1、肾内科 A区护理查房 查房内容： 慢性肾功能衰竭 急性腹膜炎 杜舜禹、张鑫 2017.9.7 查房目的 一、观察患者的病情，评估病人的状况 二、学到有关于肾功能衰竭、腹膜炎的有关 知识，融汇课堂理论，加强临床思维能力。 三、了解患者的需要，解决患者的问题 四、了解病人对护士工作和护理质量的满意 情况 概念 一、慢性肾功能衰竭 (chronic renal failure， CRF)是指各种肾脏疾病引起的缓慢进行性肾 功能损害，最后导致尿毒症和肾功能完全丧 失，引起一系列临床症状和生化、内分泌等 代谢紊乱组成的临床综合征。从原发病起病 到肾功能不全的开始，间隔时间可为数年到 十余年。慢性肾功能衰
2、竭是肾功能不全的严 重阶段。 病因 慢性肾衰竭常见病因有原发性和继发性肾小 球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬 化、肾小管间质性疾病、肾血管疾病、遗传 性肾病等。西方国家有学者报告糖尿病肾 病、高血压肾小动脉硬化为慢性肾衰竭的两 大主要病因。我国常见的病因依次为原发性 肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉 硬化狼疮性肾炎梗阻性肾病、多囊肾等。 临床表现 1，水 .电解质和酸碱平衡失调 2，糖、脂防、蛋白质代谢障碍 3，消化系统早期表现为食欲不振，晚期病人 呼出气体中有尿味，口腔炎口腔黏膜溃疡等 4，心血管系统表现为高血压、左心室肥大、 心力衰竭、心包炎、动脉粥样硬化等 5，血液系统表现为贫
3、血、出血倾向 6，皮肤表现为皮肤瘙痒 临床表现 7，肾性骨营养不良征 8，尿毒症早期表现为疲乏、失眠、注意力不集 中等，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下 降、定向力障碍、谵妄、幻觉、昏迷等。 9、内分泌失调，慢性肾衰竭时除肾脏产生的内 分泌激素异常外，可出现多种内分泌功能紊乱 10、感染 :感染是慢性肾衰竭主要死因之一，其 发生与机体免疫功能低下，白细胞功能异常。淋 巴组胞减少和功能障碍等有关。常见肺部感染、 尿路感染和皮肤等部位感染。 治疗要点 1、治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素 2、营养治疗 3、控制高血压和肾小球内高压力 4、治疗贫血 5、纠正水、电解质和酸碱平衡失调 6、控制感
4、染 7、其他对症治疗 概念 急性腹膜炎（ acuteperitonitis）是由感染， 化学性物质（如胃液、肠液、胆汁，胰液 等）或损伤引起的腹膜急性炎症性病变。 其中以细菌感染引起者最多。 病因 腹内脏器急性感染的扩散例如急性阑尾炎， 胆囊炎，胰腺炎，憩室炎，女性生殖道上升 性感染 (如产褥热，输卵管炎 )等，可蔓延至腹 膜引起急性炎症。 临床表现 早期为腹膜刺激症状如（腹痛、压痛、腹肌紧张和 反跳痛等）后期由于感染和毒素吸收主要表现为全 身感染中毒症状 （一）腹痛这是腹膜炎最主要的症状疼痛的程度一 般都很剧烈且呈持续性 （二）恶心、呕吐：此为早期出现的常见症状 （三）发热：突然发病的腹膜炎
5、开始时体温可以正 常之后逐渐升高老年衰弱的病人体温不一定随病情 加重而升高 （四）感染中毒性休克 （五）腹部体征：腹式呼吸减弱或消失并伴有明显 腹胀腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志 治疗要点 缓解疼痛 消炎 营养治疗 抗菌 胃肠减压 纠正水、电解质和酸碱平衡失调 患者基本信息 一、姓名：王正福 二、床号： 24 三、年龄： 78岁 四、性别：男 五、入院日期 :2017年 8月 14号 六、诊断：慢性肾功能衰竭、腹膜炎 七、主管医生：智淑清 责任护士：候艳艳 李笑容 八、入院生命体征：体温： 36.5 脉搏 ;72次 /分 呼吸： 20次 /分 血压： 130/80mmhg 现病史 患者
