1、护理质量监控与管理 急诊科：巨晓红 主要内容 n 护理质量安全管理体系的建立 n 如何运用 “RCA法 ”避免护理不良事件发生 n 护士 “慎独 ”素质修养与护理安全 管理与质量管理 n 管理管理 是依靠别人把事情办妥的过程， 是利用现有的资源，包括人力、物力 和时间，有效地达到既定的目标 n 质量管理质量管理 是一种管理形式，内包含有 系统化，有建设性的行动及有持续性 的监察去改善服务的质量 什么是质量什么是质量 n 一种产品或一项服务工作适合于完成预定要 求的属性 n 与服务对象的要求一致 n 零缺陷 美国医院协会对医院质量定义 n 做好每一件事 n 把每一件事做好就是不简单 n 病人得到
2、最好的临床效果 n 使内外顾客满意 n 挽留人才 n 减少不必要的损失 n 没有最好只有更好 什么是护理质量 n 护理工作为病人提供护理技术和生活服务的效 果和程度。即护理效果的高低 n 护理的工作表现及服务效果优劣程度，是护理 过程中形成的客观表现 什么是护理质量 n 每个护士质量 n 每项工作质量 n 每个环节质量 护 理 质 量 一个移 动 的目 标 患者与家属的感受 什么是护理质量 n 护理质量的核心 保障病人安全； n 护理质量不是一个固定的目标，而是持续 改进的过程。 工作效率及操作水平 有无护理缺陷 各项规章制度落实程度 心理护理满意程度 环境、服务态度 健康教育落实程度 专科护
3、理实施的程度 基础护理措施落实程度 护理文书书写是否合格 医嘱执行是否及时、准确 护理质量 我们过去的质量管理 n 质量管理组织：护理质量管理委员会（护理 部主任和科区护士长） n 质量管理的方式：对护士工作过程的评价。 质控 /检查。 护理质量管理的方式 n 对护士工作过程质量的评价： n 评价标准 n 评价方法 n 科室护理工作质量日常检查 n 医院护理部护理质量检查 n 省市卫生行政部门组织督导检查 p 护理质量评价指标统计表（ 9项） n 陪人率 n 无菌物品合格率 n 急救物品合格率 n 基础护理合格率 n 特一级护理合格率 n 一人一针一管合格率 n 褥疮发生例数 n 严重差错（事
4、故）发生例数 n 输液输血反应例数 传统护理质量管理效果 n 高度统一的规章制度 /高度统一的检查标准 n 形成较强质量检查体系 n 凝聚力强的护理团队 n 护理差错、事故及护理意外事件得到良好 的控制 n 护士任劳任怨，完成本职工作 n 病房管理和基础护理工作有保障 、 传统护理质量管理效果 u 质控文化 u 1.护士长和护士的眼睛看着护理部 /检查标准，而 不是病人 u 2.标准里就没有病人。只要不扣分就好。只要 9个 率达标就好。病人的护理成效谁考虑？ u 3.有检查就好，没有检查就乱 u 4.低效率的解决问题方式，检查发现的问题长期 不能解决，低水平重复 传统护理质量管理效果 u 看不
5、到专业和专科质量 u 骨科，儿科，妇科、产科、 ICU、手术室、消毒供 应专科 u 老年病人、糖尿病人、危重病人、昏迷病人、移 植病人、伤口造口病人、失禁病人、禁肿瘤化疗 静脉置管病人 传统护理质量管理效果 n 惩罚性。 n 有令则行，有禁则止。 n 护士很听话，但不能或不愿主动思维和 个性化解决问题 迈错了，会 扣奖金的！ 按着格子 走，别走错 了！ 香港专家的意见 n Miss Jane 的话值得我们三思： “ 你们所讲 的都对，但我觉得你们好像在讲书，每个病 人都有特别之处，从你们的个案中，看不出 你为你所护理的病人做了什么，有什么实证 能看到病人受益？而这些，才是我们所希望 见到的。
6、” Miss Audray也觉得，个案缺乏 个性化的护理， “ 看不出你们有多了解病人 ，做了什么帮到了病人？ ” 美国某医院对护理过程个案质量的评价 运行和执行医嘱 42分 观察症状和反应 40分 对病人的监督（安全和安心） 28分 对病人的关心 20分 护理操作 32分 促进病人身体情绪健康 18分 报告和记录 20分 病人管理情况 如果病人感到冷、用餐后不适或得了褥疮， 一般说来这不是疾病的原因，而是护理不当 所致。护士应该做什么，可用一个词来解释 ，即让病人感觉更好 -南丁格尔 医院札记 我们需要怎样的质量安全管理 p 一种全新的质量安全管理模式 n 1.质量建设为本，持续改进为动力
