律责任并赔偿损失。 团队负责人（签名） ： 日期： 团队核心成员（签名） ： 日期 ： 一、团队负责人基本情况 2 姓名 中文 性 别 照片 外文 出生日期 年 月 日 出生地 国 籍 学 位 职称 或职务 现
3、从事 专业领域 毕业院校及专业 工作单位 职 务 工作单位地址 身份证号 或护照号 是否“千人计 划”、“万人计划”入选者（如是，请填入选批次类别和归口地及单位） 入选批次： 入选类型： 归口地及单位： 负责人（拟） 正式注册投资 时间 年 月 日 投资方式（任选一种） 与民营企业合资 本人独立投资 本人率团队投资 企业投资 如有民营企业投资请填民营企业名称 教育经历（从本科填起） 学 位 专 业 起止时间 （年月 -年月） 国 家 院 校 工作经历（兼职请注明） 职 务 起止时间 （年月 -年月） 单 位 国 家 3 二、团队核心成员情况 （至少 3 名核心成员） 序号 姓名 性别 国籍 出
4、生 年月日 年龄 最高学 位 最高毕业学校 职称 专业 领域 参赛 前工作单位及职 务 （请注明单位所在地） 团队 中 分工 1 2 3 4 5 4 三、 团队负责人及核心成员 自主知识产权（专利权、商标权、著作 权等）情况 名 称 类型 授权国家 权利获得（申请） 时间 权利证书（申请） 编号 全部权利人 名称 是否本次申报项目核心技术 1. 2. 3. 4. 5. 6. 注：知识产权务必填写 与 申报 项目相关的，无关的请不要填写。 - 5 - 四 、创业项目情况 （仅创业项目填写） 创业项目名称 计划总投资 （万元） （拟）工商注册时间 （年月日） （拟）注册资本 （万元） 项目投产后 预计销售收入 （万元） 1.现有专利技术 情况 2本专利技术新颖性 、 创造性 及实用性 （ 可附图进行辅助说明 ） 3创业 资金状况（资本构成和股权结构）： 4 市场前景 - 6 - 五 、 创新项目基本情况（仅创新项目填写） 创业项目名称 总投资 （万元） 1、 企业基本情况 2、 专利技术 优势 (结合 现有技术，阐述本专利项目的新颖性、创造性、实用性等， 可用附图进行辅助说明。 ) 3、专利项目经济效益及社会效益