6、于 2005年在我院行 “ 胆囊切除术 ” 时化验血尿酸高 ( 具体 不详 )，血肌酐 150- 200umol/L，给予口服别嘌呤醇、海昆肾喜 及金水宝。此后患者定期复查，肾功缓慢进展。 2013 -06患者 无原因出现纳差、恶心、呕吐，再次就诊于我院，确诊，慢性 肾脏病 5期肾性贫血，于 2013-6- 22行腹膜透析置管术，全程顺 利。术后患者行规律腹透， 3次 / 天，出入基本平衡。出院后患 者自行家中腹透，一般扰况较好。于 20 13-11-7日因观下肢水 肿 10余日入住我院，行腹透 4次 /天及间断静点聚明胶肽 +托拉塞 米后症状好转。患者于 2016年 12 月因腹透液变浑浊就
7、诊于我 院，查胸 CT示右侧大量胸腔积液，并右肺下叶膨胀不全。予以 胸腔闭式引流，继续腹膜透析、保肾、纠正贫血及对症治疗。 后好转出院，出院诊断为 :1.慢性肾脏病 5期 2.右肺腺癌 IV期 3.高 血压病 3级 (极高危组） 4 冠心病 5.右肾切除术后 6.肝囊肿 7 肾囊 肿 8.胸腔积液 9.右肺中上叶结核，并钙化。 现病史 出院后规律口服用药，患者于 6天发现腹透液变浑浊，无恶 心呕此， 现为进一步诊治收入我科，病程无发热，乏力，血 压控制在 130-120/70-80mmHg, 偶有咳嗽，伴有白痰，恶心 呕吐，偶有腹泻，喜右侧卧位，间断下肢水肿，透析后可缓 解，排尿困难。饮食差，
8、睡眠可，精神差，小便如前述，大 使困难，体重无明显变化。高血压病史 30余年，血压最高 200/120mmHg，目前口服伲福达及美托洛尔缓释片和双肼 曲嗪片，血压控制在在 130-120/70-80mmHg; 冠心病史 10余 年 ; 2005年发现左肾多发囊肿 ;2009年患脑梗，口服脑心通。 传染病史 : 无。预防接种史 : 无。手术外伤史 : 1990年因右肾 血管纤维瘤于我院行右肾切除术 2005年于我院行胆囊切除 术。输血史 : 无。药物过敏史：无。 既往史 查体 : T:36.5C P:72次 /分 R:20饮 /分 BP:120/80 mmHg发育 正常，营养中等，神清语利，步入
9、病房，查体合作。全身 皮肤粘膜无黄染及出血点，无贫血貌。头颅五官端正，眼 脸及颜面部无浮肿，眼球活动自如，咽无充血，气管位置 居中，双肺呼吸音情，无干湿罗音，心率 72次 / 分，律齐 ，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁可见腹膜透析管 ，腹软，无压痛，肝脾未及，双肾区无叩痛，双下肢无浮 肿。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查 辅助检查 辅助检查 辅助检查 辅助检查 护理计划 时 间 护 理 诊 断 预 期 目 标 护 理措施 评 价 日 期 效 果 评 价 8. 2 9 疼痛 ；腹 痛 与腹 膜炎 症有 关 疼 痛 症 状 缓 解 1.严 密 观 察疼痛的 变 化，了解疼痛的特点， 还
10、应 通 过观 察神志、面容、生命体征等 变 化，判断疼痛的 严 重程 度。 2.应协 助病人采取有利于减 轻 疼痛的体位， 缓 解疼痛， 减少疲 劳 感。 对 于 烦 躁不安病人， 应 加 强 防 护 安全措施 ，防止 坠 床。 3.当急性腹痛 诊 断未明 时 ，最好予以禁食，必要 时进 行 胃 肠 减 压 。 4.遵医嘱合理 应 用 药 物 镇 痛 针对 病人 发 生腹痛的病因，教 给 病人 缓 解或 预 防腹痛的 方法。 9.3 9.5 2 1 护理计划 时 间 护 理 诊 断 预 期 目 标 护 理措施 评 价 日 期 效 果 评 价 8. 2 9 营 养 失 调 ； 与食 欲减 退、