7、n 2.质量文化是前瞻性的，以病人安全为先，护士 实践为重。让护士正确的做事，做正确的事。建 立安全的工作环境。足够的培训 n 3.能够引导和帮助护士眼睛看住病人。关注和满 足病人需要，解决病人问题，获得有成效的护理 结果（护理结局） 我们需要怎样的质量安全管理？ n 4.有助于护士建立临床思维。在指南的框架下， 运用现有技术 /文书规范，以及可靠的循证依据， 评估发现病人问题，给予患者有效的护理措施， 获得护理成效。 n 5.尽力提高护理专业标准（南丁格尔）。通过查 房指导责任护士调整护理剂量，控制风险 /并发症 。 n 6.管理者更加关注结构标准 /过程标准和成效标准 。 我们需要怎样的质
8、量安全管理 n 一种全新的质量管理理念 n 前瞻性护理质量管理理念。就是一种通过从文 化、制度、思维、操作层面建立和创造条件和 环境，使管理者终末式的监控行为转变为为一 线护士提供指导、指引、培训等的服务行为， 规范护理行为，提高服务的同质性，尽量减少 护理失误的一种管理模式 我们需要怎样的质量安全管理 p 护理质量管理系统 n 质量建设 n 质量监察评价 n 持续质量改进 护理质量管理系统 p 质量建设： n 订立 “ 质量标准 ” n 质量控制： （ Quality Control, QC） 质控就是控制高危因素。把高危因素的预防控 制融于 “ 质量标准 ” 中落实。 前瞻性护理质量管理系
9、统 n 1.文化建设。创立前瞻性 /质量建设的管理理念和文化 n 2.组织建设。根据 “ 质控前移 ” 的理念，重新调整护 理质量管理组织，建立 “ 临床三级质控网 ” 。各层级 / 各岗位职责权限明确。质控重心和权限下移。 n 3.制度建设。根据层级责任制，以安全质量为本，落 实护理工作核心工作制度。 n 4.建立质量标准。（省）三大规范 /等级医院评审标准 /十大安全质量目标 /临床护理质量评价指南 /指标。（ 医院 /科室）制定科学、操作性强的护理工作标准 /常 规 /指引，并动态调整。 前瞻性护理质量管理系统 n 5.环境建设。建立正性的工作环境。建立安全 的工作环境。 5常法。 n
10、6.人力和能力建设。质量建设的基本保证是护 士。建立护士岗位 /分层级临床教育训练制度 。 n 7.质量保证 QA。质量控制 QC。质量监察（ CHECK）。 n 8.病人安全文化。建立非惩罚的不良事件上报 和分享制度。 n 9.运用科学的质量管理手段，使 用 FMEA（失效 模式效应分析法）和 RCA（根本原因分析法） 等方法 n 10.充分的临床支持保障。 护理质量管理系统 p 质量监察与评价 n 质量检查 QC,Check, 质量保证 QA， Quality Assurance 质量监察 QS,Qupervision ， 质量监测 QM,Monitoring ， 质量评价 QE,Eval
11、uation 护理质量管理系统 p QI (Quality Improvement)质量改进 n 质量改进。不断地解决影响质量问题。 p CQI（ Continuous Quality Improvement)持续性 质量改进 n 是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程 管理、环节质量控制的一种新的质量控制管理理 念。 持续质 量改进 持续质量改进的理念 n 以服务对象为中心 n 设定的标准只是最低的要求 n 是预防，非查核 n 是持续性 n 所有人都参与 持续质量改进的基础 n 硬件和软件 n 体制建设、机制建设、标准建设、制度建设 、人才建设、文化建设 持续质量改进的内容 n 通过完善
12、工作过程，提高工作质量标准 n 减少工作偏差（随意性）提高在执行工作 的一致性 持续质量改进的科学手段 n PDCA循环 n 根本原因分析（ RCA） n 失效模式效应分析（ FMEA） n 基于 RCA&FMEA，找到专科护理质量本底数据或 基线，持续质量改进，及时检讨工作流程与制 度的有效性 基础护理质量指标 n 1、使用药物错误的发生例数（例） n 2、高危药物外渗的发生率（ %） n 3、输血反应发生率（ %） n 4、护士发生锐器伤的例数（例） n 5、 PICC置管病人非计划拔管发生率（ ） n 6、压疮发生率（ %） n 7、医源性皮肤损伤发生率（ %） n 8、失禁病人皮肤损伤
