1、ICU导管种类 n 静脉导管 n 呼吸管 n 导尿管 n 腹腔引流管 n 胸腔引流管 导管相关感染的机制 n 皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导 管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部 或全身感染； n 另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导 管上黏附定植，引起 CRBSI； n 微生物污染导管接头和内腔，导致管腔内细菌繁 殖，引起感染。 医院获得性感染的危险因素 n 疾病的严重程度 n 小于 1岁或大于 60岁 n 免疫力差 n 潜在的疾病过程 n 皮肤完整性受损 n 延长的住院治疗时间 n 已存在的感染 n 营养不良 n 重症监护病房 n 导管的类型 n 导管操作的频率 中
2、心静脉导管感染现状 n 在美国，每年院内血液感染约超过 20万例，其中 90%与中心静脉导管有关 n 在 ICU中，中心静脉插管较未插管者引起血液感 染高出 20-30倍 n 据文献报道，感染患者中心静脉导管相关性感染 发生率高达 24.6% n 在长期留置导管病人中，有 1/4的导管会发生堵塞 导管相关血行感染的诊断 n Catheter related bloodstream infection， CRBSI n 留置血管内导管患者，至少一份血培养为阳性，同时伴 有感染症状（例如发热、寒战、低血压等），除血管内 导管外，无其他明确感染灶。 n 确诊具备下述任 1项，可证明导管为感染来源：
3、（ 1） 1次半定量导管培养阳性或定量导管培养阳性，同 时外周血培养阳性并与导管节段为同一微生物；（ 2 ）菌落计数比 导管血：外周血 5： 1； （ 3）中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周早 2 h;（ 4）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同 一株微生物。 中心静脉导管感染原因 n 杂质附着在导管壁 ICU内多种药物通过三通从同一根腔静脉导 管输入，药物之间出现相互反应，生成结 晶体 n 输液污染 输液微粒直接进入血液或直接堵塞导管 ICU内常见输液微粒 n 微粒是指那些 的、 、的微小颗粒杂质外来 非溶 性的 直径 50um 以下的 肉眼观察 不到 n ICU内常见输液微粒 n
4、1.结晶体微粒 药液配伍时 n 光线和温度变化引起 n 2.脂肪栓微粒 脂肪乳药液 n 中存在 n 3.尘埃毛絮 操作环境中存在 n 4.橡胶微粒 穿刺瓶塞所致 n 5.塑料微粒 输液器具中产生 微粒的危害 n 造成血管栓塞或局部组织坏死成人毛细血管 6-8微米，婴 幼儿 3-5微米 n 肺部肉芽肿肉芽肿是血管里的吞噬细胞在吃掉微粒死 亡后产生的细胞增殖，最容易发生在肺部。 n 热原样反应 与热原反应相似，主要表现是寒颤 、发热 n 热原反应 细菌引起 n 热原样反应 微粒引起 n 引起静脉炎微粒进入血管后，可引起血管内壁损伤， 变得不光滑，引起血小板的粘着 ,导致静脉炎的产生，输液 中静脉炎
5、的发生大多与微粒有关，其比例约占 70% 左右。 n 引起肿瘤形成肺部肉芽肿病变进一步发展，常可引 起肺癌 指南推荐意见 n 1： CRBSI的临床表现不典型，诊断需重视临床表现并结 合实验室检查（ E） n 2: 当怀疑导管相关感染而拔除导管时，对导管尖端及皮下 段进行定量或半定量法培养，多腔导管需对每个导管腔进 行培养（ B） n 3：当怀疑 CRBSI又不能拔除导管时，应同时取外周静脉 与中心静脉导管血进行培养。若定量培养中心静脉导管血 样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的 5倍及以上时 ，或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本，培养阳性 结果时间差超过 2 h，可诊断为 CRBSI（
6、 D） 预 防 n 穿刺部位选择 n 锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉 n 桡动脉 肱动脉 足背动脉 股动脉 n 操作熟练减少损伤 n 严格无菌操作 n 尽早拔管 n 抗生素涂层导管 n 国家卫生部十一五规划：建立感控系列标 准 n 2006年 10月成立卫生部医院感染标准委 员会，制定系列标准 n 2008年正式立项 血管静脉导管相关感 染预防规范 预防导管相关血流感染 n 使用抗菌溶液清洁插管部位 n 不要在插管部位应用溶剂或抗凝生物软膏 n 插管时必须戴口罩帽子无菌手套和无菌衣 n 插入导管和放置导管敷料前要进行外科洗手或 手消毒 n 执行操作时应遵守正确的无菌护理 n 输液管的更换三天 1