11、消化 吸收 功能 紊乱 有关 患者 在院 期 间 获 得 足 够 热 量 ，水 电 解 质 和 各种 营 养 物 质 ， 营 养状 态 改 善。 1) 蛋白 质 :慢性 肾 衰竭病人由于植物蛋白中含非必 需氨基酸多，因此 应质为优质 蛋白，如 鸡 蛋、牛 奶、瘦肉等，最 应 根据病人的 GFR 来 调 整，尽量 减少 摄 人，如花生、豆 类 及其制品。 (2) 改善病人食欲 :适当增加活 动 量 ,加 强 口腔 护 理 ，提供整 洁 、舒适的 进 食 环 境，提供色、香 .味俱 全的食物 (3)用 药护 理 :必需氨基酸 (EAA)、 a-酮 酸 9.3 9.5 2 1 护理计划 时 间 护
12、理 诊 断 护 理 目 标 护 理措施 评 价 日 期 效 果 评 价 8.2 9 潜在并 发 症；水、 电 解 质 、 酸碱平衡 失 调 维 持 机体水 电 解 质 酸 碱平衡 1、休息与体位； 应绝对 卧床休息以碱 轻肾脏负 担。下肢水 肿 者抬高下肢促 进 血液回流。 2、 维 持与 监测 水平衡； 严 格 记录 24 小 时 出人量 , 同 时 将出人量的 记录 方法、内容告 诉 病人 ,以便得到 病人的充分配合 3、 监测 血清 钾 、 钠 、 钙 等 电 解 质 的 变 化，如 发现 异常及 时 通知医生 处 理。 4、限制 钠盐 5、密切 观 察有无高 钾 血症的征象 ,如脉律不
13、 齐 、肌 无力、心 电图 改 变 等，低 钙 血症的征象，如手指麻 木、易激惹、腱反射亢 进 、抽搐等。 9.3 9.5 2 1 护理计划 时 间 护 理 诊 断 预 期 目 标 护 理措施 评 价 日 期 效 果 评 价 8. 2 9 有皮肤完 整性受 损 的危 险 与 营 养 不良，皮 肤干燥， 长 期卧 床有关 防止 皮肤 受 损 再次 发 生。 1、每 2小 时 翻身一次，按摩局部受 压 部位，及 时 更 换 床 单 。 2、搬 动 病人 时 避免用力拖、拉。 3、保持床 单 位清 洁 、干燥，平整无 皱 褶。 4、教会患者床上活 动 ，避免 长 期保持 一个姿 势 。 5、做好皮肤
14、 护 理。 9.3 9.5 2 1 护理计划 时 间 护 理 诊 断 预 期 目 标 护 理措施 评 价 日 期 效 果 评 价 8. 29 活 动 无 耐力 与并 发 高血 压 、心 力衰竭、 贫 血、 水 电 解 质 和酸 碱平衡紊 乱等因素 有关 活 动 耐力 增 强 1、休息与活 动 ： 环 境安静，危重患者 应绝对 卧床休息 2、安全 护 理：指 导 病人活 动动 作 缓 慢，如出 现头晕 ，心慌，出汗 时应 卧床休息并告知医 护 人 员 ，多巡 视观 察病人 3、生活 护 理：限制活 动 期 间协 助病人完成个 人生活活 动 ，卧床 应 注意 预 防 压疮 ，呕吐后 即使漱口 9.
15、3 9.5 2 1 护理计划 时 间 护 理 诊 断 预 期 目 标 护 理措施 评 价 日期 效果 评 价 8.2 9 有感染的 风险 与腹膜透 析有关 患者 住院 期 间 无新 增感 染 1、 监测 感染征象 :体温 37.5C 时 即提示存在感 染。准确留取各种 标 本如体液、尿液、血液等送 检 。 2、 预 防再生感染 ;有条件 时 将病人安置在 单 人房 间 ，病室定期通 风 并空气消毒。各 项检查 治 疗 严 格无菌操作 ,加 强 生活 护 理，尤其是口腔及会阴 部皮肤的 卫 生。卧床病人 应 定期翻身，指 导 有效 咳痰。病人 应 尽量避免去人多聚集的公共 场 所。 接受血液透析
16、的病人可 进 行乙肝疫苗的接种，并 尽量减少 输 注血液制品。 3、用 药护 理 ;遵医嘱合理使用抗生素，并 观 察 药 物的 疗 效和不良反 应 。 9.3 9.5 2 1 护理计划 时 间 护 理 诊 断 预 期 目 标 护 理措施 评 价 日 期 效 果 评 价 8. 29 有 发 生 跌倒 坠 床的危 险 与其年 龄 大， 活 动 不 便有关 患者 未 发 生跌 倒 坠 床。 1、提供安全的住院 环 境，提供足 够 的光源， 保持地面清 洁 干燥，清除病房床旁及走道障 碍。 2、指 导 患者及家属熟悉病室 环 境， 给 予醒目 标识 。 3、 给 予患者床 头 放置警示 标识 ，嘱留病