13、发生率（ %） n 9、患者跌倒发生率（ %） n 10、患者走失发生率（ %） n 11、患者误吸 /误食 /窒息例数（例） n 12、运送患者意外事件发生率（ %） n 13、患者足下垂、关节僵硬、跟踺孪缩及肌肉萎缩的发生例次 n 14、深静脉血栓的发生例次 重点专科护理质量指标 (8个专科 ) n 一、新生儿 /NICU护理质量指标 n 二、血液净化护理质量指标 n 三、糖尿病护理质量指标 n 四、骨科护理质量指标 n 五、助产专科护理质量指标 n 六、急诊护理质量指标 n 七、成人 /综合 ICU护理质量指标 n 八、手术护理质量指标 一、新生儿 /NICU护理质量指标 n 15、新生
14、儿身份识别项目不齐全 /不清发生率（ %） n 16、住院新生儿烧伤、烫伤发生例数（例） n 17、新生儿呛奶、误吸发生率（ %） n 18、气管插管脱出例数（例） n 19、鹅口疮发生率（ %） n 20、新生儿坠床发生率（ %） n 21、鼻中隔压伤发生率（ %） 二、血液净化护理质量指标 n 22、患者血压控制合格率（ %） n 23、患者饮食知识正确掌握合格率（ %） n 24、患者正确服药合格率（ %） n 25、患者营养状况合格率（ %） n 26、透析充份性达标率（ %） n 27、患者血管通路（包括自体内瘘 /人工血管 /深静脉置管）感染发生率（ %） 三、 糖尿病护理质量指标
15、 n 28、 患者低血糖发生率（ %） n 29、胰岛素注射不正确发生率（ %） n 30、患者糖尿病知识掌握合格率（ %） n 31、护士对血糖 “ 危急值 ” 报告处理不正确 发生例数（例） 四、 骨科护理质量指标 n 32、无效牵引、下肢牵引针移位、针眼感染发生率 （ %） n 33、下肢手术后腓总神经受压 /损伤发现率（ %） n 34、髋关节置换术后假体脱位发生率（ %） n 35、颈椎损伤 /手术后病人呼吸道梗阻发生率（ %） 五、 助产专科护理质量指标 n 36、送孕妇至产房时机不准确发生率（ %） n 37、产房阴道分娩产后出血发生率（ %） n 38、产科病房产后出血发生率（
16、 %） n 39、阴道分娩新生儿骨折发生率 n 40、足月新生儿（阴道分娩）重度窒息发生率（ %） n 41、新生儿臂丛神经损伤发生率 n 42、使用催产素并发症发生率（ %） n 43、产后乳房胀痛发生率 n 44、阴道分娩尿潴留发生率 六、 急诊护理质量指标 n 45、接诊护士分诊不准确发生率（ %） n 46、急救车、急救箱物品及药物完好率（ %） n 47、院前急救 /急诊院内 /外运送患者意外发生率 （ %） n 48、急诊护士急救技术考核不合格率（ %） 七、 成人 /综合 ICU护理质量指标 n 49、使用呼吸机患者卧位不正确发生率（ % ） n 50、患者口腔清洁合格率（ %）
17、 n 51、人工气道意外脱出率 n 52、泌尿道插管相关泌尿道感染（ CAUTI） 发病率（ ） n 53、血管导管相关血流感染 (CRBSI)发病率 （ ） n 54、呼吸机相关肺炎 (VAP)感染发病率（ ） 八、手术护理质量指标 n 55、手术患者、手术部位及术式差错发生例数（ 例） n 56、手术过程中异物遗留发生例数（例） n 57、手术单位时间内的发生手术器械数量不符 /遗 失发生例数（例） n 58、病人护理意外伤发生率（ %） n 59、手术体位摆放不合格率（ %） n 60、手术标本漏送、遗失发生例数（例） n 61、不同风险指数手术部位感染发病率（ %） 质量安全管理体系的
18、建立 n 建立前瞻性的护理质量安全管理体系 （ 行政 / 业务查房， 工作流程与指引、核心制度与工作 日程 的 融合、病区质量分析资料 、 培训等） n 建立非惩罚性不良事件报告制度 /质量分析 /改 进措施 n 护理质量管理委员会 /各工作小组 /临床护理质 量三级控制 建立不良事件上报系统 n 不良事件的范围 p 涵盖各专科的护理质量指标 院感（静脉炎、导管相关性感染、静脉血栓） 脱管、压疮、跌倒等 给药错误 高危药物外渗 意外（走失、自杀等） p 非惩罚性（全面上报，确保数据准确） n 计算护理质量的本底数据 RCA法（ 根本原因分析 ， Root Cause Analysis； RCA
