1、跟跟 骨骨 骨骨 折折 目目 录录 u骨折概述 u跟骨解剖 u创伤机制 u骨折分型 u切口选择 u撬拨复位 u复位评估 u固定方法 u病例欣赏 u感慨致谢 骨折概述骨折概述 uaccount for approximately 2% of all factures u the most commom of tarsal bone fractures u60-75% are displaced intra-articular fractures u10% have associated spine fractures u26% have other estremity injuries u 90
2、% occur in young adult males uamong the most challenging of fractures 跟骨解剖跟骨解剖 跟骨上面观跟骨上面观 跟骨外侧跟骨外侧 跟骨外侧跟骨外侧 跟骨内侧跟骨内侧 跟骨外侧韧带跟骨外侧韧带 创伤机制 受伤原因：高处坠落伤、摩托车伤、电动车伤。 创伤机制创伤机制 距骨的楔形撞击 内外侧形成剪切 骨折线顺序骨折线顺序 不同方向受力骨折情况不同方向受力骨折情况 骨折块的移位特点骨折块的移位特点 骨折块的移位特点 u强大的韧带连接使内侧柱极少发生移位 Sanders 分型分型 uSanders 在 1992 年提 出此分型； u对骨
3、折预后的判断具 有重要意义； u然而其对于治疗的指 导意义不大。 难以形成实用分型的原因难以形成实用分型的原因 l 骨折类型多样性 受力量、骨质、方向等 影响。 l 跟距关节特殊性 1. 微动关节； 2.距 骨可 以为固定提供良好的 “基石 ”。 l 固定方法多样性 克氏针、螺钉、 钢板、 外固定架、外置钢板等 。 治治 疗疗 l 保守治疗 无明显移位骨折。 l 手术治疗： 闭合撬拨 非关节内骨折、舌形骨折 切开复位 关节内移位骨折 关节融合 Sanders IV 型骨折 手术目的手术目的 l 重建距下关节 面 ，尤其是后关节面 ； l 恢复跟骨高度 ； l 恢复跟骨宽度 ； l 必要时重建跟
4、骰关节 ； l 必要时融合跟距关节。 跟骨关节内骨折跟骨关节内骨折 How can we do it better？ l 选择安全、合适的切口 ； l 掌握牵引、撬拨等复位技巧； l 正确评估复位质量； l 选择合适的内固定。 常用切口常用切口 扩大的扩大的 L切口切口 缝的好不如切的好缝的好不如切的好 偶尔发生的悲剧偶尔发生的悲剧 跗骨窦切口跗骨窦切口 后侧纵切口后侧纵切口 此切口适用于后 柱骨折，以及高 手做的任何类型 骨折。 八字形切口八字形切口 这只是纵横切口 的一种组合，也 可以说是为跗骨 窦切口作后盾。 内侧切口内侧切口 切口的选择切口的选择 就近与微创原则就近与微创原则 l 前柱
5、前柱 跗骨窦切口跗骨窦切口 l 中柱中柱 跗骨窦切口跗骨窦切口 l 后柱后柱 后外侧纵切口后外侧纵切口 l 三柱三柱 扩大的扩大的 L切口切口 或八字形切口或八字形切口 l 内柱内柱 内侧切口内侧切口 l 舌形骨折舌形骨折 跗骨窦切口跗骨窦切口 复位方法复位方法 l直视下复位 完全靠切口 l牵引复位 第一步 l撬拨复位 第二步 l挤压复位 第三步 “ 一牵，二撬，三穿，四捶一牵，二撬，三穿，四捶 ” 欲合先离欲合先离 跟骨结节克氏针牵 引是复位第一步。 金针撬拨金针撬拨 舌形骨折舌形骨折 骨刀撬拨骨刀撬拨 关节面塌陷关节面塌陷 u这一型骨折 的复位原理类 似于 Plion骨折 和胫骨平台塌 陷
6、骨折。 u撬起后下方 植骨，支撑钢 板固定。 评估复位质量评估复位质量 u后关节面的平整性 u高度与宽度 u两角 u跟骰关节的对应关系 如何评估宽度与高度 ？ 宽度： 1.透视法 轴 位片。 2.测尺法 观 察所用螺钉 的长度。 高度：侧位片。 如何评估关节面复位质量？如何评估关节面复位质量？ l 直视法 尴尬的方法。 l 透视法 侧位片、轴位片、 Borden位 l 关节镜 已经成为潮流。 l 术中 CT 一般医院做不了。 如何选择内固定？如何选择内固定？ l 克氏针 开放骨折、简单骨折、所有 骨折。 l 螺 钉 舌形骨折、鸟嘴样骨折、两 部分骨折。 l 钢 板 矢状位骨折块数量大于等于 3
7、 、关节面塌陷需要支持。 负重时间负重时间 u早期功能锻炼有助于减少创伤性关节炎 。 u术后 1012 周负重。 u术后 4-6个月参加工作。 u纯属建议，官司自负。 病例赏析病例赏析 克氏针克氏针 病例赏析病例赏析 空心钉空心钉 Sanders作品 固定跟距关节那都不是事 。 病例赏析病例赏析 后外侧切口后外侧切口 病例赏析病例赏析 3 钢板钢板 +螺钉螺钉 病例赏析病例赏析 5 关节镜关节镜 +螺钉螺钉 病例赏析病例赏析 5 病例赏析病例赏析 6 钢板外置钢板外置 个人观点个人观点 纯属猜测纯属猜测 u克氏针能解决所有类型骨跟骨骨折； u跗骨窦切口能解决绝大多数的跟骨骨折； u术中透视轴位片的必要性不大； u大块的关节面塌陷骨折可以不植骨，但类 似于胫骨平台骨折或 Plion 骨折的塌陷型 骨折建议植骨，并使用钢板支撑。 遗遗 憾憾 l 至今仍然没有强有力的证据来说明究竟哪一 种治疗方法最佳 ； l 至今仍然没有研究出一种能同时指导治疗和 预后的分型方法。 致致 谢谢 l 感谢王庆贤老师对我的教导 l 感谢妻子对我生活上的照顾 l 感谢宋文超主任对我的信任 l 感谢朱 俊老师对我的栽培 l 感谢丁香园站友对我的支持