17、人卧 位 时应 立起床档，加以保 护 。 4、固定病床 轮 子，确保安全。 5、指 导 病人穿合适的鞋及衣 裤 ，避免摔倒。 9.3 9.5 2 1 护理计划 时 间 护 理 诊 断 预 期 目 标 护 理措施 评 价 日 期 效 果 评 价 8. 2 9 焦 虑 与担心 疾病 预 后不佳 有关 减 轻 病人 的焦 虑 1、 评 估病人的心理反 应 ， 经 常关心病 人 2,、建立良好的 护 患关系， 对 病人 进 行心理疏 导 。 3、 护 理人 员应给 予病人理解、同情和 关心，鼓励病人 说 出自己的感受，及 时 回答病人及家属的疑 问 。 4、帮助患者 树 立 战胜 疾病的信心与勇 气。
18、 9.3 9.5 2 1 护理计划 时 间 护 理 诊 断 预 期 目 标 护 理措施 评 价 日 期 效 果 评 价 8. 2 9 知 识 缺 乏 缺 乏相关 疾病和 预 防的 知 识 病人 能 够 复述 慢性 肾 功 能衰 竭和 急性 腹膜 炎的 有关 知 识 。 1、帮助病人和家属掌握自我 护 理的 有关知 识 。 2、指 导 病人注意 卫 生合 饮 食 规 律， 生活起居 规 律， 劳 逸 结 合，保持 乐观 情 绪 ，避免 过 度 劳 累。 3、指 导 病人合理正确的用 药 ，了解 药 物不良反 应 ，出 现 异常及 时 就 诊 。 9.3 9.5 2 1 健康宣教 1、注意休息，避
19、免劳累，由于钙代谢失常引起骨质疏松， 要注意安全，防止骨折，因有凝血异常要防碰伤、跌伤。 2、因免疫功能低下、贫血、营养不良等易致感染故要积极 防治。 3、家庭腹膜透析指导 环境要求；最好在卧室、个人办 公室进行，注意室内干净，减少物品放置，避免苍蝇、其它 飞虫或灰尘在空中飞扬，并要避免通风口。透析前用 “ 84” 消毒液抹拭室内用物的表面，透析后注意通风。 病人要学 会测量体重、血压、体温和脉搏及其记录方法。 熟练掌握 无菌透析操作技术、术前洗手、带口罩、消毒敷料的包扎、 输液管道的连接和卸除方法等。 健康宣教 教会病人腹透操作步骤 准备 将新鲜透析液接上 “ Y”型管 组 冲洗 接上输液管
20、组 引流及灌入 消毒及重组 “ Y”型管 组。 腹膜炎的观察 :腹膜炎发生的原因通常是由细菌通过透析 管进入腹腔引起感染 :表现为透析液浑浊、持续性腹痛 ,部分病 人有发热等。感染一旦出现，应停止腹透及时就诊。 4 腹膜透析饮食指导 宜摄取优质高蛋白饮食如鱼、瘦肉、 牛奶、鸡蛋等 食入蛋白质量为每日 1g/kg,再加上腹透丢失的 每日约 10g。 摄入较高的热量和含 B族维生素和维生素 C丰富 的食物。 若有体重迅速增加、水肿、高血压和少尿者 应适 当限制水、钠的摄入。 血钾较高的病人避免进食含钾丰富的 食物 如鲜蘑菇、榨菜、马铃薯、冬笋、红枣干等。尽可能避 免高磷饮食如黄豆、猪肝、牛肝、鸡肝
21、、鸡蛋黄、鲤鱼、鱿 鱼、虾子等。 5 定期随诊 每 3个月 1次 针对病情发展进行 监测 如血红蛋白、白细胞计数、血尿素氮、血肌酐及电解质 等。 出院指导 1注意休息：避免劳累，防治骨折、跌伤。 2注意个人卫生，长期卧床者鼓励坐起或被动运 动。 3注意自我保健意识，预防感染，避免各种应激因 素。 4能准确监测血压、体重的变化，警惕腹泻、腹 水、高血钾等症状出现。 5饮食指导：选用优质低蛋白、低磷、高热量食谱 的方法。 6了解尿、血液生化指标变化的意义，定期门诊复 查，发现异常情况及时就诊。 谢谢聆听 欢迎指正 ！ 谢 谢！ 放映结束 感谢各位的批评指导！ 让我们共同进步 母 爱 母爱是伞，为你遮风挡雨。 母爱是衣，为你送去温暖。 母爱是灯，为你送去光明。 母爱是光，照亮你的心灵。 在寒冷的年代里，母爱是温暖。 在温暖的年代里，母爱是关怀。 在文明的年代里，母爱是道德。 在欢乐的年代里，母爱是幸福。