19、) n RCA是一种回顾性不良事件分析工具 n RCA可以了解造成不良事件的过程及原因 ，并改善流程以减少同类事件的发生 进 行 RCA的好 处 n 改 变传统的 只 解决单一 事件 、治标不治本 的缺点 。 n 能够 找出 系统和 流程中的 风险或缺点 ， 并 采取 正 确 的行 动 。 n 分享经验 ，被同 行参考 ，做 到 事前 防范 ， 预防同类 不良事件的 发 生。 第四阶段 设计、执行 “ 改善计划 ” 进行 RCA的步骤 第三 阶段 根本原因的 确认 问 为什么 /如何 引起 第二 阶段 寻找 所有和事件 相关 的原因 事件发生时间 及流程 的确认 （事件还原 ） 第一阶段 组建
20、 RCA小 组 定 义 要解決的 问题 收集资料 第一 阶 段： 进行 RCA前的 准备 （ 1）组织工作小组 (Organize a team） n 根据事件的严重程度确定小组人数 n 相 关 流程 的 一 线 工作人 员 （ 是否 纳入与 事件 有 直接 关系的 人 ？） n 主要负责人：应具有与事件相关专业知识并 能主导团队运作。 （ 2） 事件相 关资料的 收集 n 资料 作 为后续 分析的佐 证 。 n 相关资料 最好能 尽快 收集， 以免遗忘 重要的 细节 。 n 资料 收集包括 访谈人员、设备调查、 书面记录、发生地点和方法流程等 第一 阶 段： 进行 RCA前的 准备 第二 阶
21、段 ：找出近端原因 （ 1） 详细 敘述事情的 发生经过 （包括人 物、 时间、 地 点 、如何 发生 ）， 并确认 事件 发 生 的 先后顺序 。 （ 2） 列出事件的 流程 及 对照执行过程 是 否符合 规范。 需 评估： n 当时执行 的 步骤 跟 流程 的一 样吗 ？ n 当时执行 的 步骤 跟平常做的一 样吗 ？ 确认 操作程序 是否 有 问题 第二 阶段 ：找出近端原因 （ 3） 列出事件的近端原因 （ 4） 针对 近端原因做 即时 的介入措施 ， 即使分析 过 程未完成，若已先找出近端原 因，便可 针对 近端原因 马上 做一些 处理 ， 以减少 事件造成的 影响 。 第二 阶段
22、：找出近端原因 第三 阶段 ： 确认 根本原因 （ 1） 列出 与 事件 相关的系统分类 n 人力 资源系统 n 资料 管理 系统 n 环境设备 管理 系统 n 组织领导及沟通系统 n 其他 （ 2）从系统中筛选 出根本原因 n 筛选标准 ： 可 问 以下 问题 ，辨別是根本原 因 还是 近端原因： n 当 此原因不存在 时 ， 此问题还会发生吗 ？ n 若 此 原因被 矫正 或排除， 假如再有相同诱发因 素，还会再有类似问题发生吗？ 答否者 为 根本原因，答是者 为 近 端原因。 第三 阶段 ： 确认 根本原因 近端 原因 与 根本原因 的区别 n 近端原因指造成事件中 较明显 或 较易联
23、想 到的原因 （ 直接 原因） 。 n 根本原因則是找出事件的 潜在错误 ，也 可 说 是造成近端原因的原因，即是 流程 或系统中的问题 。 第四阶段：制定及执行改善计划 n 制定具体的、可操作性的改善计划 n 并落实改善措施，防止下一次事件再 发生 慎独 慎独是一种情操； 慎独是一种修养； 慎独是一种自律； 慎独是一种坦荡。 慎独 n 慎独：是指人们在独自活动无人监督 的情况下，凭着高度自觉，按照一定 的道德规范行动，而不做任何有违道 德信念、做人原则之事。这是进行个 人道德修养的重要方法，也是评定一 个人道德水准的关键性环节。 护士长慎独与护理安全管理 n 护理安全管理 是保证护理质量的基
24、础，是优质 服务的关键，也是防范和减少医疗事故和纠纷 的重要环节。 n 护士长 是科室护理工作的组织者和领导者，护 士长的护理安全管理意识和水平直接影响护理 质量和病人安全。慎独与意识水平密切相关。 护护 士士 案例： 护护 理安全理安全 护护 士士 长长 刚入职的护士小王给术后第二天的李阿婆 推药，把治疗本上的 Losec（洛赛克）误以 为是 lasix(速尿 )，发现错误后，第一时间 上报。护士长如何处理？ 增强护理道德修养的自觉性，持之以恒，坚持到底1 必须打消一切侥幸省事的念头2 技术培训， 全面培养慎独意识和慎独行为3 如何才能培养慎独修养？ 结束语 n 1护理质量是做出来的，不是检查出来的 n 2护理质量是护士做出来的 n 3没有 “有质量的护士 ”就没有 “护理工作的质量 ” n 4护士要对质量负责对护理行为负责 n 5护士是质量管理的最后一道屏障 n 6护理质量管理的重点要从质控护士到持续性教育护 士 /帮助护士 /指导护士 谢 谢