7、次，但在输血，脂肪乳剂后 以及停止输液时，更换输液管 n 更换输液管时也要更换敷料，并严格遵守外科 无菌技 预防导管相关血流感染 n 使用无菌纱布或透明敷料覆盖导管部位 n n 怀疑感染时不能更换导丝 n n 导管腔数量的增加会增加感染的危险性，如有可能尽量使 用单腔导管 n n 抗微生物药物包裹的导管可以降低短期插管（ 10天）的 高危病人的感染 n n 锁骨下静脉穿刺优于颈静脉及股静脉穿刺，如果合适考虑 从周围部位插入中心血管导管 血管内导管相关感染的治疗 导管的处理1 抗菌药物的使用2 导管的处理 n 怀疑导管相关感染时，应考虑 临床相关因素 后再 做出是否拔除或者更换导管的决定 导管的
8、种类 感染的严重程度 导管对于患者的意义 再次插管可能性及并发症 更换导管和装置可能产生的额外费用 指南推荐意见 17：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围 静脉导管，并进行导管与外周血标本的培养（ B） 推荐意见 n 18：仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持 续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶） 可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表 现的相关性，同时 送检导管血与周围血两份标本 进行培养 （ B） n 19：怀疑中心静脉导管导致的发热，合并严重疾 病状态、穿刺部位脓肿时应立即拔除导管（ A） 不同菌种与导管处理 n 推荐意见 20： 中心静脉导管合并金葡菌感染应立即拔除导管，
9、并明确 是否并发感染性心内膜炎（ B） J Am Coll Cardiol, 1997; 30: 10728 Am Heart J,2004; 147(3): 536-9 Infect Dis Clin North Am, 2002; 16(2): 413-35 l表皮葡萄球菌为皮肤共生菌，所致 CRBSI的死亡率低 l金黄色葡萄球菌引起的 CRBSI死亡率高达 8.2% Clin Infect Dis, 2007; 44(6): 820-826 l金黄色葡萄球菌并发感染性心内膜炎的风险大 (20%33%) 推荐意见 n 21：对革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，建 议拔除中心静脉导管（ D）
10、 n 22：念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议拔除 中心静脉导管（ A） 抗菌药物应用 n 经验性治疗： 导管源性感染的抗生素应用通常起始于经验 性治疗，而初始抗生素的选择则需要参照患者个体的临床疾 病表现、感染的危险因素、以及最有可能造成感染的致病微 生物、地区性细菌流行病学及药敏资料。尽管目前没有充足 的数据能够推荐某一类特殊的经验性药物，但是由于万古霉 素对于凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌的强大抗菌活 力，以及在部分地区的院内 MRSA的逐渐流行，万古霉素还 是经常被专家推荐作为导管相关性感染的一线用药。但对于 那些没有流行 MRSA的地区和医院，耐酶青霉素和新青霉素 也可以作为经验
11、性用药。当危重患者或者免疫缺陷患者怀疑 存在导管源性感染的时候，为了覆盖革兰氏阴性肠杆菌以及 铜绿假单胞菌，应该加用 3代或 4代的头孢菌素如：头孢他啶 或者头孢吡肟。当患者怀疑存在真菌性导管感染时，可以选 用两性霉素 B或者氟康唑。初始的抗生素治疗多选用静脉注 射途径，当患者状态逐渐稳定并且药敏结果已经获得的情况 下，也可以选用口服吸收良好、组织穿透能力强大的口服抗 生素如：环丙沙星、利奈唑胺、磺胺甲基异瞴唑。 n 目标性治疗 金葡菌、阴性菌、真菌 n 严重并发症的处理 脓毒性血栓症 ：拔除导管、抗凝剂如低分子肝素和 外科切除病变部位并进行引流处理等。 持续性血行性感染和感染性心内膜炎 ：去
12、除导管或 植入装置。拔除导管后出现反复的血培养阳性或 者 3天以上的持续临床表现都提示可能出现导管相 关性感染导致严重的并发症如：脓毒性血栓症、 心内膜炎、转移性脓肿等 1。这些情况下都应该 进行积极的追踪诊断，并且进行大于 4周的抗生素 治疗，必要时采用外科方法干预。 穿刺部位护理套餐 Site Care Bundle n 手部清洁 n 使用单一包装消毒剂（最好是 2%chlorhexidine） n 以不缝合的方式固定管路 n 使用透明敷料，有渗血时使用纱布敷料 n 肝素帽注射接口消毒，用力摩擦 n 污染或不服贴时更换敷料 n 所有的用品放在一换要包 n 减少护理人员操作的步骤与过程的差异 n 每日检视伤口 n 足够护理人力 小 结 防治导管 相关感染 有重要意 义 积极预防 导管相关 感染的发 生 留取血培 养早期诊 断导管相 关感染 针对性处 理导管以 及合适的 抗感染治 疗
